Сравнительная оценка лигатурного и компрессионного анастомозов толстой кишки

При современных методиках формирования ручного анастомоза толстой кишки остается высоким процент непосредственных осложнений (10-15%) при его наложении, а в отдаленные сроки часто отмечается рубцовое перерождение соустья, приводящее к его функциональной неполноценности. Большая продолжительность операций, невозможность точно сопоставить соединяемые ткани, рассчитать расстояние между швами, вколом и выколом иглы и т.д., также говорят не в пользу этого способа. Тем не менее, ручной шов в практическом здравоохранении применяется у каждого второго-третьего больного, чаще в условиях неотложной хирургии.

Само наложение ручного шва считается септическим процессом; многорядность швов приводит к ишемии тканей, фитильность и капиллярность лигатур способствует быстрому распространению инфекции из просвета кишки между слоями тканей, в результате чего развивается воспалительный процесс как в самом анастомозе, так и в свободной брюшной полости. Некроз и некробиоз тканей особо выражены на вершине валика анастомоза, где заживление происходит всегда вторичным натяжением после отторжения некротических тканей; лигатуры в тканях сохраняются от 1,5 месяцев до одного года, а окончательная адаптация концов соединяемых тканей наступает лишь после отторжения нитей; в толще ручного анастомоза длительно сохраняются гранулемы. Анастомоз формируется в виде грубого соединительно-тканного рубца и представляет собой ригидную трубку. Коллагенизация с развитием стриктуры продолжается и в более поздние сроки. По нашим данным, к 9 месяцам диаметр соустья уменьшается в 2 раза, что вызывает сужение анастомоза. Мышечный и подслизистый слои практически не восстанавливаются.

Иной механизм заживления компрессионного анастомоза толстой кишки. Этот способ соединения тканей до созревания анастомоза проходит ряд последовательных стадий, а именно: раздавливания, некролиза и регенерация тканей. Вначале под действием компрессии происходит выдавливание межтканевой жидкости и разрушение клеточных элементов. Продолжительность этих фаз составляет 24-48 часов. Далее наступает некроз раздавливаемых тканей с последующим превращением их в бесструктрурную массу, которая отторгается в результате нарастающей со стороны соприкасающихся серозных оболочек. Чем больше масса сдавливаемых тканей, тем больше сила компрессии в устройствах из никелида титана; чем тоньше соединяемые ткани, тем меньше сила их сжатия.

Это принципиальное отличие компрессионного соединения тканей имплантатами от других компрессионных устройств типа АКА - 2,4; магнитных колец и сшивающих аппаратов с механическими прокладками. В наших устройствах ткани сдавливаются между двумя проволочными кольцами, их соприкасающиеся поверхности имеют линейную форму. Мы считаем, что зона непосредственной компрессии тканей не является абсолютным барьером для инфекции и токсических продуктов распада. Основной барьер на пути инфекции создается на границе между зоной компрессии и зоной формирования анастомоза, где развивается травматический отек тканей и узкая полоска демаркационного воспаления. Именно зона демаркационного воспаления является основным барьером для дальнейшего распространения инфекции. В отличие от укоренившегося мнения, на основании собственных исследований в эксперименте на 109 беспородных собаках, мы считаем что, заживление компрессионного анастомоза идет с воспалительной реакцией. Но в отличие от ручного межкишечного соустья оно при компрессионном соединении тканей умеренное, завершается на 10-14 сутки, поэтому существенно не влияет на заживление тканей на месте их стыка.

После отторжения имплантата на 8-10 сутки, между соединяемыми тканями нет инородных включений, поэтому в отличие от механического и ручного швов адаптация тканей в таком бесшовном анастомозе происходит в ранние сроки.

Благодаря этим условиям, формирование компрессионного анастомоза завершается к 4-5 суткам с восстановлением футлярного строения стенки кишки. Создается полноценное межкишечное соустье не склонное к рубцовой деформации и сужению в отдаленные сроки.
Следовательно, по всем морфологическим признакам заживление компрессионного анастомоза происходит в более благоприятных условиях, чем ручного и механического. Это способствует раннему восстановлению непрерывности кишечной трубки при полноценности ее структурных основ.

Кечеруков А.И., Алиев Ф.Ш., Барадулин А.Л., Котельников А.С., Чинарев Ю.Б.
Тюменская государственная медицинская академия,
кафедра общей хирургии,
г. Тюмень