Выбор метода лечения острого парапроктита

Экстренная помощь при целом ряде заболеваний и травматических повреждений прямой кишки, параректальной клетчатки, промежности и крестцово-копчиковой области один из важнейших разделов современной проктологии. Значительная часть таких больных не получают полноценного лечения в общехирургических стационарах, что приводит к большему числу рецидивов, формированию свищей прямой кишки и частым повторным гос-питализациям.

Острый парапроктит не занимает первые позиции по степени тяжести, но по числен-ности все же является одной из наиболее частых экстренных проктологических патологий.

Мы проанализировали результаты лечения острого парапроктита у 608 пациентов, ко-торые находились на лечении в проктологическом отделени ГГКБ 2 за период 1997-2002 годов. Из них женщин 128 (21%), мужчин 480 (79%), в возрасте от 15 до 72 лет. Сроки от момента заболевания до госпитализации составляли от 2 до13 дней, в среднем 4 дня. По ло-кализации подкожно-подслизистые формы парапроктитов были у 332 (54,6%), ишиоректаль-ные у 176 (28,9%), пельвиоректальные у 27 (4,4%), ретроректальные у 52 (8,6%) и межмы-шечные у 21 (3,5%) больных. Выработали дифференцированные подходы при выборе хирур-гической тактики.

Радикальная операция при остром парапроктите предполагает вскрытие параректаль-ного абсцесса, с учетом степени его сложности, отношения к волокнам сфинктера и ликви-дацию его внутреннего отверстия в прямой кишке. В общехирургических стационарах, чаще всего, производится простое вскрытие и дренирование гнойника без ликвидации отверстия в кишке, что в большом проценте случаев приводит к образованию свищей прямой кишки.

При подкожно-подслизистых, ишиоректальных, интрасфинктерных порапроктитах, имеющих интрасфинктерное сообщение с просветом прямой кишки выполняем вскрытие и дренирование гнойника с иссечением гнойного хоода в просвет прямой кишки по Рыжих Бобровой.
При ишиоректальных парапроктитах с транссфинктерным гнойным ходом проходя-щим через поверхностную порцию анального сфинктера, т.е. захватывающую менее 1/3 пор-ции анального жома выполняем вскрытие и дренирование гнойника с рассечением гнойного хода в просвет кишки.

При ишиоректальных и ретроректальных формах с затеками, а также пельвиоректаль-ных гнойниках с транссфинктерным (более 1/3 порции анального жома) гнойным ходом, при всех парапроктитах с экстрасфинктерным сообщением выполняем вскрытие и дрениро-вание гнойника, криптэктомию. Дополнительными разрезами (если нет возможности через основной доступ) вскрываем затеки, дренируем их, через внутреннее отверстие проводим лигатуру, затягиваем ее. Подтягивание лигатуры производим после купирования воспали-тельног процесса в ране, в среднем через 4-5 дней. Как правило, достаточно 3 подтяжек ли-гатуры, после которых она отходит самостоятельно, или мы ее удаляем на 12-16 день. При этих формах, в редких случаях, когда четко не удается определить пораженную крипту, при-ходится ограничиваться широким вскрытием и дренированием гнойной полости. В дальней-шем если формируется свищ оперируем в плановом порядке через 2-3 месяца.

При рецидивном парапроктите, по возможности иссекаем все рубцовые ткани, при крайне осторожном отношении к волокнам сфинктера. Затягивание лигатуры таким больным целесообразно после выполнения дна раны грануляциями.

При всех формах выполняем интраоперационное контрастирование путем пункции абсцесса и введения красителя с Н2О2 для определения пораженной крипты. В конце опера-ции выполняем рану тампонами с мазью Вишневского или левомиколь.

Перевязка на следующий день. Рану промываем растворами антисептиков, дренируем мазевыми турундами.

Антибиотики при гнойных парапроктитах назначаем при распостраненных процессах с затеками в параректальную клетчатку.
Прослежены результаты лечения у 420 оперированых в проктологическом отделении в течение 1,2 и 3 лет после операции. После радикальных операций по поводу парапроктитов с интрасфинктерным и чрезсфинктерным гнойным ходом (488 случаев 80,2%) образования свищей не было. После операций по поводу парапроктитов с экстрасфинктерным гнойным ходом (120 случаев 19,8%) в двух случаях (1,6%) сформировался свищ, в одном случае (0,8%) отмечен рецедив острого парапроктита в области послеоперационного рубца. Все больные со свищами и острым парапроктитам успешно оперированы в нашем отделении.

Послеоперационная недостаточность при остром парапроктите чаще всего встречает-ся при применении лигатуры, при рецидивном парапроктите. По нашим данным составила 5 (0,8%) случаев, при одновременном обеспечении радикальных оперативных вмешательств. Ни в одном случае оперативной коррекции недостаточности жома не потребовалось.

Выводы:
1. Операции по поводу острого парапроктита должны проводится с учетом рас-положения гнойного хода к волокнам сфинктера прямой кишки, с ликвидацией внутреннего отверстия.
2. Лечение в условиях специализировонного отделения больных с острыми пара-проктитами ведет к радикальному их излечению без перехода в хронический парапроктит.
3. По возможности операции по поводу острого парапроктита должны проводит-ся хирургом подготовленным по проктологии.

Литература:
1. Аминев А.М., Руководство по проктологии. - Москва. - 1971.
2. Дульцев Ю.В. Лечение недостаточности анального сфинктера. Дис. докт. мед. Наук. - М., 1981.
3. Султанов ГА. Острый парапроктит. Баку, 1991.
4. Федоров В.Д., Дульцев Ю.В. Проктология. М, 1984

В. С. Крот. С. Я. Крот, И. Д. Лопатин, В. И. Петрушенко, Ю. Г. Усиков.
ГГКБ 2
г. Гомель
Республика Беларусь.