Результаты лечения острых форм геморроя, парапроктита и эпителиального копчикового хода

За последние 10 лет нами усовершенствованы методы хирургического лечения 4453 больных с неопухолевыми заболеваниями аноректальной и крестцово-копчиковой области, разработана тактика до- и послеоперационного ведения пациентов с острым геморроем, острым парапроктитом и острой формой эпителиального копчикового хода.

Геморрой является наиболее распространенным проктологическим заболеванием. Высокий удельный вес острой стадии (39%) позволяет отнести эту патологию к ряду актуальных проблем.

На первом этапе исследований (до 1990 г.) на опыте лечения 450 пациентов была разработана тактика оперативного вмешательства и зависимости от степени воспалительных изменений геморроидальных узлов, наличия сочетанных и сопутствующих заболеваний. Объективизация тактики подтверждена морфогистохимическими исследованиями удаленных 430 геморроидальных узлов. Основываясь на этих данных, выявлены три степени заболевания. Начиная с 1990 г. оперативные вмешательства при 1-2 степени проводились в срочном порядке. При III степени, после курса консервативного лечения, в отсроченном порядке на 3-5 сутки. Консервативное лечение включало введение в кишку свечей, наложение мазевых компрессов на перианальную область, гидропроцедуры, а также комплекс физиотерапевтических процедур с применением магнитотерапии аппаратом "Полюс-1", параректальные новокаиновые или лидокаиновые блокады. В дооперационном периоде проводилось эндоскопическое исследование (апускопия, ректороманоскопия, фиброколоноскопия) для исключения возможных функциональных заболеваний или новообразований толстой кишки.

Из 1325 больных с острым геморроем, 1-2 степень выявлена у 921 (69,5%) больного, у 404 (30,5%) диагностирована III степень.
Используя известную операцию Миллигана-Моргана во второй модификации нашей клиники, было отмечено, что ее удобно выполнять при раздельной локализации геморроидальных узлов. При наличии циркулярных или полуциркулярных тромбозов наружных узлов, что составило 26% случаев, возникают технические неудобства, требующие послеоперационной коррекции раны в 72% случаев. С целью обеспечения оперативного радикализма при удалении тромбированных наружных узлов был предложен и внедрен новый способ трапецевидной пластики кожи перианальной области, на который получено авторское свидетельство.

Новым методом оперировано 340 (25,6%) больных, из них 217 в срочном и 123 в отсроченном порядке. У этой группы пациентов послеоперационные осложнения снизились на 18%, сроки лечения сократились на 5 дней, и послеоперационной коррекции не потребовалось ни в одном случае.

Отдаленные результаты лечения 1325 больных, оперированных по поводу острого геморроя, прослежены в 74%. Сроки наблюдения от 2 до 5 лет. Ни в одном случае не было выявлено рецидива геморроя, а имеющиеся в 5,4% случаев жалобы не отличались по своему характеру от жалоб после операций при хронической стадии геморроя.

Таким образом, разработанная тактика оперативного вмешательства при остром геморрое в зависимости от степени воспалительных изменений и использования нового метода операции позволила добиться значительного улучшения результатов лечения.
Больные острым парапроктитом составили 45% от всех пациентов ургентного профиля с неопухолевыми гнойно-воспалительными заболеваниями. В настоящее время признана целесообразность индивидуального метода операции в зависимости от формы болезни, в основу которого положены отношение внутреннего отверстия парапроктита в прямой кишке и расположение гнойника в параректальной клетчатке с учетом выраженности гнойно-воспалительного процесса. В поисках наиболее эффективных методов лечения мы основывались на приобретенном опыте лечения более 1500 больных, оперированных до 1990 г. В последующие годы нами была внедрена в практику новая тактика предоперационной подготовки, дифференцированные способы хирургических вмешательств. Профилактика послеоперационных осложнений, а также динамический контроль за состоянием функции анального сфинктера при помощи созданных аппаратов для сфинктерометрии.

С 1991 по 2001 гг. было оперировано 1780 больных с различными формами острого парапроктита, из них подкожно-подслизистая и чрессфинктерная форма выявлена у 1142 (64,2%) больных. Им в день госпитализации в клинику под местным обезболиванием выполнялась пункция параректального гнойника, а содержимое подвергалось бактериологическому исследованию с определением чувствительности к антибиотикам и антисептикам. Полость гнойника орошалась раствором диоксидина, что способствовало уменьшению воспалительного инфильтрата. Самочувствие больных после пункции улучшалось, боли стихали, а это позволяло выполнить подготовку кишечника к операции и эндоскопическому обследованию толстой кишки. Радикальную операцию проводили на следующий день после завершения исследования прямой и ободочной кишки. Среди обследованных больных сочетанные проктологические заболевания имели место в 27% случаев, в том числе воспалительные и функциональные заболевания - 9%, полипы толстой кишки -7,3%, геморрой - 5,3%, ворсинчатые полипы у 5 пациентов и рак ободочной кишки у 6 больных. Очистка толстой кишки к обследованию и одновременно к операции исключала неудобства не только самого выполнения вмешательства, но и послеоперационного периода, т.к. стул у этих больных был на 3-4 день после операции и, как правило, безболезненный. Со второго дня после операции использовались во время перевязок препараты, к которым была чувствительна флора гнойного содержимого. Все виды хирургических вмешательств проводили под общим или эпидуральным обезболиванием. Подкожно-подслизистые и чрессфинктерные парапроктиты вскрывали в просвет кишки линейным радиальным разрезом с ликвидацией внутреннего отверстия и иссечения стенок гнойника в пределах здоровых тканей. Перианальная кожа ушивалась наглухо до линии Хилтона (31%), или же края кожной раны подшивались ко дну с обеих сторон (36%) и в 37% случаев раны не ушивались, заживая вторичным натяжением.
Ишиоректальные и пельвиоректальные парапроктиты диагностированы у 638 (35,8%) больных. При этих формах заболевания, учитывая наличие глубокой локализации гнойников и выраженного перифокального воспаления, интоксикацию с общим повышением температуры тела, мы не использовали предоперационную пункцию и подготовку толстой кишки, и все больные оперировались радикально в экстренном порядке. После вскрытия гнойника широким разрезом, дренирования затеков и ликвидации внутреннего отверстия парапроктита использовали модифицированный лигатурный метод операции.

При всех формах острого парапроктита операцию завершали рассечением или иссечением глубоких, воспаленных крипт анального канала для предупреждения развития местных воспалительных осложнений. В прямую кишку, вместо тампонов, вводилось специальное устройство из пенополиуретана и самоклеющейся полимерной пленки "Диплен". Для адекватного дренирования параректальных полостей и подавления раневой инфекции использовались полимерные губчатые материалы, содержащие антисептические препараты, к которым чувствительна микрофлора раны.

10-летний опыт хирургического лечения острого парапроктита позволяет высказать точку зрения, что использование дифференцированной тактики предоперационной подготовки, выбор адекватного способа операции и индивидуальный подход к ведению ран в послеоперационном периоде способствовали улучшению результатов лечения этого распространенного заболевания.
Эпителиальный копчиковый ход в стадии острого воспаления составил 22,8% в структуре гнойно-воспалительных заболеваний проктологического профиля.

Обогащен опыт хирургического лечения 1348 больных за последние 10 лет. В этот период нами была разработана и внедрена тактика лечения в зависимости от размеров гнойника, степени перифокального процесса и его распространенности, а также анатомических особенностей крестцово-копчиковой области. При размерах гнойника до 4-5 см, когда границы его определялись четко, а гиперемия и инфильтрация не выходила за его пределы, выполнялись одномоментные радикальные операции, которым подверглись 836 (62%) больных.
При больших размерах гнойника (более 5 см) с выраженным перифокальным воспалением, дополнительными затеками и двухсторонней локализацией по отношению к межягодичной складке, выполнялись двухэтапные операции. На первом этапе гнойник под местным обезболиванием вскрывался широким разрезом, обеспечивающим адекватное дренирование полости, содержимое направлялось на микробиологическое исследование. В течение 3-5 дней производилась активная обработка раны антисептическими и антибактериальными препаратами с учетом чувствительности микрофлоры, а также противовоспалительные физиотерапевтические процедуры. После купирования воспалительного процесса больные оперировались вторым этапом радикально.

С такими формами гнойников было 512 (38%) больных. Радикальные операции выполнялись у всех больных под общим или эпидуральным обезболиванием.

Операцией выбора при всех формах заболевания являлось иссечение эпителиального копчикового хода с ликвидацией первичных отверстий и подшиванием краев раны ко дну возвратными швами. Однако, в каждом случае, в зависимости от анатомических особенностей крестцово-копчиковой области, размерах гнойника и его локализации использовались различные элементы модификации, суть которых сводилась к иссечению подкожно-жировой клетчатки с обеих сторон раны с таким учетом, чтобы обеспечить достаточную мобильность смещаемых ко дну кожных краев. Рану ушивали в шахматном порядке возвратными швами, на каждую половину раздельно, оставляя после затягивания всех швов узкую рану не более 0,2-0,3 см. При необходимости, дренирование раны обеспечивали не через основной разрез, а через дополнительные на коже. На этот способ операции также получено авторское свидетельство.

Отдаленные результаты лечения прослежены у 68% оперированных больных в сроки от 1 до 3 лет. Использование новой тактики лечения больных с острой формой эпителиального копчикового хода позволило снизить послеоперационные осложнения на 11,3%. Рецидивы заболевания на 5,7%, а также сократить период выздоровления на 7,2 дня.

Источник публикации: "Проблемы колопроктологии" - Выпуск 18, Москва 2002г., стр.54-57

Агавелян A.M., Энфенджян А.К.
АОЗТ "Институт хирургии Микаелян"
Научный центр колопроктологии
Кафедра проктологии НИЗ МЗ РА
г. Ереван, Армения