Улучшение результатов лечения больных с острым парапроктитом

Парапроктит - одно из самых распространенных проктологических заболеваний. Однако до сих пор вопросы тактики лечения этого заболевания не- разрешены и нередко становятся предметом острых дискуссий. Парапроктит встречается у 5 из 1000 практически здоровых людей (0,5%) и составляет 20-40% всех болезней прямой кишки [3, 8]. Среди проктологических больных трудоспособного возраста этот показатель колеблется от 6.1 до 22,4% случаев [1, 2, 7, 8].

Большинство больных с острым парапроктитом не получают своевременной эффективной хирургической помощи, длительно лечатся, надолго выбывают из активной трудовой деятельности вплоть до стойкой инвалидности в результате хронического течения неизлеченного гнойного процесса или возникновения рубцовой деформации промежности с недостаточностью анального сфинктера послеоперационного характера [2, 7, 8].
После вскрытия гнойника параректальной клетчатки без ликвидации внутреннего отверстия парапроктита рецидив заболевания или свищи прямой кишки возникают в 50-100% случаев [1, 3, 5, б]. После операций по поводу свищей прямой кишки рецидивы заболевания наблюдаются в 15-30% случаев [3, 4, 5, 8]. Послеоперационная недостаточность анального сфинктера составляет от 4,9 до 33% наблюдений [1, 2, 3, 7]. Выздоровление больных с острым парапроктитом наступает в течение 15-25 дней после радикального хирургического вмешательства [2, 7, 8].

Изучение архивного материала института проктологии за последние 10 лет установило, что острый парапроктит составляет 44,8% случаев от всех ургентных общепроктологических заболеваний. Этим больным радикальные хирургические вмешательства выполнялись в день госпитализации. Рецидив заболевания или формирование свищей прямой кишки после операции с ликвидацией внутреннего отверстия парапроктита наблюдалось в 5,2% случаев. Нагноение послеоперационных ран отмечалось в 13,3% наблюдений, послеоперационная недостаточность анального сфинктера 1-2 степени выявлена в 8,1% случаев. Пребывание больных в стационаре составило в среднем 12,3 койко-день.

Сочетанные общепроктологические заболевания наблюдались в 2,8% случаев.

В поисках более эффективных способов лечения была пересмотрена общепринятая тактика радикального хирургического вмешательства острого парапроктита в день поступления больного в стационар. Короткий промежуток времени до выполнения операции не позволяет провести полноценное обследование больного и предоперационную подготовку толстой кишки.

У 378 больных с острым парапроктитом в день поступления в клинику под местным обезболиванием производили пункцию или вскрытие параректального гнойника, содержимое подвергали бактериологическому исследованию с определением чувствительности к антибиотикам и антисептическим растворам. Полость гнойника орошали раствором диоксидина или бетадином, обладающими широким антимикробным спектром воздействия. Самочувствие больных после вышеописанной манипуляции улучшалось, температура тела снижалась, боли стихали. Это позволило выполнить до следующего дня все необходимые общеклинические исследования, включающие обязательное эндоскопическое обследование толстой кишки. По данным обследования выявлены в 65,1% случаев заболевания верхних отделов желудочно-кишечного тракта (желудка и 12-перстной кишки), в 67,9% наблюдений - сочетанные заболевания толстой кишки, из которых ворсинчатые опухоли и рак составили 1,6% случаев. Функциональные и воспалительные заболевания толстой кишки выявлены в 21,7% случаев, дивертикулез ободочной кишки - 5,5% наблюдений, полипы толстой кишки установлены в 7,1% случаев.

Острый парапроктит в сочетании с геморроем был в 7,1% случаев, хроническая форма эпителиального копчикового хода - в 1,3% наблюдении.

Результаты обследования больных предопределяли сроки выполнения радикальной операции. Подавляющее большинство (85,9%) оперированы на второй день госпитализации. Хирургические вмешательства производились под общим обезболиванием, после тщательной подготовки толстой кишки и получения результатов чувствительности гнойного содержимого к антибактериальным и антисептическим препаратам.

Подкожно-подслизистые и чрессфинктерные парапроктиты вскрывались в просвет кишки линейным радиальным разрезом с экономным иссечением в виде узких полосок нависающих краев раны с ликвидацией внутреннего отверстия, иссечением дна раны и пределах здоровых тканей. В большинстве случаев (56,9% случаев) перианальная кожа ушивалась наглухо до линии Хилтона или же края кожи подшивались ко дну с обеих сторон с оставлением узкой полоски, ширина которой была не более 0,2-0,3 см. При ишиоректальных и пельвиоректальных парапроктитах операции выполнялись лигатурным методом в модификации Назарова Л.У. и Акопяна Э.Б. Операции при остром парапроктите завершались рассечением или иссечением глубоких воспаленных крипт для исключения развития местных воспалительных осложнений. В прямую кишку вместо тампонов вводилось специальное устройство из пенополиуретана и самоклеющейся полимерной пленки "Диплен", изготовленной в институте. Для адекватного дренирования параректальных полостей и подавления раневой инфекции вместо тампонов использовали губчатые материалы, содержащие антибактериальные и антисептические препараты.

У больных с гнойно-некротическим и анаэробным парапроктитом операции производились в день поступления в клинику в связи с тяжестью их состояния и необходимостью экстренного хирургического вмешательства. Широко вскрывались гнойные полости, иссекались нежизнеспособные ткани и адекватно дренировались раны. При малоэффективности пункции и вскрытия гнойника ишиоректальных и пельвиоректальных парапроктитов радикальные хирургические вмешательства выполнялись в день госпитализации.

Применялась следующая тактика лечения острого парапроктита у больных с сочетанными заболеваниями аноректальной области: при наличии геморроя и анальной трещины необходимо выполнить одновременную комбинированную операцию, эпителиальный копчиковый ход оперируется без выписки пациента из стационара.

Во время перевязки нами использовались полимерные устройства, разработанные в институте проктологии. Они имеют большие адсорбирующие возможности, поглотительная способность которых превышает собственный вес в 16-20 раз. Применяемые губки-дренажи пропитывались антибактериальными препаратами, соответствующими результатам бактериологических исследований.
Применение полимерных устройств и губок-дренажей способствовало уменьшению количества выполненных перевязок, их травматичности и ускорению процессов заживления послеоперационных ран.

Удаленный во время пункции гной немедленно доставлялся в бактериологическую лабораторию для исследования на наличие анаэробной неклостридиальной инфекции. Одновременно проводились исследования и на аэробную флору. Один мл гноя в разведении 1:10 высеивался на среде КАБ, Эндо, кровяной 5% агар, желточно-солевой агар с последующим обогащением на сахарном бульоне для определения аэробной микрофлоры. Микробиологические исследования выявили неклостридиальные анаэробы в 70,1% случаев, анаэробные пептококки - 5,0% и анаэробные стрептококки - 24,9% наблюдений.

Для оценки эффективности целенаправленного лечения послеоперационных ран микробиологическому исследованию подвергалось раневое отделяемое на 3, 5 и 7 сутки после радикального хирургического вмешательства, На 3-й сутки были выявлены в значительном количестве эшерихии, гемолитические эшерихии, лактозоотрицательные эшерихии, патогенный стафилококк. На 5-е сутки высеивались аэробные микроорганизмы в монокультуре и ассоциации. На 7-е сутки - в 80% случаев раневая поверхность микроорганизмов не содержала.
Бактериологическими исследованиями изучалось влияние антибактериальных препаратов, содержащихся в полимерных устройствах и губках-дренажах на раневую поверхность. Установлено, что их эффективность продолжается в течение 2-3 дней. В связи с этим перевязки выполнялись через каждые 2 дня.

Проводился сравнительный анализ мазков-отпечатков с поверхности ран на 3, 5 и 7 сутки после операции. После обзорной характеристики давалась количественная оценка клеточным популяциям - нейтрофилам, макрофагам, лаброцитам, наиболее активно участвующим в процессах фагоцитоза.

Цитограмма мазков-отпечатков с поверхности ран на 3-и сутки была представлена, в основном, круглоклеточной инфильтрацией - нейтрофильными лейкоцитами, многие из которых в состоянии некробиоза, а некоторые - распавшиеся. Отмечались глыбки ядерной пыли. Лимфоциты были в незначительном количестве, определялись единичные плазмоциты, изредка выявлялись макрофаги. При количественном подсчете числа нейтрофилов и макрофагов на 100 клеток воспалительного ряда установлено соответственно: 50±8 клеток и 3±1 клетка.
На 5-е сутки после операции отмечалось стихание воспалительного процесса и активация очищения раны на клеточном уровне. Количество полиморфноядерных лейкоцитов заметно снизилось и составило 28±7 клеток. Увеличивается число лимфоцитов и плазмоцитов. На данном этапе лечения количество макрофагов повышается, появляются тучные клетки с внутриклеточными гранулами. Число макрофагов составило 5±2, лаброцитов - 3±1.

На 7-е сутки клеточные популяции значительно меняют состав - количество лейкоцитов было минимальным: 8±3, макрофагов - 10±4. Определяется большое количество плазмоцитов, лимфоцитов, фибробластов.

На основании изучения цитограмм у больных с острыми формами парапроктита в динамике лечения установлено активное очищение, регенерация и заживление послеоперационных ран при использовании полимерных устройств и губок-дренажей.

Обобщая вышеописанное, следует отметить, что микробиологические, цитологические данные, характеризующие процессы очищения, развития, восстановления репаративных изменений за короткий период времени, свидетельствует об эффективности разработанной тактики лечения острого парапроктита.

Нагноение послеоперационных ран наблюдалось в 6,8% случаев. Рецидив заболевания (острого парапроктита) или формирование свища прямой кишки отмечалось в 0,8% наблюдений. Продолжительность пребывания больного и стационаре составило 7, 8 койко-дней.
Послеоперационная недостаточность анального сфинктера 1-2 степени имелась в 1,6% случаев.

Выводы
1. Улучшение состояния больных после пункции или вскрытия гнойника позволяет произвести полноценное обследование и предоперационную подготовку толстой кишки.
2. Отсрочка радикальной операции парапроктита на 1-2 дня способствует уменьшению числа местных послеоперационных осложнений и рецидивов, сокращению сроков выздоровления пациентов.

Литература
1. Акопян Э.Б., Саакян А.Б., Геворкян Г.М. Улучшение результатов лечения больных геморроем, анальными трещинами, острыми и хроническими парапроктитами. Проблемы колопроктологии. - М., 1998, вып. 16, С. 13-15.
2. Ан В.К., Додица А.Н.; Борисов Е.Ю. Опыт лечения послеоперационных Рубцовых стриктур анального канала. Проблемы колопроктологии. - М„ 1998, вып. 16, С. 18-20.
3. Воробьев Г.И., Коплатадзе А.М., Бондарев Ю.Л. Клиническая классификация и выбор метода хирургического лечения больных с острым рецидивирующим парапроктитом с экстрасфинктерным гнойным ходом. Хирургия. 1995 -N3, С. 8-11.
4. Дульцев Ю.В., Саламов К.Н. Парапроктит., М., 1981.
5. Коплатадзе А.М., Бондарев Ю.А., Смирнов С.Г. Низведение сегмента прямой кишки в анальный канал при лечении экстрасфинктерных свищей прямой кишки IV степени сложности. Хирургия. - 1992. - N2, С. 144-151.
6. Осмоловский С.В., Затачаев А.В., Кирьянова И.В., Завадский В.Н., Меллер Е.С. Опыт лечения больных с острой гнойной патологией перианальной области. Проблемы колопроктологии. - М., 1998., вып. 16, С. 87-88.
7. Усачев В.Е., Мкртычев Г.Г., Мищенко С.Ф., Коноплев А.Е. Многолетний опыт лечения острого парапроктита. Проблемы колопроктологии. - М., 1998., вып. 16, С. 112-113.
8. Федоров В.Д., Дульцев Ю.В. Проктология. - М., 1984.

Источник публикации: "Проблемы колопроктологии" - Выпуск 18, Москва 2002г., стр.24-28

Акопян А.С., Эксюзян Г.Э., Манукян Э.В., Курбанян A.Л., Багдасарян Т.Т., Агамалян С.С.
АООТ "НИИ проктологии"
г. Ереван, Армения