Повторные оперативные вмешательства при осложненном и местно-распространенном колоректальном раке

Практически во всех развитых странах мира продолжается рост заболеваемости раком прямой кишки [6]. Несмотря на определенные успехи в диагностике колоректального рака, по-прежнему остаётся высоким процент больных с осложненным и запущенным течением заболевания [3, 6, 10]. Основным и наиболее эффективным видом лечения рака толстой кишки является хирургический [1,4, 9]. По данным специализированных онкопроктологических клиник показатель резектабельности опухолей данной локализации довольно высок и составляет 68-82%, тогда как в хирургических отделениях общелечебной сети эта цифра ниже - менее 50% [5, 7].

Очень часто вовлечение в опухолевый процесс близлежащих органов и анатомических структур является противопоказанием к выполнению радикальной операции. Особенно трудно бывает оценить распространенность опухолевого процесса в случае осложненного течения, когда воспалительная инфильтрация тканей может быть принята за опухолевую и, хирурги зачастую ограничиваются выполнением симптоматических вмешательств, заключающихся в формировании обходных анастомозов, либо вообще пробной лапаротомией [1, 5, 8]. Немаловажным фактором является также неподготовленность хирурга в возникшей ситуации, что приводит к диагностическим и тактическим ошибкам. Летальность после симптоматических операций ниже, чем при радикальных вмешательствах и осложнения развиваются реже, что вполне устраивает хирургов [3, 7].

Целью работы явилось произвести анализ причин отказа от радикального оперативного вмешательства, изучить виды выполненных первичных симптоматических операций и возможности произведения повторных хирургических вмешательств после соответствующей специальной подготовки в условиях онкопроктологического отделения

В условиях проктологического отделения Донецкого областного противоопухолевого центра с 1990 по 1998 годы под наблюдением находилось 211 больных с опухолями ободочной и прямой кишок, которым ранее были выполнены симптоматические операции в различных отделениях хирургического профиля Донецкой области. Возраст больных колебался от 35 до 78 лет, мужчин и женщин было практически равное количество - 102 и 109.

Изучение анамнеза и медицинской документации показало, что в большинстве случаев - 182 (86,3%), оперативные вмешательства были выполнены по экстренным показаниям (таблица 1).

Таблица 1. Основные причины выполнения первого оперативного вмешательства.

Причины
первого оперативного вмешательства

Количество
больных

 

Абс.

Отн.%

Острая
кишечная непроходимость

82

45,1

Перитонит

19

10,4

Острый
аппендицит

31

17,0

Острая
гинекологическая патология

36

19,8

Другие

14

7,7

Всего

182

100

В плановом порядке по поводу опухолей различных отделов толстой кишки в хирургических отделениях было прооперированно 29 (13,7%) человек. В большинстве случаев, у 22 больных опухолевый процесс был признан неоперабельным по местному распространению. В остальных, 7 случаях, причиной отказа послужило наличие увеличенных лимфоузлов в брыжейке кишки и забрюшинном пространстве, а также подозрение на метастазы в печень.

Большое количество хирургических вмешательств было выполнено на высоте кишечной непроходимости (45,1%). При тяжелом состоянии больных вполне оправдано было выполнение минимального хирургического вмешательства - колостомии и обходного анастомоза, что приводило к значительному стиханию воспалительных процессов и уменьшению угрозы инфицирования. Однако цекостомии, которые преобладали в структуре колостом не могут быть рекомендованы в данной ситуации, так как они недостаточно дренируют толстую кишку и способствуют образованию калового резервуара, что негативно сказывается на состоянии больных и зачастую является причиной технических трудностей во время повторных операций. В большинстве случаев (83,3%) при стенозирующих опухолях прямой кишки были сформированы сигмостомы, что в последующем усложнило выполнение радикальных операций и послужило причиной расширения объема резекций прямой кишки. Оптимальным, на наш взгляд, в такой ситуации является формирование трансверзостом, что не затрудняет последующих хирургических вмешательств при необходимости.

Еще одну сложную группу больных представляли пациенты с гнойно-воспалительными осложнениями колоректального рака, которых было 69 (32,7%) человек. Судя по выпискам, опухоли толстой кишки были больших размеров, ограниченно подвижными, врастали в смежные органы. У 19 человек причиной операции стал разлитой гнойный перитонит, вызванный перфорацией параколического абсцесса.
Больные поступали в проктологическое отделение в сроки от 2-х недель до 8 мес. После первого хирургического вмешательства, в среднем через 87 дней. После обследования и исключения признаков метастазирования, приступали к предоперационной подготовке. При наличии у больных явлений выраженного перифокального воспаления, в 72 (34,2%) случаях, - болевого синдрома, лихорадки, пальпируемого ограниченно подвижного болезненного инфильтрата в брюшной полости, проводилась прямая длительная антибиотикотерапия. Практически во всех случаях, после катетеризации лимфатических сосудов верхней трети бедра и проведения внутрилимфатических инфузий по методике клиники [2], удавалось купировать, либо значительно локализовать воспалительный процесс. В последующем это существенно облегчало выполнение повторных операций.

Не удалось удалить опухоли толстой кишки при повторных вмешательствах у 42 (20,8%) больных. Основной причиной пробных релапаротомий была генерализация опухолевого процесса, 5 больным произведены при этом симптоматические операции. Большинству больным, 167 (79,2%), при повторных операциях, удалось произвести хирургические вмешательства в объеме радикальных.
В большинстве случаев, (79,1%), больным удалось выполнить радикальные операции. Паллиативный характер они носили в 35 (20,9%) случаях, в основном в связи с обширным местным распространением опухолевого процесса, у 26 больных, а у остальных пациентов имелись единичные метастазы в печень. Комбинированные операции были выполнены 38 (18,2%) больным при повторных хирургических вмешательствах. У 10 пациентов был резецирован участок тонкой кишки, у 11 - передняя брюшная стенка, у 10 больных - стенка мочевого пузыря, еще у 8 женщин - матка с придатками. Несколько органов одновременно резецировались у 15 больных.

При выполнении обширных комбинированных вмешательств, а также в случае возникновения каких-либо интраоперационных осложнений, создающих угрозу инфицирования брюшной полости (перфорация опухоли или стенки кишки), приступали к проведению эндолимфатической антибиотикотерапии сразу после операции. Это значительно сократило количество развившихся послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений и способствовало более быстрому их купированию.

Производя различные виды резекций толстой кишки, непрерывность кишечника восстанавливали дубликатурными "тонко - толсто" и "толсто - толсто" анастомозами, разработанными в клинике, что практически исключило развитие несостоятельности анастомоза, которая имелась лишь у 2 (1,3%) больных из 145.

Осложнения в течении послеоперационного периода развились у 30 (17,9%) пациентов, умерло от них 5 (2,4%) человек. В общей структуре осложнений преобладали гнойно-воспалительные процессы - у 18 (60,0%) больных. В основном это были нагноения послеоперационной раны у 15 больных, нагноившиеся гематомы малого таза в 3 случаях и разлитой гнойный перитонит вследствие несостоятельности толсто- толстокишечного анастомоза после паллиативной левосторонней гемиколэктомии, приведший к летальному исходу. В 8 случаях имели место нарушения со стороны сердечно- сосудистой и дыхательной системы. Так, причиной смерти 2-х больных стал острый инфаркт миокарда, у одного больного развилась тромбоэмболия легочной артерии и еще у одного пациента причиной летального исхода был гнойный плеврит, эмпиема плевры.

Пятилетняя выживаемость группы больных, которым удалось при повторной операции удалить опухоль, составила 57,4%, а средняя продолжительность жизни - 3,7 года.

Заключение. Ретроспективный анализ медицинской документации и результаты последующего обследования больных с осложненным течением колоректального рака, которым были произведены симптоматические операции в хирургических отделениях показал, что зачастую возникают диагностические и тактические ошибки, ведущие к неадекватному объёму операций. Оптимальным видом дренирования толстой кишки, при необходимости, является трансерзостомия, после которой наиболее адекватно дренируется толстая кишка и не создаются технические трудности при выполнении повторных операций. Применение эндолимфатической антибиотикотерапии позволяет выполнять операции в объёме радикальных даже при наличии выраженных воспалительных процессов и улучшает непосредственные результаты хирургических вмешательств.

Таким образом, всех больных после симптоматических операций, произведенных в хирургических отделениях, по поводу рака толстой кишки необходимо направлять в специализированные онкопроктологические отделения, где должны решаться вопросы о возможности проведения повторного хирургического вмешательства, либо иного специального лечения.

Литература
1. Бондарь Г.В., Якоеец Ю.И., Башеев В.Х ч др. Хирургическое лечение рака толстой кишки, осложненного кишечной непроходимостью // Хирургия-1990. № 7.-С. 94-97
2. Бондарь Г.В., Якоеец Ю.И., Башеев В.Х и др. Эндолимфатическая антибиотикотерапия воспалительных осложнений рака ободочной кишки // Клин. хирургия- 1990.-№ 2.-С.32-33
3. Виячки И.В. Диагностические и хирургические проблемы осложненного рака ободочной и прямой кишок // Хирургия-1993.-№ 12.-С. 35-39
4. Зиневич В.П., Бабкин ВЯ. Осложненные формы рака толстой кишки // Хирургия-1991.-№ 2.-С.127-131
5. Кныш В.И., Ожиганов ЕЛ. Повторные операции при первичном раке ободочной кишки //Хирургия- 1987.-№ 4.-С. 75-79
6. Матвейчук Б.О. Гостра обтурацийна непрохидность ободовой кишки пухлинного генезу: хирургична тактика//Клин. хирургия- 1997.-№ 11-12.-С. 88-90
7. Мельников Р.А., Симонов Н.Н., Правосудие И.В. Диагностические и тактические ошибки в хирургическом лечении рака ободочной и прямой кишок//Хирургия-1987.-№11.-С. 146-149
8. Петров В.П., Ерюхин ИЛ. Кишечная непроходимость Москва: Медицина, 1989.-288с.
9. Султанов ГА., Кныш В.И., Алиев С.А. Диагностика и хирургическая тактика при опухолевой непроходимости левой половины ободочной кишки //Вест. хирургии-1997.-№ 2.-С. 40-43
10. Яицкий НА., Васильев С.В., Котиашеили В.Н. Первичное восстановление непрерывности кишечника при осложненных формах рака ободочной и прямой кишок//Хирургия -1994. -№ 10. - С.26-29

Бондарь Г.В., Башеев В.Х., Ворота А.В., Золотухин С.Э., Псарас Г.Г.
Донецкий областной противоопухолевый центр,
Украина