Сравнительный анализ показателей сердечной деятельности на этапах хирургического лечения у больных раком прямой кишки

Наряду с совершенствованием оперативной, анестезиологической техники, успех хирургического лечения подчас напрямую определяется комплексом сопутствующей патологии, состоянием сердечно-сосудистой системы, ее резервными возможностями.

Особого внимания в этой связи заслуживает комплекс патологических влияний, которые испытывает миокард и вся сердечно-сосудистая система в целом на фоне развития онкологического заболевания, в частности, в области прямой кишки.

Известно, что в зависимости от характера, степени распространения ракового процесса появляются и нарастают явления раковой интоксикации, диспротеинемии, нарушения электролитного баланса, анемии, изменения в свертывающей системе крови, системе микроциркуляции, приводящие нередко к вторичным изменениям миокарда и системы кровообращения в целом. Эти изменения могут проявляться диффузными гипоксическими, метаболическими, электролитными сдвигами в миокарде вплоть до развития глубокой дистрофии, и, как следствие, - снижением его сократительной способности и появлением (или усугублением) признаков сердечной недостаточности. Владение полной и точной информацией о спектре сопутствующей патологии у каждого больного в дооперационном периоде увеличивает шанс адекватного подбора превентивных мер, профилактики послеоперационных осложнений и улучшает прогноз хирургического лечения.
Нами предпринята попытка сравнительного анализа показателей сердечной деятельности в дооперационном и раннем послеоперационном периодах на примере больных раком прямой кишки.

Распространенность, прогрессирующий рост данного вида онкопатологии доказывают актуальность поставленных вопросов.
Объектом исследования служили 100 больных раком прямой кишки, прошедших хирургическое лечение в отделениях ГНЦ колопроктологии.
Хирургическое лечение проводилось в виде - передней резекции прямой кишки с наложением сигмо- (или коло-) ректального анастомоза, внутрибрюшной колостомы, низведением сигмовидной кишки в анальный канал, БПЭ (брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки), БАР (брюшно-анальной резекции прямой кишки), в ряде случаев сочетающихся с формированием манжетки, резервуара (восстановительно-пластические операции) и отличающихся значительным объемом и длительностью. Часть операций были паллиативными.
Исследуемая группа включала 52% женщин и 48% мужчин.

Возрастной состав больных характеризовался преобладанием (66%) лиц пожилого и старческого (21% старше 70 лет) возраста, что во многом определяло комплекс сопутствующей сердечно-сосудистой патологии:
Артериальная гипертония (АГ) различного генеза - 35 чел. (35%).
Ишемическая болезнь сердца (ИБС) разного функционального класса, в том числе с постинфарктным кардиосклерозом и развитием аневризмы левого желудочка (1 ел.), всего - 37 чел. (37%);
Их сочетание - 31 чел. (31%);
Атеросклеротическое поражение миокарда с явлениями диффузного кардиосклероза - 7чел. (7%);
Нарушения ритма и проводимости (а-в и в\u1078ж) - 13чел (13%);
Недостаточность кровообращения 1-111 ст. - 18 чел. (18%);

Сюда же следует отнести вторичные поражения в области сердечнососудистой системы в результате других сопутствующих заболеваний: эндокринной системы (сахарный диабет, болезни щитовидной железы); органов дыхания, в том числе с развитием гипертензии в малом круге кровообращения и легочно - сердечной недостаточности; мочевыделительной системы. К факторам повышенного риска относились заболевания периферических сосудов и изменения свертывающей системы крови разного генеза.

Известно, что у онкологических больных отмечается усиление коагуляционного потенциала крови. Нарушения в гемореологическом статусе с увеличением вязкости цельной крови наблюдаются и при основных формах кардиопатологии, легочных инфекциях, усугубляясь с возрастом. Сочетание этих факторов значительно повышает риск послеоперационных осложнений.

Оценка состояния сердечной деятельности у этих больных осуществлялась по некоторым показателям гемодинамики и ЭКГ-ским кривым на этапах хирургического лечения с учетом возрастных и конституциональных особенностей, анамнеза, комплекса сопутствующей патологии, клинической картины основного заболевания, данных физикального, инструментального обследования, лабораторных показателей.
Нами оценивались ЭКГ-ские кривые в 12 стандартных отведениях и некоторые показатели гемодинамики (показатели неинвазивного систолического и диастолического артериального давления - АД, частоты сердечных сокращений - ЧСС, показатели ударного объема сердца - УОС) до оперативного вмешательства и в раннем послеоперационном периоде.

В раннем послеоперационном периоде в 72% случаев отмечались изменения показателей неинвазивного артериального давления (АД), частоты сердечных сокращений (ЧСС), ударного объема сердца (УОС) по сравнению с исходными. Изменения выражались в увеличении цифр систолического АД в среднем на 14 мм рт. ст. в 9 сл., уменьшении сист. АД в среднем на 20 мм.рт.ст. у 30 больных. У большинства больных (67%) регистрировалось уменьшение уровня диастолического давления в среднем на 17 мм рт. ст. В 32 ел. определялось увеличение показателя пульсового давления. Была отмечена тенденция к уменьшению по сравнению с исходным показателя УОС, наибольшим образом выраженная в группе больных старческого возраста и с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией, особенно признаками сердечной недостаточности.

На вторые-третьи сутки пребывания в палате интенсивной терапии показатели АД и ЧСС в основном стабилизировались и в 83% случаев возвращались к исходным.

При анализе ЭКГ-м до операции и в раннем послеоперационном периоде оценивался ритм, проводимость, морфология зубцов Р, QRS, Т, динамика изменений комплекса SТ-Т. Учитывались половые, возрастные, конституциональные, позиционные особенности.
Сравнительная оценка электрокардиографических показателей на этапах хирургического лечения в исследуемой группе больных показала, что в послеоперационном периоде:

- увеличилось (до 43сл.) количество больных с признаками синусовой тахикардии в пределах 82-115 уд/мин, особенно в 1-й день пребывания в палате интенсивной терапии; в 3-х ел. сохранялась тенденция к умеренной брадикардии до 54-64 уд/мин.; в 10 cл. регистрировались нарушения ритма в виде мерцания предсердий, узлового ритма, суправентрикулярной и реже - желудочковой экстрасистолии. Сохранялась без изменений а-в блокада 1-й степени в 1 случае.

- предсердный компонент отражал умеренную преходящую гипертензию в малом круге кровообращения в 5 случае и некоторое усугубление признаков гипертензии (увеличение амплитуды зубца Р- «pulmonale» во II, III, аVF отведениях, отрицательной фазы Р в первом грудном отведении) у 2-х больных, и в 2-х случаях амплитуда исходно увеличенных Р II, III, аVF оставалась прежней. Последние 4 случая наблюдались у больных с обструктивным бронхитом, хр. пневмонией в анамнезе и метастазами в легкие. Ко 2-му, 3-му дню пребывания в палате интенсивной терапии изменения предсердного компонента несколько уменьшились в 3 случаях и исчезли у 4 больных.
- морфология желудочкового комплекса сохранялась у большинства больных без существенных изменений по сравнению с исходной. Только в 2-х случаях было зарегистрировано усугубление вольтажных признаков гипертрофии левого желудочка, что сочеталось с клинической картиной левожелудочковой недостаточности.

- динамика изменений ЭКГ-мы в послеоперационном периоде в основном касалась конечной части желудочкового комплекса 5Т-Т и выражалась в 78% cл. уменьшением положительного потенциала з. Т в большинстве отведении. При этом в 32% случаев регистрировалось снижение сегмента SТ от изолинии в среднем на 1,2 мм. Чаще всего эти изменения наблюдались в I-III, АVF, (V3) V4-V6 отведениях. В случаях с аневризмой левого желудочка, изменениями легких и плевры определялось усугубление (до 1,5-2,0 мм) подъема SТ в V1-V3,4 отведениях.
Описанные изменения фазы реполяризации как самой чувствительной, но малоспецифической (в системе 12 отв.) по-видимому, отражали комплекс патологических влияний на миокард: электролитные, сложные метаболические, гипоксические сдвиги, часть которых были преходящими и могли объясняться травматичностью, объемом и длительностью оперативного вмешательства, выраженностью исходной и послеоперационной анемии, электролитными нарушениями (гипокалиемия), на фоне выраженной тахикардии. В каждом случае учитывалась сопутствующая патология, особенно, сердечнососудистая, У больных с длительной артериальной гипертонией в анамнезе, ишемической болезнью сердца, в том числе с постинфарктным кардиосклерозом, диффузным кардиосклерозом, легочно-сердечной недостаточностью, недостаточностью кровообращения I-III ст. динамика конечной части желудочкового комплекса была больше выражена и требовала усиленной медикаментозной коррекции.

Осторожной интерпретации требовали изменения желудочкового комплекса в целом в, так называемых, диафрагмальных отведениях (III, аVF), испытывающих позиционные и рефлекторные влияния со стороны желудочно-кишечного тракта.. Дифференциальная диагностика изменений в этих отведениях проводилась с очаговым поражением миокарда нижней локализации.. В группе исследуемых случаев достоверных признаков ОИМ не выявлялось.

Внимание уделялось тахикардии любого происхождения (анемия, раковая интоксикация, гипокалиемия, гипо- и гипертония, сердечная недостаточность и т. д.), т. к., повышая потребность миокарда в кислороде, она тем более неблагоприятна при хронической коронарной недостаточности. Известно также, что мерцание предсердий, особенно тахисистолическая его форма, резко снижает эффективность коронарного кровотока.

Принято считать, что в основе метаболических расстройств, развивающихся при коронарной недостаточности, лежит не только нарушение гемоциркуляции. Первоначальный недостаток кислорода, а затем и невозможность тканей полноценно его утилизировать (гипоксия запускает механизмы повреждения клеточных мембранных структур, обеспечивающих тканевое дыхание) создают критическую ситуацию угрозы функциональной полноценности миокарда, его тропности к гипоксии. Это подчеркивает важность оценки состояния миокарда до операции. При проведении коррегирующей терапии приходится решать задачи по ликвидации кислородной задолженности миокарда и увеличении мощности антиоксидантных энергопродуцирующих систем (ингаляция увлажненного кислорода, ГБО, коррекция анемии, диспротеинемии, устранение гипокалиемии, метаболического ацидоза, антиоксидантная терапия и т. д.).

Таким образом, проведенное исследование подтверждает важность своевременной оценки показателей сердечной деятельности у больных раком прямой кишки для профилактики послеоперационных осложнений и улучшения прогноза хирургического лечения.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Результаты полученных исследований показали. что степень нестабильности и тенденции изменений исследуемых гемодинамических показателей и сдвигов на ЭКГ-ме в раннем послеоперационном периоде у больных раком прямой кишки определялась рядом факторов или их сочетанием: наличием сопутствующих заболеваний и, что, тем более важно, - сердечно-сосудистых, тяжестью основного заболевания, выраженностью раковой интоксикации, исходной и/или последующей анемии, электролитных нарушений, объемом, травматичностыо и длительностью выполненного оперативного вмешательства, развитием послеоперационных осложнений (кровотечения, перитонита, полиорганной недостаточности, в том числе, системы кровообращения и др.). Возрастные особенности (преобладание лиц пожилого и старческого возраста) в большинстве случаев обуславливали характер сопутствующей патологии, выраженность нарушений в сердечно-сосудистой системе, увеличивая риск оперативного вмешательства.

Анализ рассмотренных показателей сердечной деятельности на этапах хирургического лечения обнаружил некоторое снижение ударного объема сердца, снижения уровня диастолического давления, увеличение частоты сердечных сокращений, выраженные больше у больных старческого возраста с тяжелой сопутствующей патологией. В динамике ЭКГ-ой картины преобладали сдвиги в конечной части желудочкового комплекса, отражающие очевидно сложные метаболические, гипоксические, электролитные нарушения. Динамика морфологических изменений элементов ЭКГ-12 и мониторного отведения ЭКГ была более выраженной в группе лиц с сопутствующей тяжелой патологией.

Оценка показателей сердечной деятельности необходима для своевременной коррекции патологических нарушений и может помочь на всех этапах хирургического лечения больных раком прямой кишки.

Литература
1. Лебедева Р.Н. Осложнения в системе кровообращения после хирургических вмешательств. Москва. Медицина. 1979.
2. Руководство по кардиологии под редакцией акад. Е.И. Чазова. Москва. «Медицина», 1982.
3. Новикова Р.И., Черний В.И. и др. Особенности изменения системы гемостаза при критических состояниях любой этиологии. Вестник интенсивной терапии.№4. Москва.1996.
4. Багдатьев В.Е., Гологорский В.А., Гельфанд Б.Р. Респираторный дистресс-синдром взрослых. Вестник интенсивной терапии.№3. Москва. 1997.
5. Заболотских И.Б. и др. Расчетные методы контроля гемодинамики в абдоминальной хирургии. Вестник интенсивной терапш.№4. Москва. 1998.
6. Кательницкая Л.И., Тренева Г.0. Низкомолекулярный гепарин клексан и нефракционированный гепарин при нестабильном течении ишемической болезни сердца: клинико-экономические параллели. Кардиология, №11. 1999.
7. Горобец Е.С., Свиридова С.П., Громова Е.Г. и др. Тяжелый сепсис и полиорганная недостаточность у хирургических пациентов отделения реанимации онкологического профиля. Анестезиология и Реанимация, 3, Москва. Медицина, 1997.
8. Смирнов А.В., Криворучко Б.И. Гипоксия и ее фармакологическая коррекция - одна из ключевых проблем анестезиологии и интенсивной терапии. Анестезиология и Реанимация, 3, Москва. Медицина, 1997.
9. Караваев Б.И. Современные тенденции развития мониторного наблюдения в отделении реанимации и интенсивной терапии Анестезиология и Реанимация, 4, 1998.
10. Корсунский С.Б., Алиева Р.А. Предоперационная идентификация ишемической болезни сердца у больных с хирургическими заболеваниями органов брюшной полости. Анестезиология и Реанимация, 1, 1997.
11. Чаленко В.В. Классификация острых нарушений функций органов и систем при синдроме полиорганной недостаточности. Анестезиология и Реанимация, 2, 1998.
12. Симоненков А.П.; Федоров ВД. О генезе нарушений микроциркуляции при тканевой гипоксии, шоке и диссеминированном внутрисосудистом свертывании крови Анестезиология и Реанимация, 3, 1998.

Давыдова И.А., Воробьев Г.И., Хачатурова Э.А., Крикунова А.Л., Астахов В.А., Лунёв А.В.
ГНЦ Колопроктологии,
г. Москва