Трансанальная эндомикрохирургия, как метод лечения крупных ворсинчатых образований прямой кишки

Поиск метода лечения эпителиальных новообразований прямой кишки, сочетающего в себе радикальность удаления опухоли с одной стороны и низкую травматичность с другой, привел к разработке и внедрению в колопроктологию трансанальной эндомикрохирургии (ТЭМ). В 1983 г. Buess G. et. all впервые опубликовали сообщение о применении нового способа трансанального удаления доброкачественных опухолей прямой кишки с использованием системы для обеспечения микрохирургических манипуляций - ТЕМ (Transanal endoscopic microsurgery) [5]. С помощью специального операционного ректоскопа со стереоскопической оптикой, используя до четырех микрохирургических инструментов, возможно удаление новообразований нижне- и среднеампулярного отделов прямой кишки вместе с подслизистым слоем. Этот метод обеспечивает адекватную латеральную линию резекции в случае доброкачественных ворсинчатых опухолей, а при наличии их малигнизации позволяет расширить объем вмешательства вплоть до сегментарной и даже циркулярной резекции пораженного участка органа на всю толщину кишечной стенки [2]. Основная точка приложения метода - лечение «крупных» (более 3 см в диаметре), стелющихся и малигнизированных ворсинчатых опухолей, поскольку их электроэксцизия через колоноскоп довольно часто приводит к неудовлетворительным результатам [6, 15]. Трансанальная эндомикрохирургия является альтернативой к способам локального иссечения. Как менее инвазивная методика, ТЭМ практически не приводит к таким осложнениям, как возникновение каловых свищей, абсцессов параректальной клетчатки, остеомиелита крестца, встречающихся после локальной хирургии [1, 7, 8, 9, 11, 12]. Отработка технологии трансанальной эндомикрохирургии позволила в последние годы использовать ее в лечении начальных (Т1-Т2) форм рака прямой кишки [4, 12, 13].

Учитывая необходимость внедрения трансанальной эндомикрохирургии в отечественную колопроктологию - методики, зарекомендовавшей себя за рубежом как самостоятельный и эффективный способ лечения эпителиальных новообразований прямой кишки [3, 10, 14], мы предприняли собственное исследование, основными задачами которого стали: разработка показаний, противопоказаний к использованию ТЭМ, описание основных приемов трансанальной эндомикрохирургии, оценка результатов вмешательства и экономических затрат на ТЭМ.
12 пациентов (5 мужчин и 7 женщин), в возрасте от 47 до 74 лет были включены в исследование после проведения отмеченных в протоколе диагностических процедур. Согласно программе обследования в обязательном порядке выполнялись - пальцевое исследование прямой кишки, ректороманоскопия, колоноскопия, ультразвуковое исследование органов брюшной полости и малого таза, эндоректальная ультрасонография, цито-, гистологическое исследование.

Характеристика новообразований прямой кишки в группе пациентов, подвергшихся трансанальной эндомикрохирургии представлена в таблице 1.
Техника операции.

Положение больного на операционном столе.

Для обеспечения адекватной экспозиции в момент выполнения эндомикрохирургических манипуляций в зависимости от локализации опухоли на той или иной полуокружности кишечной стенки мы использовали 2 основных способа укладки пациента - на спине с ногами разведенными в стороны на специальных подставках при расположении новообразования в задне-боковых отделах кишки и в положении на животе при локализации опухоли по передней полуокружности прямой кишки. Следует отметить, что способ укладки пациента на операционном столе влиял на вид анестезиологического пособия. Так в первом случае было достаточно проведения лишь комбинированной эпидуральной и внутривенной анестезии, а во втором, в двух из четырех случаев, потребовалось выполнение эндотрахеального наркоза.

Таблица 1. Характеристика новообразований прямой кишки в группе пациентов, подвергшихся трансаналъной эндомикрохирургии.

 

Количество
наблюдений (в абсолютных единицах)

Локализация
новообразования по отношению к зубчатой
линии:

 

0-4.0
см

3

4.1-8.0
см

8

8.1-12.0см

1

Локализация
новообразования по отношению к
условному циферблату:

 

12-3
часа

1

3-6
часов

6

6-9
часов

2

9-12
часов

3

Микроскопическое
строение опухоли:

 

ворсинчатая
аденома

9

тубулярно-ворсинчатая
аденома

3

Первичная
опухоль

8

Рецидивная
опухоль

4

Вид
опухоли:

 

на
узкой ножке

2

на
широком основании

6

распластанная

4

Размеры
новообразования:

 

2.1-3.0
см

3

3.1-4.0
см

7

>
4.0 см

2

Ультрасонографическая
картина нарушения «слоистости»
кишечной стенки:

 

Изменения
в пределах слизистой

9

Изменения
в пределах подслизистого слоя

3
(рецидивные ворсинчатые аденомы)

Состояние
регионарных лимфоузлов по данным
ультрасонографии:

 

Отсутствие
изменений

12

Наличие
изменений

-

Общие моменты техники трансанальной эндомикрохирургии. Выполняли дивульсию анального сфинктера. Вводили тубус операционного ректоскопа в просвет прямой кишки. Производили ревизию стенок прямой кишки на протяжении 15-16 см от уровня перианальной кожи. В месте расположения новообразования создавали адекватную экспозицию и фиксировали ректоскоп с помощью специального штатива к операционному столу. Границы иссечения маркировали с помощью высокочастотного электрокоагулятора, отступя в сторону неизмененной слизистой по периметру новообразования 3-5 мм. В зависимости от вида и размера опухоли дальнейшая техника имела свои особенности. Общим во всех ситуациях оставалось иссечение новообразования в пределах адекватной латеральной границы иссечения единым комплексом с подслизистым слоем. Рану промывали раствором антисептика. Дефект слизистой восстанавливали в поперечном направлении непрерывным швом полисорба 3/0. Осуществляли контроль гемостаза. Извлекали операционный ректоскоп и вводили в просвет кишки мазевую турунду и газоотводную трубку.

Особенности техники операции в зависимости от размера и вида опухоли. Ворсинчатая опухоль прямой кишки на узкой ножке (n=1, d(max) = 3см, d(ножки) = 0.6см). С целью улучшения доступа к основанию опухоли, последнюю захватывали зажимом, натягивая ножку. Маркировали линию иссечения. С помощью электрокоагуляции производили одномоментное отсечение новообразования вместе с подслизистым слоем. Дефект слизистой ушивали.

Крупная ворсинчатая опухоль прямой кишки на узкой ножке (n=1, d(max) = 3,6см, d(ножки) = 0.8 см) в связи с большими размерами новообразования, которое закрывало практически все поле зрения, до этапа маркирования границ иссечения мы были вынуждены отсечь основную массу новообразования над зажимом, наложенным на основание ножки опухоли, с помощью специальной петли. Затем с применением электрокоагуляции оставшуюся часть ножки опухоли иссекали в пределах подслизистого слоя, дефект слизистой ушивали.
Ворсинчатая опухоль прямой кишки на широком основании <4 см в диаметре (n=5), распластанная >4 см в диаметре (n=1). После маркирования линии иссечения край опухоли захватывали зажимом. По намеченной линии надсекали слизистую и подслизистую оболочку до мышечного слоя. Отсепаровывали опухоль с подслизистым слоем от мышечного слоя, восстанавливая дефект слизистой в поперечном направлении.

Рецидивная ворсинчатая опухоль прямой кишки на широком основании >3 см в диаметре (n=1), распластанная >3 см в диаметре (n=3). При удалении крупных рецидивных ворсинчатых опухолей в связи с выраженным рубцовым процессом в зоне предыдущей операции, невозможности дифференцировки подслизистого слоя и высокой вероятности малигнизации иссечение образования производили вместе с циркулярньм слоем мышечной оболочки кишечной стенки.

Новообразования >4 см в диаметре (n=2). Особенностью вмешательства была необходимость изменения положения операционного ректоскопа после первого этапа иссечения опухоли с целью создания адекватной экспозиции для второго этапа операции.
Операции продолжались от 30 до 90 минут, в среднем - 45 минут. Уровень интраоперационной кровопотери колебался от 5 до 30 мл и, в среднем, составил 13,5 мл. В послеоперационном периоде у одного пациента, подвергшегося трансанальной эндомикрохирургии по поводу крупной (4,5 см в диаметре) распластанной ворсинчатой опухоли среднеампулярного отдела прямой кишки, на 3-4 день после операции при контрольной ректоскопии отмечены явления отека в области послеоперационной раны со значительным сужением просвета кишки. После проведения консервативных мероприятий описанные явления были купированы. У трех пациентов, оперированных по поводу ворсинчатых опухолей низкой локализации (1-2 см над зубчатой линией) уже на 2-3 день после операции отмечено прорезывание швов в области послеоперационной раны, протекавшее без каких либо клинических проявлений. Средний послеоперационный койко-день составил 3,5 дня.
При проведении гистологического исследования препаратов после операции в одном наблюдении на фоне пальцевидных соединительнотканных выростов, покрытых кишечным эпителием, и хаотично направленных волокон соединительной ткани в области латеральной границы резекции выявлены единичные комплексы аденокарциномы прямой кишки. В связи с этим, пациентка была направлена в радиологическое отделение для проведения послеоперационной лучевой терапии. Следует отметить, что в данном случае трансанальное эндомикрохирургическое иссечение опухоли было выполнено по поводу крупной распластанной рецидивной ворсинчатой опухоли прямой кишки. В остальных наблюдениях патологоанатомический диагноз совпадал с клиническим.

Все пациенты обследованы в сроки от 1 до 13 месяцев со дня операции. Признаков рецидива заболевания не обнаружено. Среднее значение прослеженности составило 5 месяцев. При оценке функции запирательного аппарата прямой кишки спустя 1 месяц после
операции достоверной статистической разницы по сравнению с данными предоперационной профилометрии не выялено.

Полученные предварительные результаты позволяют нам оценить методику трансанальной эндомикрохирургии как достаточно эффективный способ лечения крупных доброкачественных эпителиальных новообразований прямой кишки. Основными преимуществами метода являются: возможность удаления новообразования в пределах адекватных границ резекции, щадящий для пациента характер вмешательства, отсутствие изменения функционального состояния запирательного аппарата прямой кишки, низкий уровень экономических затрат на пациента, связанный с укорочением до минимума послеоперационного койко-дня. Однако стоимость полного комплекта системы ТЭМ достаточно высока (порядка 60.000 $), а количество больных, в лечении которых может быть применена методика трансанальной эндомикрохирургии не превышает 40-50 человек в год, поэтому ее использование рентабельно лишь в условиях специализированного колопроктологического стационара.

Литература
1. Banerjee AK, Jehle EC. Shorthmse AJ, Buess G: Local excision of rectal tumours, BrJ Surg 82:1165-1173, 1995
2. Buess G, Kipfmuller K, Hack D et al: Technique of microsurgery, Surg Endosc 2:71, 1988
3. Buess G, Kipfmuller K, Ibald R et al: Clinical results of transanal endoscopic microsurgery, Surg Enclose 2:245, 1988
4. Buess G, Mentges B, Mawhecke K et al: Minimal invasive surgery in the local treatment of rectal cancer, IntJ Colorectal Dis 6:77, 1991
5. Buess G, Theiss R, Hutterer F et al: Die transanale endoscopische Rectumoperation - Erprobung einer neuen Methode im Tierversuch, Leber Magen Darm 13:73-77, 1983
6. Dickinson AJ, Savage AP, Mortensen NJ, Kettlewell MG: Long-term survival after endoscopic transanal resection of rectal tumours, BrJ Surg 80:1401-1404, 1993
7. Hager T, Gall FP, Hermanek P: Local excision of cancer of the rectum. Dis Colon Rectum 26:149-151, 1983
8. Huber PJ Jr, Reiss G: Rectal tumors: treatment with a posterior approach, Am ] Surg 166:760-763, 1993
9. Killingback MJ: Indications for local excision of rectal cancer, Br I Sure 72 Suppl:S54-56, 1985
10. Lezoche E, Guerrieri M, Paganini A Feliciotti F, Di Pietrantonj F: Is transancil en-doscopic microsurgery (TEM) a valid treatment for rectal tumors? Surg Endosc 10:736-741, 1996
11. Lock MR: Fifty years of local excision for rectal carcinoma, Ann R Coil Surg Engi 72:170-171, 1990
12. Mentges B, Buess G, Ef finger G, Manncke K, Becker HD: Indications and results of local treatment of rectal cancer, BrJ Surg 84:348-351, 1997
13. Slisow W, Kolbow C, Fischer J: Perioperative klinisch-pathomorphologische Beurteilung des pararektalen Lymphknotenstatus und ihr Beitrag zur definiliven Entscheidung fur erne lokale Exstirpation des Rektumkarzinoms, Zentralhl Chir 118:197-202, 1993
14. Steele RJ, Hershman MJ, Mortensen NJ, Armitage NC, Scholefield JH: Transanal endoscopic microsurgery-initial experience from three centres in the United Kingdom, BrJ Surg 83:207-210, 1996
15. Swanstrom LL, Smiley P, Zeiko J, Cagle L: Video endoscopic transanal rectal tumor excision, Am] Surg 173:383-385, 1997

Воробьев Г.И., Царьков П.В., Талалакин А.И.. Зарезаев О.А.
Государственный научный центр колопроктологии МЗ РФ,
г. Москва