Хирургическая реабилитация больных с отключённой правой половиной ободочной кишки

В последние десятилетия реконструктивно-восстановительная хирургия толстой кишки достигла значительного прогресса [4, 5]. Однако, существует ряд клинических состояний, связанных с отключением различных отделов ободочной кишки, которые не получили освещения в современной печати. К этой группе относятся пациенты, перенесшие резекцию дистальных отделов тонкой кишки с формированием обходного илео - трансверзоанастомоза и выключением из пассажа правых отделов ободочной кишки. Данная методика длительное время применяется в экстренной хирургии. Обоснованием к её применению считают высокий риск несостоятельности швов при формировании анастомоза с короткой культёй терминального отдела подвздошной кишки или проксимальным отделом восходящей кишки [9].

По своему строению и функции илео - цекальный отдел кишечника представляет единое анатомическое образование, в котором все составляющие его компоненты находятся в строгой взаимосвязи [7, 13, 14, 15]. Это важная рефлексогенная зона, осуществляющая функциональную взаимосвязь между желудком, тонкой и толстой кишкой, а также печенью и поджелудочной железой [10, 15]. В терминальном отделе тонкой кишки в основном завершаются процессы пищеварения и всасывания жиров, белков, углеводов, большинства витаминов и целого ряда макро- и микроэлементов [2, 8, 12]. Из тонкой кишки небольшие порции кишечного содержимого через илеоцекальный сфинктер (Баугиниеву заслонку) поступают в толстую кишку, сфинктер исполняет роль клапана, пропускающего пищевую кашицу только в дистальном направлении. В начальном отделе толстой кишки особенно интенсивно происходит всасывание воды и растворённых в ней электролитов. Илео - цекальный отдел и правая половина ободочной кишки являются одним из основных регуляторов деятельности всего желудочно-кишечного тракта [3, 6, 8, 12, 14, 15].

Отключение правой половины ободочной кишки после формирования илео - трансверзоанастомоза «конец в бок» приводит к развитию так называемого «слепого мешка», что значительно ухудшает общее состояние больного и может привести к перфорации [1,2, 3, 6, 8, 12, 13].
За период с 1983 по 1999 год в клинике ГНЦ Колопроктологии находилось под наблюдением 7 больных, из них мужчин - 4, возраст от 28 до 55 лет; женщин - 3, возраст от 27 до 43 лет, которым в различных стационарах в экстренном порядке была выполнена резекция дистального отдела подвздошной кишки с формированием обходного илео - трансверзоанастомоза и одностороннее выключение из пассажа правых отделов ободочной кишки.

Основными причинами хирургических вмешательств явились заворот дистальных отделов подвздошной кишки, травма кишечника и странгуляционная тонкокишечная непроходимость (таблица 1).

Таблица 1. Причины удаления подвздошной кишки.

До поступления в клинику 6 пациентам была выполнена резекция подвздошной кишки с формированием обходного илео-трансверзоанастомоза бок в бок. Один больной перенёс многократные операции, итогом которых явилась резекция терминального отдела подвздошной кишки с формированием обходного илео-трансверзоанастомоза.

Восстановительная операция выполнялась через 1-3 года после вмешательства с выключением правых отделов ободочной кишки у 5 пациентов, через 6 лет - у 1 больного и через 17 лет после первой операции у 1 пациентки.

При обращении в клинику все пациенты предъявили жалобы на периодические схваткообразные боли в животе, возникающие преимущественно после приёма пищи и дефекации, чувство тяжести и вздутие в правых отделах живота. Частый жидкий стул до 4-6 раз в сутки отмечен у 4-х больных, до 8-9 раз у 2-х и у одного пациента отмечался частый жидкий стул до 15 раз в сутки. Периодически возникающие тошнота и рвота отмечены у двоих. Так же все пациенты предъявили жалобы на слабость и похудание. Дефицит массы тела составил от 10 до 40 кг. Двое пациентов, в связи с тяжёлой степенью истощения и потерей веса до 40 кг находились в предоперационном периоде в НИИ Питания. После того, как было отмечено улучшение состояния больных, пациенты переведены для дообследования и оперативного лечения в ГНЦК.

При физикальном обследовании общее состояние расценено у одного пациента, как удовлетворительное, у пяти - средней тяжести, у одной больной - тяжёлое. Со стороны сердечно-сосудистой, дыхательной систем, системы мочевыделения грубых изменений выявлено не было. При обследовании хирургического статуса обращали на себя внимание множественные послеоперационные рубцы на передней брюшной стенке, в 5 случаях осложнённые наличием послеоперационной вентральной грыжи.

При лабораторных исследованиях выявлены нарушения:

• снижение уровня гемоглобина от 40 до 80 г/л - 2-е больных, от 80 до 110 г/л - 5. Так же у 2-х больных - тромбоцитопения до 150х10/л.
• гипопротеинемия при уровне дефицита белка от 5 до 20% - 5 больных. Во всех случаях верифицированной гипопротеинемии также имелась гипоальбуминемия и относительная гиперглобулинемия.
Так же в предоперационном и послеоперационном периодах выполнялись радиоизотопные исследования для установления объема циркулирующей крови, гемоглобина, плазмы. До операции дефицит ОЦК составил у 3-х больных до 20%, гемоглобина - 15%, ОЦ плазмы - 17%.

В клинике произведено инструментальное обследованию, включающее:
1. Эндоскопические методы исследования (ЭГДС, ректороманоскопия, колоноскопия).
2. Рентгенологические методики исследования желудочно-кишечного тракта (ирригоскопия, пассаж бариевой взвеси по ЖК Т).
3. УЗ исследование органов брюшной полости и малого таза
4. Электроколография

При колоноскопии выявлены признаки катарального воспаления в отключённых отделах толстой кишки, расширение просвета до 10 см. Во всех случаях обнаружены явления фибринозного воспаления в отводящей петле тонкой кишки (гистологические исследования биоптатов других изменений, кроме воспаления, не выявили). Осмотрен илео-трансверзоанастомоз, ширина которого от 1 до 8 см. Протяжённость культи терминального отдела подвздошной кишки по данным эндоскопического исследования составил от 2 до 10 см (в последующем эти данные подтверждены при ирригоскопии).

При ирригоскопии обнаружено расширение отключённых отделов толстой кишки до 10 см. Правые отделы ободочной кишки заполнены газом, отмечаются признаки застоя. Нарушение эвакуации бариевой взвеси из этих отделов после дефекации отмечено у всех больных. Полного опорожнения этих отделов толстой кишки не наступило, в них оставалось значительное количество бария. Так же выявлены гипертонус поперечной ободочной кишки и левых отделов ободочной кишки. В одном случае при ирригоскопии впервые верифицировано наличие илео-трансверзоанастомоза и установлен диагноз «отключённая правая половина ободочной кишки» (ОППОК).
При исследовании пассажа бария по ЖКТ было отмечено ускорение общего времени транзита у всех пациентов. Первый стул с барием был в интервале от 45 мин до 2 часов у 3-х больных, от 2-х до 10 часов у 4-х пациентов. Полное опорожнение кишечника от бариевой взвеси происходило в интервале от 2 до 24 часов.
При электроколографии выявлен гипертонус тонкой и левых отделов толстой кишки, гипомоторная функция правых отделов ободочной кишки. Функция запирательного аппарата прямой кишки без существенных изменений.

Все больные после коррекции общего состояния были оперированы. У всех 7 пациентов в качестве операционного доступа использовалась срединная лапаротомия. При интраоперационной ревизии выявлено, что всем больным ранее были выполнены обширные резекции тонкой кишки с формированием илео-трансверзоанастомоэа бок в бок (6 случаев) и конец в бок (I случай). Протяженность оставшихся отделов тонкой кишки от связки Трейца до энтеро-трансверзоанастомоза составила от 80 см до 2,5 м, из них от 80 см до 1,5 м - двое пациентов. Длина отключённого отдела подвздошной кишки составляла от 2 до 10 см от баугиниевой заслонки. При разобщении илео-трансверзоанастомоза использовался аппарат НЖКА или аппарат УО-60. Линия механических швов была укрыта однорядными серо-серозными швами в продольном направлении. В одном случае произведена резекция илео-трансверзоанастомоза с формированием трансверзо-трансверзоанастомоза конец в конец.

Выбор способа формирования восстановительного илео-илео анастомоза зависел от длины оставшейся культи терминального отрезка подвздошной кишки (ТОПК). При длине культи короче 3 см формировался анастомоз конец в бок, больше 3 см - конец в конец. При наличии выраженного рубцово-спаечного процесса, в который была вовлечена культя ТОПК, выполнялось формирование илеоцекального или илеоасцендо анастомоза. Восстановительный илео-илео анастомоз по типу конец в конец был сформирован у 3-х больных, конец в бок - у 1 больного, в одном случае был сформирован илео-цекальный анастомоз и в двух случаях - илео-асцендо анастомоз.

У 5 пациентов послеоперационный период протекал без осложнений. У 2 больных в ближайшем послеоперационном периоде отмечены следующие осложнения: левосторонняя нижнедолевая пневмония у 1 пациента, острая спаечная тонко кишечная непроходимость так же у 1 больного. Состояние при выписке удовлетворительное. Жалоб на этот момент никто из больных не предъявлял.

Все пациенты обследованы в клинике через 6-12 месяцев после операции. Жалоб на момент осмотра не отмечено, стул от 1 до 3 раз в сутки, в клиническом и биохимическом анализах крови изменений не отмечено. При колоноскопии признаков воспалительного процессами правых отделах ободочной кишки, выявленных до операции, не отмечается. Все больные вернулись к обычному для них образу жизни.

Как показывает клинический опыт, в хирургической практике до настоящего времени продолжают выполняться операции с выключением из пассажа правых отделов ободочной кишки с формированием обходного илео-трансверзоанастомоза. Подобные вмешательства выполняются, как правило, в экстренных условиях у пациентов с различными состояниями, сопровождающимися некрозом или повреждением дистального отдела тонкой кишки и требующими обширной резекции тонкой кишки и оставлением короткой (не более 10 см) культи ТОПК. Характерными жалобами у пациентов, перенесших подобные вмешательства, являются: общая слабость, частый жидкий стул, похудание, вздутие и боли в правой половине живота. В лабораторных исследованиях у большинства больных выявляются серьезные нарушения гомеостаза анемия, диспротеинемия, нарушения водно-электролитного баланса.

Нарушения общего состояния и сопровождающие данный симптомокомплекс жалобы обусловлены, по нашему мнению, как укорочением кишечника за счет обширных резекций, так и выключением из пассажа правых отделов ободочной кишки, с образованием «слепого мешка». Проведенные рентгенологические исследования позволили диагностировать выраженные изменения моторики отключенных отделов с нарушением эвакуации, что подтверждается результатами исследований патофизиологического и функционального состояния кишечника.
Удаление правых отделов толстой кишки с формированием илео-трансверзоанастомоза «конец в бок» или «бок в бок» может привести к возникновению так называемого «слепого мешка», что сопровождается проявлениями кишечного дискомфорта [2, З]. Подобные жалобы, но в значительно большей степени, отмечаются у больных, перенесших операцию с односторонним выключением правых отделов ободочной кишки. Это причиняет им страдания, является причиной длительной нетрудоспособности [1, 2, З]. Поэтому в тех случаях, когда правая половина ободочной кишки была выключена из пассажа содержимого по каким-либо причинам, но сохранена, целесообразно выполнение реконструктивно - восстановительной операции, направленной на включение в пассаж этих отделов толстой кишки.

При эндоскопическом исследовании выявляются сопутствующие этому воспалительные изменения слизистой оболочки отключенных отделов ободочной кишки.

Выполнение рекоструктивно-восстановительных операций у больных этой группы, возможно в различные сроки после первичной операции. Даже при давности выключения правых отделов ободочной кишки более 10 лет, допустимо их включение в естественный пассаж с нормализацией их функциональных возможностей. У большинства пациентов требуется проведение комплексной предоперационной подготовки, направленной на коррекцию изменений гомеостаза и санацию отключенных правых отделов ободочной кишки.

Реконструктивно-восстановительные операции у больных с отключенной правой половиной ободочной кишки относятся к технически сложным вмешательствам. Это обусловлено, прежде всего, изменением анатомических соотношений между органами, массивным рубцово-спаечным процессом в брюшной полости и необходимостью формирования двух межкишечных анастомозов в этих условиях. Мы считаем необходимым полное выделение кишечника из спаек. При разобщении илео-трансверзоанастомоза целесообразно применение сшивающих аппаратов НЖКА или УО-60 с погружением линии механических швов на стенке поперечной ободочной кишки узловыми серозно-мышечными швами.

Имеется ряд вариантов восстановления естественной проходимости кишечника. У пациентов с протяженностью культи тонкой кишки более 3 см от стенки слепой кишки показано наложение илео-илеоанастомоза по типу конец в конец или конец в бок. При длине культи тонкой кишки не более 1-2 см, целесообразно формирование илео-цекального или илео-асцендоанастомозов. Резекция отключенных правых отделов проводится в исключительных случаях при резко выраженном воспалительном и рубцовом поражении слепой и восходящей кишки.
Анализ проведенных вмешательств показывает, что у больных с отключённой правой половиной ободочной кишки (ОППОК) восстановление естественного кишечного пассажа имеет обоснованные показания. Обследование больных в отдаленные сроки после операции 6-12 месяцев убедительно доказывает положительный эффект проведенного лечения, у больных нормализуется стул, улучшается общее состояние, исчезают боли и чувство вздутия в правых отделах живота.

Вывод
В настоящее время уровень развития реконструктивно - восстановительной хирургии толстой кишки позволяет добиваться восстановления естественного пассажа по кишечнику у пациентов с ОППОК. Показанием к хирургическому лечению в подобных ситуациях являются, как укорочение кишечной трубки, так и выключение из пассажа правых отделов ободочной кишки с возникновением т. н. «синдрома слепого мешка», ведущие к выраженному изменению в системе гомеостаза и серьезным ухудшениям качества жизни пациентов. Проведенный анализ результатов показал, что включением в пассаж правых отделов ободочной кишки достигается существенное улучшение общего состояния больных и качества жизни за счет исчезновения болей и вздутия живота, нормализации ритма опорожнения кишечника.

Литература
1. Баулин А.А. Профилактика поздних осложнений тонкотолстокишечных анастомозов: Дисс. Кмн, Куйбышев, 1979, 143 стр.
2. Беюл Е.А. Илео-трансверзоанастомоз и нарушение пищеварения после резекции тонких кишок. Хирургия, 1969, 10, 86-89.
3. Воробьёв Г.И., Жученко АЛ. Саламов К.Н. и совет. Рак правой половины ободочной кишки: клинические аспекты, диагностика и непосредственные результаты хирургического лечения. Вестник хирургии, 1990, 5, 42-46.
4. Воробьёв Г.И.. Фёдоров В.Д. Проблемы восстановительной и реконструктивной хирургии в колопроктологии. Хирургия. 1986, 10, 127-133
5. Воробьёв Г.И. Саламов К.Н., Вышегородцев Д.В. Опыт реконструктивно-восстановительной хирургии. Материалы конференции, Донецк, 1994 г. стр. 125-127.
6. Генык С.Н. Результаты обширной резекции тонкой кишки. Вестник хирургии, 1969,102, 2, 39-43.
7. Иванов В.В. «Особенности артериального кровоснабжения илео-цекального угла и резекция терминального отдела подвздошной кишки». Вестник хирургии, 1969, 7, стр. 116-118.
8. Кирибжанов К.К. Сравнительная оценка показателелей водно-электролиного обмена и их коррекции при резекции различных отделов толстой кишки. Атореф. Дисс. Кмн. Алма-ата, 1981, 20стр.
9. Шмиден В. «Техника хирургических операций», Медгиз, 1931 г.
10. Bacci-S, Faussone-Pellegnni-S., Mayer-Bet al. Distribution of mast cells in Human ileocecal region. Dis-Dis-Sci. 1995 Feb., 40(2), p. 357-356.
11. Cavallaro-V., Catania-V., Bonaccorso-R et al. Preliminary results of abacteriologic and immunologic study in patients subjected to colorectal surgery. Minerva-med. 1993 Feb., 84 (1-2), p. 45-51.
12. Jumenes-Aloarez-C, Eneinas-Goenechea-l, Ruiz-Montes-A.M. et al. Conseguences of resecting the ileocecal union. Cir-Pediatr. 1990 Apr., 3(2), 45-48.
13. Kankel J.M., Rosenthal D; Managment of the ileo-cecal sindrome neutropenic enterocolitis. Dis-Colon-Rectum. 1986, Vol. 29(3), p. 196-199.
14. Layer-P., Groger-G. Regulation of gastrointestinal function by the ileocecal area. Z-Gastroenterol. 1992 dec., 30(12), p. 873-877.
15. Uros-Tristan-J., Alonso-Jimenez-L, Arteaga-Garcia-R et al. Surgical options valve. Intestinal valv, intestinal duplication. Cir-Pediatr. 1995 Apr., 8(2), p 76-80.

Воробьёв Г.И., Саламов К.Н., Жученко А.П., Болихов К.В.
ГНЦ колопроктологии МЗ РФ,
г. Москва

Показания
к операции

Число
больные

Заворот
терминального отдела подвздошной
кишки с некрозом (в одном случае
одномоментно удалена сигмовидная
кишка)

3

Травматическое
повреждение тонкой кишки

2

Острая
спаечная странгуляционная
тонкокишечная непроходимость с
некрозом петли терминального отдела
подвздошной кишки

1

Артериальный
тромбоз с некрозом подвздошной кишки

1

ИТОГО

7