Хронические запоры у детей: принципы терапии

В лекции даны определение понятия запора у детей, критерии его клинической диагностики и классификация, отражающая течение, механизм развития, стадии, этиологию процесса. Представлены современные принципы диетотерапии и медикаментозной терапии запоров у детей. Детально описаны преимущества препаратов лактулозы (Дюфалак®) при их лечении.

Ключевые слова: дети, запоры, этиология, патогенез, классификация, терапия лекарственная, Дюфалак
Запор (constipatio, синоним: obstipacia, дословный перевод "скопление") - нарушение функции кишечника, выражающееся в увеличении интервалов между актами дефекации по сравнению с индивидуальной физиологической "нормой" или систематически недостаточном опорожнении кишечника. Вопрос о том, какие интервалы между актами дефекации следует считать нормальными, не решен однозначно. Для большинства детей старше 3 лет задержку опорожнения кишечника более чем на 36 ч следует рассматривать как запор [1, 2]. При рациональном, полноценном питании объективным критерием запора некоторые авторы считают массу кала менее 35 г в сутки. Поскольку частота дефекаций у детей старше 3 лет и подростков примерно та же, что и у взрослых, в более раннем возрасте диагноз запор может быть поставлен в случае испражнений менее 6 раз в неделю [3, 4].

Разнообразная трактовка понятия хронических запоров связана с нечеткостью определения нормы при оценке частоты стула. Особенно это относится к детям, поскольку у них имеются не только индивидуальные особенности выделительной функции толстой кишки, но и варианты нормы, связанные почти с каждым периодом детского возраста. Считают, что хронический запор у ребенка характеризуется более или менее длительными периодами отсутствия самостоятельного стула, варьирующими по продолжительности и степени выраженности [5]. Некоторые педиатры рекомендуют еще такую формулировку понятия "хронические запоры", как "нарушение возрастного ритма акта дгфскации на протяжении 3 мес., которое приводит к нарушению состояния здоровья ребенка". Сформированные критерии достаточно конкретны и гибки. В них учтены возрастные особенности, они исключают случайные эпизоды задержки стула, и в то же время срок 3 мес. - достаточный для амбулаторной коррекции диеты, режима, если отмечены их нарушения. Этот временной диапазон не позволяет развиться тяжелым осложнениям (недержание кала, непроходимость кишечника на почве образования каловых камней и т.п.).

Итак, хронический запор - это, прежде всего, стойкое или часто повторяющееся, сроком более 3 месЦиарушение функции толстой кишки с урежением частоты стула (менее 3 раз в неделю, для детей до 3 лет - менее 6 раз в неделю), вынужденным натуживанием, занимающим более 25% времени акта дефекации, ощущением "неполного опорожнения кишки".

Хронические запоры - не нозологическая форма и не симптом. Под этим обобщенным понятием понимается симптомокомплекс общих и экстракишечных расстройств. Предложена рабочая классификация запоров у детей, (табл. 1). [2]

Классификация запоров у детей

По течению:
острые
хронические (более 3 мес.)
По механизму развития:
кологеиные (с гипермоторной или гипомоторной дискинезией)
проктогенные
По стадии течения:
компенсированный (только диетическая коррекция)
субкомпенсированный (диетическая и медикаментозная коррекции)
декомпеисированный (необходимы очистительные клизмы)
По этиологическим и патогенетическим признакам:
алимснтарный
неврогепный
дискинетический (первичная дискинезия кишки на фоне резидуалыю-органического поражения ЦНС)
привычный (вследствие подавления физиологических позывов на дефекацию, психического перенапряжения, недостатка гигиенических навыков; пролонгированный акт дефекации у невропатов и т.д.)
рефлекторный (вторичная дискинезия при различных заболеваниях, в том числе и органов пищеварения)
вследствие органических заболеваний ЦНС (невриты, миелиты, мионатии)
инфекционный (после перенесенной инфекции - болезнь Шагаса, дизентерия и др.)
воспалительный
психогенный
гииодинамический
механический (препятствия на пути продвижения каловых масс - спайки, опухоли, лимфатические узлы и др.)
вследствие аномалии развития толстой кишки (врожденный мегаколон, подвижная слепая или сигмовидная кишка, синдром Пайра, долихосигма, спланхноптоз, гипо- и аганглиоз)
токсический (отравления свинцом, ртутью, таллием, никотином, чаем, какао)
эндокринный (гиперпаратиреоидизм, гипертиреоз, аддисонова болезнь, гипофизарные расстройства, сахарный диабет, феохромопитома, гигюэстрогенемия)

медикаментозный (употребление миорелаксантов, ганглиоблокаторои, холинолитиков, опиатов, противосудорожных, антацидов, мочегонных, барбитуратов, препаратов железа и кальция, блокаторов кальциевых каналов)

вследствие нарушений водно-электролитного обмена (при потере большого количества жидкости, дефиците витаминов группы В и К, холестазе)

Таким образом, причины запоров у детей весьма разнообразны и в каждом конкретном случае требуется индивидуальный подход к больному.
Обычно в практике интерниста лечение запоров рассматривается только как дополнение к общегигиеническим нормам поведения и диетотерапии:
физически активный образ жизни;
употребление пищи, богатой растительными волокнами, и большого количества жидкости;
восстановление регулярности акта дефекации (система мер - глицериновые свечи, микроклизмы, гимнастика ануса).
Вместе с тем проблема лечения хронических запоров у детей остается одной из наиболее актуальных и, как показывает практический опыт, крайне сложной [6]. В настоящее время признана ведущая роль диетотерапии при запорах. Доказано, что недостаточное потребление пищевых волокон (целлюлозы, геми- и метилцеллюлозы, лигнина, камеди) увеличивает риск возникновения запоров. Поэтому диетическая коррекция хронических запоров в первую очередь основана на увеличении квоты трудно перевариваемой клетчатки в рационе. Увеличение объема каловых масс за счет пищевых волокон приводит не только к их разрыхлению, но и учащению актов дефекации [7]. Помимо длинноцепочечных полисахаридов позитивный эффект при запорах оказывают и низкомолекулярные углеводы - олигосахариды, фруктозо-олигосахариды, галакто-олигосахариды и т.д. [8]. Являясь по сути пребиотиками, свой терапевтический эффект данная группа веществ оказывает, позитивно влияя на кишечную микрофлору. Они также не подвергаются гидролизу ферментами кишечника человека, не адсорбируются в тонкой кишке, будучи при этом селективным субстратом для бифидо- и лактобактерий, стимулируют их рост и метаболическую активность.

Важный аспект лечения запоров у детей - поиск новых декарстнеипых препаратов при наименьшем количестве побочных эффектов. В данном контексте достаточно сложной проблемой при лечении запоров является вопрос о применении слабительных средств. Так, например, достаточно широко распространена практика назначения слабительных препаратов при алиментарпом, неврогенном или эндокринном типах запоров, при которых они совершенно не показаны. В связи с этим необходимо акцентирование внимания практических врачей на препаратах, прежде всего безопасных, с возможностью длительного применения, точной дозировки, хорошо переносимых и, в определенном смысле, "физиологичных".

Всем вышеперечисленным требованиям соответствует препарат Дюфалак® (производство Solvay Pharma, Германия), активным веществом которого является лактулоза [2, 8]. Лактулоза является дисахаридом, изомером лактозы - молочного сахара. Лактулоза не встречается в природе и значительно отличается и по физиологическим, и по клиническим эффектам от лактозы. Принципиальное действие препарата Дюфалак® основано на том, что молекула лактулозы не расщепляется ферментами тонкой кишки и остается интактной вплоть до попадания в толстую кишку. Здесь, под действием ферментов бактерий, она распадается на низкомолекулярпыс органические кислоты - молочную, уксусную, масляную и нропионовую. В результате повышается осмотическое давление и подкисляется содержимое толстой кишки. За счет притока жидкости увеличивается объем кала, изменяется его консистенция на более рыхлую. Также лактулоза, будучи пребиотиком - бифидогенным фактором, создает благоприятные условия для усиленного роста анаэробной флоры - бифидо- и лактобактерий. Являясь мягким регулятором функции кишечника и слабительным средством, Дюфалак® особенно аффективен при лечении запоров у детей, в том числе и грудного возраста, устойчивых к диетическим мероприятиям с использованием пищевых волокон (например, загустителя камеди в ряде молочных смесей) [2]. Дети младшего возраста хорошо переносят Дюфалак®, и обычно терапевтическая доза в 5 раз превышает дозу у взрослых - 1,5 г/кг массы тела у детей против 0,3 г/кг у взрослых. Однако в связи с жесткой зависимостью переносимости от дозы, возраста и массы тела рекомендуется индивидуальный подбор дозы Дюфалака® (табл. 2).

Таблица 2. Применение препарата Дюфалак® в различных возрастных категориях

  1. По
    течению:

    • острые

    • хронические
      (более 3 мес.)

  2. По
    механизму развития:

    • кологеиные
      (с гипермоторной или гипомоторной
      дискинезией)

    • проктогенные

  3. По
    стадии течения:

    • компенсированный
      (только диетическая коррекция)

    • субкомпенсированный
      (диетическая и медикаментозная
      коррекции)

    • декомпеисированный
      (необходимы очистительные клизмы)

  4. По
    этиологическим и патогенетическим
    признакам:

    • алимснтарный

    • неврогепный

      • дискинетический
        (первичная дискинезия кишки на фоне
        резидуалыю-органического поражения
        ЦНС)

      • привычный
        (вследствие подавления
        физиологических позывов на дефекацию,
        психического перенапряжения,
        недостатка гигиенических навыков;
        пролонгированный акт дефекации у
        невропатов и т.д.)

      • рефлекторный
        (вторичная дискинезия при различных
        заболеваниях, в том числе и органов
        пищеварения)

      • вследствие
        органических заболеваний ЦНС (невриты,
        миелиты, мионатии)

    • инфекционный
      (после перенесенной инфекции - болезнь
      Шагаса, дизентерия и др.)

    • воспалительный

    • психогенный

    • гииодинамический

    • механический
      (препятствия на пути продвижения
      каловых масс - спайки, опухоли,
      лимфатические узлы и др.)

    • вследствие
      аномалии развития толстой кишки (врожденный
      мегаколон, подвижная слепая или
      сигмовидная кишка, синдром Пайра,
      долихосигма, спланхноптоз, гипо- и
      аганглиоз)

    • токсический
      (отравления свинцом, ртутью, таллием,
      никотином, чаем, какао)

    • эндокринный
      (гиперпаратиреоидизм, гипертиреоз,
      аддисонова болезнь, гипофизарные
      расстройства, сахарный диабет,
      феохромопитома, гигюэстрогенемия)

    • медикаментозный
      (употребление миорелаксантов,
      ганглиоблокаторои, холинолитиков,
      опиатов, противосудорожных, антацидов,
      мочегонных, барбитуратов, препаратов
      железа и кальция, блокаторов кальциевых
      каналов)

    • вследствие
      нарушений водно-электролитного обмена (при
      потере большого количества жидкости,
      дефиците витаминов группы В и К,
      холестазе)

В заключение еще раз хочется подчеркнуть, что хронические запоры достаточно широко распространены среди детей всех возрастных групп. Дальнейшее изучение факторов риска формирования хронических запоров, совершенствование диагностических методов, разработка новых методик лечения являются очень актуальным.

Литература
Капустин А.В., Хавкин А.И., Изачик Ю.А. Функциональные заболевания пищеварительного тракта у детей. Алма-Аты: Каз. правда, 1994, 168 с.
Хавкин А.И. Функциональные нарушения желудочно-кишечного тракта у детей раннего возраста. М.: Правда, 2000, 72 с.
Алиева Э.И. Современные вопросы клиники, диагностики и лечения запоров у детей, Автореф. дис. ...канд. мед. наук, М., 1998.
Neurogastroentcrology, Ed. by Corazziari Е., Berlin; New York: de Gruyter, 1996, 409 p.
Yamada Т., Alpers D., Laine L. Textbook and Atlas of Gastroenterology (on CD-ROM), "Lippincott Williams&Wilkins", 1999, 692 MB.
Ленюшкин А.И. Хирургическая колопроктология детского возраста. М.: Медицина, 1999, 366 с.
Златкина А.Р. Лечение хронических болезней органов пищеварения. М.: Медицина, 1994, 336 с.
Hanson L., Yolken R. Probiotics, other nutritional factors and intestinal microflora. Philadelphia: Lippncott-Raven Pablishers, 1999,306 p.
Источник публикации: Фармацевтическая компания "Solvay Pharma"

А.И. Хавкин
Московский научно-исследовательский институт педиатрии и детской хирургии Минздрава РФ.
Детский доктор, 2000, №5.