Дисбактериоз кишечника

В кишечнике человека находится 500 видов микробов, общее количество которых достигает 1014, что на порядок выше общей численности клеточного состава человеческого организма. Нормальная микробная флора является одним из барьеров на пути бактерий, попадающих в кишечник [Г]. Она стимулирует иммунную защиту, увеличивает секрецию IgA в просвет кишки. Кишечные палочки, энтерококки, бифидобактерии и ацидофильные палочки обладают выраженными антагонистическими свойствами и способны подавлять рост патогенных микроорганизмов. Нарушение состава микробной флоры приводит к снижению сопротивляемости организма кишечным инфекциям.
При утилизации микробами неперевариваемых углеводов (клетчатки) образуются короткоцепочечные жирные кислоты. Они обеспечивают клетки кишки энергоносителями и, следовательно, улучшают трофику слизистой оболочки. Недостаточное количество клетчатки в диете ведет к снижению синтеза короткоцепочечных жирных кислот. В результате возникают дистрофические изменения покровного эпителия и повышается проницаемость кишечного барьера по отношению к антигенам пищевого и микробного происхождения [2, 3].

Под влиянием микробных ферментов в дистальных отделах подвздошной кишки происходит деконъюгация желчных кислот и преобразование первичных желчных кислот во вторичные желчные кислоты. В физиологических условиях от 80 до 95% желчных кислот реабсорбируется. Остальные выделяются с фекалиями в виде бактериальных метаболитов. Последние способствуют нормальному формированию каловых масс: тормозят всасывание воды и тем самым препятствуют излишней дегидратации кала. Избыточное бактериальное обсеменение тонкой кишки ведет к преждевременной деконъюгации желчных кислот и секреторной диарее [4].

Таким образом, функционально-морфологическое состояние кишечника в значительной мере зависит от состава его микрофлоры.
Часть микроорганизмов благодаря адгезивным свойствам плотно связана с внутренней поверхностью кишечника, общая площадь которого составляет около 200 м2. Другая часть сосредоточена в просвете кишечника. Количество микроорганизмов увеличивается в дистальном направлении, и в толстой кишке в 1 г кала содержится 1011 бактерий, что составляет 30% сухого остатка кишечного содержимого [5].
В содержимом тощей кишки здоровых людей может находиться до 105 бактерий в 1 мл кишечного содержимого. Среди них основную массу составляют стрептококки, стафилококки, молочпо-кислые палочки, другие грамположительные аэробные бактерии и грибы. В дистальном отделе подвздошной кишки количество микробов увеличивается до 107-108 , в первую очередь за счет энтерококков, кишечной палочки, бактероидов и анаэробных бактерий [1].

Микробный состав фекалий чрезвычайно изменчивый, не отражает многообразную картину кишечного микробиоценоза и не дает возможности получить оперативную информацию о составе микроорганизмов в кишечнике. На практике для диагностики дисбактериоза приходится довольствоваться сведениями всего лишь о 15-20 видах микробов, содержащихся в кале. Обычно исследуют количество бифидобактерии, лактобацилл, энтеробактерий, кишечных палочек, протея, энтерококка, золотистого стафилококка, синегнойной палочки и кандид. Степень тяжести дисбактериоза определяется степенью снижения бифидобактерии и других облигатных микроорганизмов и повышения числа условно-патогенных видов.

Новые подходы к диагностике дисбактериоза
В настоящее время альтернативу бактериологическим исследованиям составляют химические методы дифференциации микроорганизмов и, в частности, газовая хроматография (ГХ) в сочетании с масс-спектро-метрией (ГХ-МС) [6]. Метод ГХ-МС основан на определении компонентов бактериальных клеток, появляющихся в результате их естественного отмирания или атаки компонентов иммунной системы. В качестве маркеров используют минорные липидные компоненты мембран микробов. По их содержанию и количеству можно в течение нескольких часов определить до 170 видов аэробных и анаэробных бактерий и грибов в различных биологических средах.

В таблице представлена численность микроорганизмов в биоптатах тощей, подвздошной и ободочной кишок здоровых людей, установленная с помощью метода ГС-МС [5].

Из представленных данных видно, что концентрация пристеночной микрофлоры тощей кишки составляет 1011 кл/г, что на 6 порядков выше, чем в ее полости. Плотность заселения стенки кишечника в дисталыюм направлении меняется мало: в подвздошной кишке она в 2 раза меньше, а в толстой в 1,5 раза больше, чем в тощей. Пристеночная микрофлора оказывается существенно более концентрированной, чем просветная. В ободочной кишке концентрация микробов по порядку величины соответствует таковой в ее содержимом, а их видовой состав - известным представлениям о компонентах кишечной микрофлоры.

Почти 50% биомассы пристеночной микрофлоры составляют актиномицеты, занимающие, как известно, промежуточное положение между бактериями и грибами. Около 25% микробной флоры представлено аэробными кокками (стафилококки, стрептококки, энтерококки и коринеформные бактерии). Число бифидо- и лактобацилл колеблется в пределах от 20 до 30%. Другие анаэробы (пептострептококки, бактероиды, клостри-дии, пропионобактерии) составляет около 10% в тонкой и до 20% в толстой кишке. На долю энтеробактерий приходится 1% от суммарной микрофлоры слизистой оболочки.

В толстой кишке концентрация микробов по порядку величины соответствует таковой в ее содержимом. До 90-95% микробов толстой кишки составляют анаэробы (бифидобактерии и бактероиды) и только 5-10% всех бактерий составляет строгая аэробная и факультативная флора (молочно-кислые и кишечные палочки, энтерококки, стафилококки, грибы, протей).

Численность пристеночной микрофлоры в разных отделах кишечника и в фекалиях в норме

Микроорганизм

Численность
N х 106 кл/г

тощая

подвздошная

толстая

фекалии

Bacillus
cereus

0

750

816

318

Peptostreptococcus
anaerobius

4386

0

0

4749

Clostridium
sp.

645

0

813

93

Nocardia
sp.

1533

0

999

63

Moraxella/Neisseria

0

0

0

927

Acinetobacter

0

0

0

81

Propionibacterium

1428

0

792

0

Rothia

4626

42

927

3117

Clostridium
propionicum

0

0

0

1386

B.hypermegas/Selenomonas

0

0

0

216

Актиномицеты

3825

0

720

0

Pseudonocardia

0

0

0

429

Streptomyces

17865

5358

14622

8634

Streptococcus
intermedius

393

0

1296

0

Fusobacterium

63

42

54

501

Klebsiella

1485

270

1170

408

F/avobacterium

0

0

660

54

Rhodococcus

20760

17550

12993

1545

Staphilococcus
intermedius

21756

8208

10170

3198

Prevotela
melaninogenica

0

0

0

138

Коринеформы

6054

7407

5274

414

а-Стрептококки

6066

2781

8982

18

Candida
albicans/A ctinimycetales

492

0

624

21

Enterobacteriaceae

105

0

231

69

Lactobacillus

5991

0

654

2037

Cl.diffidle

231

204

198

72

Micromonospora

3687

609

1074

0

Bacteroides
sp/Campylobacter

3045

642

1788

8268

Mycobacterium

0

0

297

33

Bacteroides
fragilis

0

294

498

11658

Staphylococcus
epidermidis

1407

204

1341

282

Bifidobacterium

4800

0

6879

28029

Helicobacter
pylori

2553

129

630

699

Clostridium
perfringens

300

60

270

26133

Enterococcus

159

1014

1572

171

Eubacterium

339

4860

22593

76797

Герпес-вирус

18

0

24

36

Цитомегаловирус

2931

0

141

441

Rhodococcus
rhodochrous

5310

675

6930

0

Actinomadura

1638

321

24846

237

Sphingobacterium

0

0

0

204

Всего...

123891

51
420

130878

181
476

Исследование микрофлоры кишечника с помощью метода ГХ-МС у больных синдромом раздраженного кишечника выявило у них существенные отличия по сравнению со здоровыми людьми. Они заключались в значительном увеличении численности в слизистой оболочке тонкой кишки бактерий рода Eubacterium (более чем в 30 раз), альфа-стрептококков (до 25 раз), энтерококков (до 10 раз), кандид (до 15 раз) и появлении в измеримых количествах маркера грамотрицательных бактерий рода Acinetobacter. У нескольких больных отмечены существенно высокие концентрации вирусов герпеса. Но более массовым явлением выглядит уменьшение численности по крайней мере тринадцати других таксопов микроорганизмов, а именно снижение количества большинства анаэробов (пептострептококки, пропионобактерии, клостридии, фузобактерии, Васteroicles ureolyticum), актиномицетов, клебсиелл, других членов семейства Enterobacteriaceae и Н. pylori. Фиксировалось уменьшение их численности в 2 - 30 раз у разных пациентов. Все перечисленные микроорганизмы являются естественными обитателями кишечника, поэтому выявленные изменения их состава свидетельствуют о дисбактериозе [5].

Дисбактериоз не является самостоятельным заболеванием. Его появлению способствуют нарушения кишечного пищеварения, моторики, местного иммунитета, а также антибиотики, антациды и другие лекарственные средства, применяемые в гастроэнтерологии. Поэтому прежде всего надо установить болезнь, вызвавшую дисбактериоз, а не пытаться стабилизировать состав микрофлоры кала, основываясь только на его бактериологическом анализе [4].

Особенностей клинического течения заболевания у больных с различными вариантами дисбактериоза по данным бактериологических анализов кала в большинстве случаев установить не удается. Поэтому оценка клинической значимости дисоиотических изменений должна основываться прежде всего па клинических проявлениях заболевания кишечника, а не только на результатах исследования микрофлоры кала.

Диарея, ассоциированной с применением антибиотиков
У больных, получающих антибактериальную терапию, иногда развивается острая диарея. При лечении клиндамицином, линкомицином, ампициллином и пефалоспоринами частота диареи колеблется в пределах 2.6-26% [7]. Причиной ее является дисбактериоз: снижение количества микробов, чувствительных к антибиотику, и появление резистентных штаммов, отсутствующих у человека в норме. Наиболее известным представителем подобных микроорганизмов является патогенный штамм Cldiffictie. Но причиной диареи, ассоциированной с антибиотиками, могут быть и другие микробы, способные усиливать секрецию ионов и воды или повреждать стенку кишки.
При изучении слизистой оболочки толстой кишки у больных с диареей, ассоциированной с антибиотиками, чаще всего морфологические изменения отсутствуют. В более тяжелых случаях при эндоскопическом исследовании выявляют три типа изменений: 1) катаральное воспаление (отек и гиперемия) слизистой оболочки; 2) эрозивно-геморрагическое поражение; 3) псевдомембранозное поражение.
Эндоскопическая картина псевдомембранозного колита характеризуется наличием бляшковидных, лентовидных и сплошных "мембран", мягких, но плотно спаянных со слизистой оболочкой. Изменения наиболее выражены в дистальных отделах ободочной и прямой кишок. Слизистая оболочка отечна, но не изъязвлена. При гистологическом исследовании обнаруживают субэпителиальный отек с круглоклеточной инфильтрацией собственной пластинки, капиллярные стазы с выходом эритроцитов за пределы сосудов. На стадии образования псевдомембран под поверхностным эпителием слизистой оболочки образуются экссудативные инфильтраты. Эпителиальный слой приподнимается и местами отсутствует: оголенные места слизистой оболочки прикрыты лишь слущенным эпителием. В поздних стадиях болезни эти участки могут занимать большие сегменты кишки.

Лечение дисбактериоза
Традиционное лечение дисбактериоза предполагает устранение избыточного бактериального обсеменения тонкой кишки, восстановление нормальной микробной флоры, улучшение кишечного пищеварения и всасывания, восстановление нарушенной моторики кишечника и повышение реактивности организма [8].

Антибактериальные препараты применяют для подавления избыточного роста микробной флоры в тонкой кишке. Обычно назначают антибиотики из группы тетрациклипов, пенициллинов, цсфалоспорины, хинолоны и метронидазол.
Антибиотики назначают внутрь в обычных дозах в течение 7-10 дней.

При заболеваниях, сопровождающихся дисбактериозом толстой кишки, лучше выбирать препараты, которые оказывают минимальное влияние на симбионтную микробную флору и подавляют рост протея, стафилококков, дрожжевых грибов и других агрессивных штаммов микробов. К ним относятся антисептики: интет-рикс, нифуроксазид, нитроксолин, фуразолидон и др. При тяжелых формах стафилококкового дисбактериоза применяют антибиотики: офлоксацип, пипемидовую кислоту, мстронидазол. а также котрнмоксазол, налидиксовую кислочу. Антибактериальные препараты назначают в течение 10-14 дней. В случае появления в кале или кишечном соке грибов показано применение пистатипа или леворнна.

У всех больных с диареей, ассоциированной с антибиотиками, протекающей с интоксикацией и лейкоцитозом, следует связывать причину острой диареи с СУ.
В этом случае срочно делают посев кала на Сl.difficile. и назначают вапкомпцин по 125 мг внутрь 4 раза в сутки; при необходимости доза может быть увеличена до 500 мг 4 раза в день. Лечение продолжают в течение 7- 10 сут. Эффективен также метронидазол в дозе 500 мг внутрь 2 раза в сутки, бацитрацин по 25 000 ME внутрь 4 раза в сутки. Бацнтрацин почти не всасывается, в связи с чем в толстой кишке можно создать более высокую концентрацию препарата. При обезвоживании применяют адекватную ипфузионную терапию для коррекции водно-электролитного баланса. Для связывания токсина Cl. Difficile используют холестирамин.

Бактериальные препараты (пре- и пробиотики) можно назначать без предварительной антибактериальной терапии или после нее. Применяют бифидум-бактсрин, бификол. лактобактерин, бактисубтил, эптерол, линекс, бифиформ.

Линекс выпускают в капсулах, покрытых кишечнорастворимой оболочкой. В 1 капсуле линскса содержатся в количестве 1,2x107 . Препарат назначают по 2 капсулы 5 раза в сутки. Курс лечения длится 1-2 мес.

Возможен еще один способ устранения дисбактериоза - воздействие на патогенную микробную флору продуктами метаболизма нормальных микроорганизмов. К таким препаратам относится хилак форте, представляющий собой стерильный концентрат продуктов обмена веществ нормальной микрофлоры кишечника: молочную кислот}', лактозу, аминокислоты и жирные кислоты. Эти вещества способствуют восстановлению биологической среды в кишечнике, необходимой для существования нормальной микрофлоры, и подавляют рост патогенных бактерий. Возможно, продукты метаболизма улучшают трофику и функцию эпителиоцитов и колоноцитов. Один мл препарата соответствует биосинтетическим активным веществам 100 миллиардов нормальных микроорганизмов. Хилак форте назначают по 60 капсул 3 раза в день на срок до 4 нед в сочетании с препаратами антибактериального действия или после их применения.

Больным с нарушенным полостным пищеварением назначают панкреатические ферменты. С целью улучшения функции всасывания назначают эссенциале, так же как применяют лоперамид и тримебутин.

Для повышения реактивности организма ослабленным больным целесообразно применять тактивин, тималин, тимоген, иммунал, иммунофан и другие иммуностимулирующие средства. Курс лечения должен продолжаться в среднем 4 нед. Одновременно назначают витамины.
Изложенная выше традиционная концепция лечения дисбактериоза уязвима для критики. Во-первых, не только антибиотики, но и кишечные антисептики в той или иной мере подавляют не только патогенную, но и полезную микробную флору. Во-вторых, вызывает сомнение, что применяемые для восстановления эубноза бактериальные препараты (пре- и пробиотики) способны в рекомендуемых дозах подавлять рост патогенных видов микробов. Это предположение тем более вероятно, если учесть, что назначаемые внутрь бифидум - лакто- и колибактерии подвергаются дезинфицирующему действию соляной кислоты в желудке, а оставшиеся жизнеспособные штаммы должны преодолеть иммунную защит}' тонкой кишки и антагонистическое влияние ее собственной микрофлоры. Поэтому должны быть пересмотрены как дозы пробиотиков, так и способы доставки их в толстую кишку. Появились сообщения о возможности лечения острой диареи, ассоциированной с антибактериальной терапией и Cl. difficile большим количеством нормальной фекальной микрофлоры путем введения ее в слепую кишку с помощью колоноскопа или специального зонда [10J.

Первичная профилактика дисбактериоза представляет очень сложную задачу. Ее решение связано с общими профилактическими проблемами: улучшением экологии, рациональным питанием, улучшением благосостояния и прочими многочисленными факторами внешней и внутренней среды.
Вторичная профилактика предполагает рациональное применение антибиотиков и других медикаментов, нарушающих эубиоз, своевременное и оптимальное лечение болезней органов пищеварения, сопровождающихся нарушением микробиоценоза.

Литература
1. Шендеров БА. Медицинская микробная экология и функциональное питание. Т. 1; Микрофлора человека и животных и ее функции. М.:ГРАНТЬ, 1998:288.
2. Шендеров БА. Там же. Т. II: Социально-экологические и клинические последствия ducoaiauca микробной экологии человека и животных. М.:ГРАНТЪ, 1998; 416.
1. Парфенов АЛ.. Маю ВК Сафонова С А. и др. Тер. арх. 2000:2: 64-6.
4. ПарфеновАИ.Рус..мед.журн. 1998:6 (18): 1170-73.
5. Оси нов ГА., Парфенов АЙ.. Богомолов П.О. Рос. гаспгро.энтерол.
журн. 2001: 54-69-
6. Осиное Г А. Демина AM. Вести. РАМП. 1996; 13 (2): 52-9.
7. Gilbert DN. Infect Dis Clin Pract 1995; 4 (Suppl 2): SI03-S9.
8. Парфенов AM. Рос. гастроэнтерол. журн. 1999; 4:49-55
9. Bulusu M,NarayanS. SbetlerK. TriadafilopoulosG.Am / Gastroen-teml2000; 95:3137-41.
10. Bomdy. TJ.AmJGaslmenterol2000; 95 (11): 3028-9.

Источник публикации: "Консилиум-Медикум"