Методы оптимизации проведения колоноскопии больным с синдромом раздражённого кишечника

РЕЗЮМЕ / resume
It is very dificalt to perform a colonoscopy if a patient has an irritate intestine syndrome. A spastic intestinal pane, negative emotions and insufficient cleaning of the large intestine are unfavorable circumstances of the endoscopy procedure. Fortrans, Dicetel and Nervoflux are necessary medicines to prevent undesirable effects during preparing of the colon and performing a colonoscopy. A complete intestinal lavage, a removal of the abdominal pane and a quiet of negative emotions are optimal to aid in passing a colonoscope quickly and easily. The tender preparation of the colon with Fortrans and Dicetel allows to realize an endoscopy differential diagnosis of inflammatory and functional diseases. This complex preparation is also a beginning of the treatment of the irritate intestine syndrome.

ВСТУПЛЕНИЕ
Синдром раздражённой толстой кишки или синдром раздражённого кишечника (СРК) является распространённой патологией и наиболее часто встречается у лиц молодого возраста (до 45 лет) [1]. У больных с СРК при наличии симптомокомплекса неязвенного колита выявляются лишь нарушения моторной и секреторной функции толстой кишки без признаков воспаления слизистой оболочки и другой органической патологии. Этиология данного синдрома окончательно не установлена. СРК нередко относится к психосоматическим заболеваниям [2]. Последнее обстоятельство согласуется с тем, что у 40 % больных с синдромом вегетативных дисфункций имеются функциональные гастроинтестинальные расстройства [3].

Различают первичный и вторичный СРК. Возникновение первичного СРК связывают с урбанизацией, гиподинамией, стрессами и нарушениями в психоэмоциональной сфере [4, 5]. Определённая роль в развитии заболевания отводится также питанию с низким содержанием балластных веществ [6, 7]. СРК может возникать вторично, как сочетанная патология, сопровождающая органические поражения других отделов желудочно-кишечного тракта. Вторичный СРК, по-видимому, возникает как следствие висцеро-висцеральных рефлексов на имеющийся патологический процесс [8].

Основными клиническими признаками являются боли в животе, метеоризм, нарушение стула [9, 2, 10]. Ведущими симптомами являются приступы спастических болей в животе, отмеченные у 90 % больных [Keeling, Feiding, 1975]. Наиболее часто встречается левостороннее поражение. При этом обычно пальпируется спастически сокращённая, болезненная сигмовидная кишка, в которой могут определяться каловые массы, что придаёт ей плотный, бугристый характер и требует исключения опухолевого процесса [9].
При СРК наблюдается преждевременное изнашивание структур органа, следствием которого является возникновение полипов и дивертикулёза [1].

Общность клинических проявлений СРК с таковыми у хронического неязвенного колита и энтероколитической формы рака ободочной кишки, которая встречается в 28,9 % случаев среди других его клинических форм [11], диктует необходимость тщательного обследования толстой кишки при постановке диагноза. Учитывая то обстоятельство, что на фоне СРК достоверно чаще развиваются полипы, при первичной диагностике, а также при повторных профилактических обследованиях целесообразно широкое применение колоноскопии.

Однако при проведении колоноскопии у 80 % больных с СРК отмечается значительная болезненность, в связи с чем у большинства больных исследование приходится прекратить [10]. Данная категория больных по тем же причинам плохо переносит очистительные клизмы и приём слабительных, которые необходимы при подготовке к колоноскопии по общепринятой методике [2, 9, 10]. Однако эффективность такой подготовки толстой кишки только в 29-37 % случаев можно оценить как удовлетворительную [D. E. Beck., 1986]. В свою очередь как приём слабительных, так и многократные очистительные клизмы могут приводить к тому, что и здоровая слизистая оболочка может оказаться раздражённой [12] и даже иметь точечные кровоизлияния [13], что нередко становится причиной неверного заключения о наличии истинного воспаления, особенно после экспресс-подготовки иногородних больных с помощью многократных очистительных клизм в условиях консультативной поликлиники. Наконец, у больных с СРК часто наблюдаются предшествующие невротические расстройства, что затрудняет контакт с больным [2, 9, 10], а большое количество очистительных клизм и бесшлаковая диета часто вызывают у большинства и без того нервозных пациентов негативную психоэмоциональную реакцию как на предстоящую подготовку, так и на грядущее исследование.
Таким образом, при проведении колоноскопии больным с СРК в подавляющем большинстве случаев имеется три неблагоприятных обстоятельства: 1). возникновение выраженного болевого синдрома как при соблюдении общепринятой схемы подготовки, так и в момент выполнения исследования; 2). возможность ошибочной интерпретации эндоскопической картины в пользу наличия истинного воспаления слизистой оболочки; 3). трудности в общении из-за наличия у больных психовегетативных расстройств.

Вышеперечисленные отягчающие обстоятельства требуют поиска эффективных способов оптимизации выполнения колоноскопии данной категории больных.

В литературе имеются данные о нежелательности назначения перед колоноскопией препаратов, снимающих спазм, из-за последующего резкого понижения тонуса кишки, которая становится вялой, просвет её плохо расправляется воздухом [12]. Назначение наркотических анальгетиков напротив приводит к значительному повышению тонуса вплоть до стойких спазмов, особенно в местах расположения физиологических сфинктеров [4]. Сообщается также об успешном применении отечественного нейропептида - Даларгина для обезболивания при выполнении колоноскопии больным со спаечной болезнью, долихоколон и другими возможными причинами развития болевого синдрома [14].
Однако рекомендация не назначать спазмолитики перед проведением колоноскопии не учитывает того факта, что у больных с СРК в подавляющем большинстве случаев как спонтанный болевой синдром, так и возникновение болей и технических сложностей во время эндоскопического исследования обусловлены в основном выраженной спастической колодискинезией. В свою очередь эндогенные опиоиды, а Даларгин относится к группе энкефалинов, оказывают влияние на моторику кишечника, увеличивая сегментирующую и снижая пропульсивную активность толстой кишки [15]. Поэтому предлагаемое внутривенное введение Даларгина за 5-10 минут до исследования с целью обезболивания колоноскопии не только не учитывает основного механизма возникновения болей у больных с СРК, но и способствует затруднению проведения колоноскопа.
Цель исследования: поиск возможностей значительно облегчить проведение колоноскопии больным с СРК, а также начать патогенетически обоснованное лечение уже на стадии подготовки к эндоскопическому исследованию путём предварительного купирования спастической колодискинезии препаратом Дицетел (Бофур Ипсен Интернасьональ, Франция), применения щадящего способа подготовки толстой кишки к колоноскопии с помощью препарата Фортранс (Бофур Ипсен Интернасьональ, Франция), а также назначения успокоительного чая Нервофлукс (Рон-Пуленк Рорер, Франция) для коррекции невротических расстройств.
Ожидаемые результаты: 1). устранение или значительное смягчение выраженности спастической колодискинезии, являющейся основной помехой как при подготовке к колоноскопии, так и при выполнении эндоскопического исследования; 2). улучшение качества подготовки толстой кишки к эндоскопическому исследованию, создание более комфортных условий; 3). отсутствие побочного эффекта в виде раздражения слизистой оболочки при щадящем методе подготовки препаратом Фортранс; 4). ослабление нервозности пациента и облегчение контакта с ним в результате воздействия мягкого седативного средства растительного происхождения; 5). возможность начать патогенетически обоснованное лечение уже на стадии подготовки к колоноскопии.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
1 Тип исследования
Открытое, моноцентрическое, амбулаторное, сравнительное.
2 Характеристика групп пациентов
2.1 Критерии включения
пол: любой;
возраст: 20-45 лет;
пациенты с типичными проявлениями СРК, которым проводилась подготовка к колоноскопии с помощью препаратов дицетел, фортранс и нервофлукс (основная группа);
пациенты с типичными проявлениями СРК, которым проводилась подготовка к колоноскопии по общепринятой схеме, включающей приём внутрь касторового масла накануне и постановку очистительных клизм накануне и в день исследования (контрольная группа).
2.2 Критерии исключения
беременные женщины;
чрезвычайные обстоятельства;
пациенты, состояние здоровья которых несовместимо с условиями исследования: сердечные заболевания, диабет, серьёзная почечная недостаточность;
пациенты, уровень понимания которых не гарантирует, что инструкции по подготовке будут выполнены;
больные с клиническими подозрениями на язвенный колит или болезнь Крона толстой кишки;
больные с острой воспалительной патологией анального канала и перианальной области;
больные с клиническими подозрениями на кишечную инфекцию или перенесшие таковую;
больные с клиническими подозрениями на опухоль толстой кишки с явлениями кишечной обструкции;
больные, перенесшие операции на органах брюшной полости или имеющие в анамнезе иную возможную причину развития спаечной болезни;
больные с признаками кишечного кровотечения;
больные, которым ранее с помощью рентгенологического или эндоскопического метода исследования было установлено наличие долихоколон с дополнительным петлеобразованием.
2.3 Количество пациентов
основная группа - 12;
контрольная группа - 20.
3 Подготовка к колоноскопии
3.1 Основная группа
Продолжительность подготовки - 7 дней.
Нервофлукс - по 1 чайной ложке препарата, растворённой в стакане горячей или тёплой кипячёной воды, 3 раза в день за 30 минут до еды в течение недели до исследования.
Дицетел - приём внутрь во время еды по 100 мг (2 таблетки) 3 раза в день при выраженном и по 100 мг 2 раза в день при умеренном болевом синдроме в течение трёх дней до исследования, а также приём 100 мг препарата за 2 часа до исследования.
Фортранс - приём внутрь накануне исследования, согласно инструкции фирмы-изготовителя, 3-х или 4-х литров раствора, приготовленного путём растворения содержимого соответственно 3-х или 4-х пакетов препарата в кипячёной воде комнатной температуры. Рекомендованная скорость приёма - 250 мл раствора в течение 15 минут.
3.2 Контрольная группа
Продолжительность подготовки - 1-3 дня, в зависимости от нарушения стула.
бесшлаковая диета на протяжении 3-х дней до исследования, если больной страдает запорами;
приём внутрь 50 г касторового масла в 12.00 накануне исследования;
постановка в общей сложности чётырёх очистительных клизм объёмом 1,5 л каждая: в 20.00 и в 21.00 накануне, а также в 6.00 и 7.00 в день исследования.
4 Оценка качества подготовки к колоноскопии
4.1 Критерии оценки качества подготовки
динамика болевого синдрома при проведении подготовки: усиление, стихание, без изменений;
наличие или отсутствие кишечного содержимого в просвете кишки;
положительная или отрицательная психоэмоциональная реакция пациента на подготовку.
5 Оценка болевого синдрома, тонуса кишечной стенки, поверхностного воспаления слизистой оболочки и негативной психоэмоциональной реакции пациента при проведении колоноскопии
5.1 Критерии оценки болевого синдрома
имеется;
отсутствует.
5.2 Критерии оценки тонуса кишечной стенки
Оценка тонуса кишечной стенки проводилась на основании визуальных данных на момент эндоскопического исследования, согласно практическим рекомендациям В. П. Стрекаловского и С. Л. Ханкина с соавт. [16]:
снижение тонуса (кишка практически полностью открыта для осмотра);
нормальный тонус (складки закрывают до половины диаметра кишки);
повышение тонуса (складки закрывают более половины диаметра кишки).
5.3 Критерии оценки поверхностного воспаления слизистой оболочки
Оценивалось лишь наличие характерных визуальных признаков поверхностного воспаления слизистой оболочки: снижение блеска, отёк, гиперемия, точечные кровоизлияния, незначительная контактная кровоточивость, смазанность или искажение сосудистого рисунка, наличие в просвете значительного количества слизи. Биопсия слизистой оболочки не проводилась.
имеется;
отсутствует;
5.4 Критерии оценки негативной психоэмоциональной реакции пациента при проведении колоноскопии
имеется;
отсутствует;
6 Анализ результатов
Было проведено лишь описание и суммирование результатов. Никаких специальных методов статистического анализа не проводилось.
При оценке критериев учитывались субъективные ощущения пациентов на стадии подготовки к колоноскопии, а также их жалобы и объективные данные о состоянии слизистой оболочки и тонуса кишечной стенки, полученные во время эндоскопического исследования.

РЕЗУЛЬТАТЫ
1. Характеристика групп пациентов
Всего в исследование было включено 32 пациента с симптомокомплексом СРК за период с марта по сентябрь 1999 г. Первоначально в контрольную группу входило 20 пациентов, но двух из них пришлось исключить в процессе исследования, так как при колоноскопии в одном случае диагностирован язвенный колит, а в другом - карцинома сигмовидной кишки. Колоноскопия пациентам проводилась впервые.

1.1 Распределение пациентов основной группы по полу и возрасту

Возраст

Мужчины
N = 3

Женщины
N = 9

Всего
N = 12

20-40
лет 

1

6

7

41-45
лет

2

3

5

1.2 Анамнез заболевания и сопутствующей патологии в основной группе
Продолжительность анамнеза СРК составила от 2-3 месяцев до 5 лет. До включения в исследование у 7 (58,1%) пациентов имела место предсуществующая патология других органов ЖКТ (язвенная болезнь 12-п кишки, хр. гастрит, хр. холецисто-панкреатит).

1.3 Распределение пациентов контрольной группы по полу и возрасту

Возраст

Мужчины
N = 3

Женщины
N = 15

Всего
N = 18

20-40
лет 

2

7

9

41-45
лет

1

8

10

1.4 Анамнез заболевания и сопутствующей патологии в контрольной группе
Продолжительность анамнеза СРК составила от 1-3 месяцев до 7 лет. До включения в исследование у 12 (67,2%) пациентов имела место предсуществующая патология других органов ЖКТ (язвенная болезнь желудка и 12-п кишки, хр. гастрит, эзофагит, хр. холецисто-панкреатит).

2. Оценка качества подготовки, субъективных ощущений и объективных данных
2.1 Основная группа (N = 12)

Динамика
болевого синдрома

Кишечное
содержимое в просвете кишки

Психоэмоциональная
реакция пациента на подготовку

усиление

стихание

без
измен.

имеется

отсутствует

положительная

отрицательная

-

11
(91,7%)

1
(8,3%)

3
(25,1%)

9
(74,9%)

12
(100%)

-

2.2 Контрольная группа (N = 18)

Динамика
болевого синдрома

Кишечное
содержимое в просвете кишки

Психоэмоциональная
реакция пациента на подготовку

усиление

стихание

без
измен.

имеется

отсутствует

положительная

отрицательная

15
(84%)

-

3
(16%)

12
(67,2%)

6
(32,8%)

-

18
(100%)

3. Оценка субъективных ощущений и объективных данных при проведении колоноскопии
3.1 Основная группа (N = 12)

Тонус
кишечной стенки

Болевой
синдром

Негат.
психоэм. реакция пациента

Поверх.
воспал-е слизистой

снижен

норм-ый

повышен

есть

нет

есть

нет

есть

нет

2
(16,6%)

10
(83,4%)

-

1
(8,3%)

11
(91,7)

1
(8,3%)

11
(91,7%)

1
(8,3%)

11
(91,7%)

3.2 Контрольная группа (N = 18)

Тонус
кишечной стенки

Болевой
синдром

Негат.
психоэм. реакция пациента

Поверх.
воспал-е слизистой

снижен

норм-ый

повышен

есть

нет

есть

нет

есть

нет

-

4
(22,4%)

14
(77,6%)

16
(88,7%)

2
(11,2%)

16
(88,7%)

2
(11,2%)

11
(61,6%)

7
(38,4%)

ДИСКУССИЯ И ЗАКЛЮЧЕНИЕ

1. Дискуссия
Как в основной, так и контрольной группе, более чем у половины пациентов имела место предсуществующая патология других отделов ЖКТ, что с высокой степенью вероятности свидетельствует о вторичном характере СРК.
Среди пациентов явно преобладали женщины. Данное обстоятельство не позволяет сделать вывод о том, что в действительности СРК чаще страдают женщины, так как общеизвестно, что на приём к колопроктологу и на колоноскопию в основном попадают женщины по причине более внимательного отношению к своему здоровью по сравнению с мужчинами.

1.1.Основная группа
Процесс комплексной подготовки к колоноскопии ни у одного из пациентов основной группы не вызвал отрицательной психоэмоциональной реакции. В подавляющем большинстве случаев достигнуто купирование болевого синдрома и улучшение самочувствия пациентов, что свидетельствует о патогенетической обоснованности данной подготовки. Лишь у одного пациента из основной группы болевой синдром не купировался, так как причина его возникновения заключалась, по-видимому, не в спазме кишечной стенки, а в наличии мезаденита, возникшего на фоне спонтанного воспаления слизистой оболочки.

Проведение кишечного лаважа препаратом Фортранс позволило полностью очистить толстую кишку от содержимого у большинства пациентов. У некоторых пациентов в просвете кишки определялось незначительное количество полупрозрачных промывных вод, которые легко эвакуировались с помощью вакуум-аспирации и не послужили причиной для прекращения исследования. Всем больным на фоне положительного психо-эмоционального настроя на процедуру успешно выполнена тотальная колоноскопия, при которой признаки поверхностного воспаления слизистой оболочки наблюдались лишь в одном случае, что явно указывает на щадящий характер подготовки и на возможность эндоскопической дифференциальной диагностики спонтанного и ятрогенного воспаления слизистой оболочки. Спастическая колодискинезия отсутствовала, в двух случаях имело место незначительное снижение тонуса кишечной стенки, но атонии кишки не наблюдалось. Эти факты свидетельствует в пользу того, что препарат Дицетел, являясь избирательным миотропным спазмолитиком, не вызывает чрезмерного расслабления гладкой мускулатуры толстой кишки, а лишь нормализует тонус кишечной стенки, что способствует полноценной моторике.

Умеренный болевой синдром при проведении эндоскопического исследования пациентам основной группы возник лишь в одном случае и наблюдался в основном при оказании ручного пособия через переднюю брюшную стенку. У этого же больного определялись визуальные признаки спонтанного поверхностного воспаления слизистой оболочки. Причина возникновение болевого синдрома в данном случае заключалась, очевидно, в наличии мезаденита.

Таким образом, проведённая пациентам основной группы комплексная подготовка была патогенетически обоснованной, не сопровождалась отрицательной психоэмоциональной реакцией со стороны пациентов, в большинстве случаев приводила к купированию болевого синдрома, эффективно освобождала кишечник от содержимого, способствовала успешному и практически безболезненному проведению тотальной колоноскопии, а также эндоскопической дифференциальной диагностике спонтанного и ятрогенного воспаления слизистой оболочки толстой кишки. Последнее обстоятельство важно в плане фармакэкономики, так как при отсутствии истинного воспаления нет необходимости в назначении относительно дорогостоящих противовоспалительных препаратов (сульфасалазин, салофальк и т. п.).

1.2 Контрольная группа
Среди пациентов контрольной группы, которым подготовка к колоноскопии проводилась по общепринятой схеме, в большинстве случаев наблюдалось усиление болевого синдрома как в процессе подготовки, так и при проведении эндоскопического исследования, что сопровождалось негативной психоэмоциональной реакцией. При этом у 6 (33,6 %) пациентов исследование пришлось прекратить по причине выраженного болевого синдрома или некачественной подготовки кишки к исследованию. Отмечается также более частое обнаружение признаков поверхностного воспаления слизистой оболочки толстой кишки по сравнению с пациентами основной группы, что явно свидетельствует о значительном раздражающем действии касторового масла и очистительных клизм. В подобных случаях становится практически невозможным проведение эндоскопической дифференциальной диагностики спонтанного воспаления и функционального расстройства толстой кишки.

Таким образом, соблюдение общепринятой схемы подготовки к колоноскопии у больных контрольной группы не только не способствовало купированию, а наоборот вызывало обострение болевого синдрома, что закономерно влекло за собой возникновение отрицательной психоэмоциональной реакции.

Наличие болевого синдрома и некачественное освобождение толстой кишки от содержимого повлекло за собой прекращение эндоскопического исследование у трети пациентов, а раздражение слизистой оболочки сделало невозможным в ряде случаев исключить или диагностировать наличие спонтанного воспаления.

2 Заключение
Комплексная подготовка к колоноскопии, осуществляемая с помощью препаратов Фортранс, Дицетел и Нервофлукс, не только способствует успешному проведению колоноскопии больным с СРК, но и во многом представляет собой патогенетически обоснованное лечение функциональной патологии кишечника уже на стадии подготовки к эндоскопическому исследованию.

Эффективное, но щадящее и практически физиологическое освобождение кишечника от содержимого с помощью препарата Фортранс не только позволяет выполнить тотальную колоноскопию, но и провести эндоскопическую дифференциальную диагностику спонтанного и ятрогенного воспаления слизистой оболочки. Последнее обстоятельство несёт в себе аспект фармакэкономики, так как позволяет уточнить обоснованность назначения противовоспалительных препаратов для лечения колита.

Препарат Дицетел эффективно снимает спазм, купирует болевой синдром и нормализует тонус кишечной стенки, не вызывая при этом атонии толстой кишки. Это весьма существенно как при проведении колоноскопии, так и для восстановления полноценной эвакуаторной функции кишечника.

Библиография
Эпидемиология неинфекционных заболеваний / А. М. Вихерт, В. С. Жданов, А. В. Чаклин и др.; Под ред. А. М. Вихерта, А. В. Чаклина / АМН СССР. - М.: Медицина, 1990. - С. 123-141.
Григорьев П. Я., Яковенко Э. П. Диагностика и лечение болезней органов пищеварения. - М.: Медицина, 1996. - С. 359-371.
Симаненков В. И., Порошина Е. Г., Захарова Н. В. Тактика лечения вегетативных дисфункций с гастроинтестинальными проявлениями // Росс. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. - Том VI. - № 4. - 1996. - С. 269.
Базанова С. В. Функционально-двигательные расстройства толстой кишки при неврозах / Физиология и патология кишечника. - М., 1962. - С. 67-70.
Климов В. А. Особенности нервно-психических расстройств у больных неспецифическими и нейрогенно-дискинетическими колитами: Автореф. дисс. ... канд. мен. наук. - М., 1975. - 33 с.
Беюл Е. А., Годунова Н. И. // Клин. мед. - 1987. - № 2. - С. 123-127.
Воробьёва Н. М. // Врачебное дело. - 1968. - № 2. - С. 153-155.
Элоян. Д. И., Саркисян К. А., Габузян К. С., Григорян Н. Л. Вторичный синдром раздражённой толстой кишки // В кн. Проблемы проктологии, Вып. 14. - М.: 1994. - С. 135 - 137.
Гребенев А. Л., Мягкова Л. П. / Болезни кишечника (современные достижения в диагностике и терапии). - М.: Медицина, 1994. - С. 102; С. 266-275.
Фёдоров В. Д., Дульцев Ю. В. Проктология. - М. : Медицина, 1984. - С. 186-189.
Диагностика и лечение рака ободочной и прямой кишки / Под ред. Н. Н. Блохина. - М.: Медицина, 1981.
Фёдоров В. Д., Стрекаловский В. П., Ривкин В. Л. и др. Эндоскопия при заболеваниях прямой и ободочной кишки: Атлас. - М.: Медицина, 1978. - 184 с.
Заремба А. А. Клиническая проктология. - Рига: Звайгзне, 1978. - С. 44.
Мешков В. М., Саакян Э. С., Шабаров В. Л., Королёв В. И. Первый опыт применения Даларгина при обезболивании фиброколоноскопии // Актуальные проблемы колопроктологии: Тез. докл. Всесоюзн. конференции. - Киев- М., 1989. - С. 150-151.
Iaffe J., Martin W. Narcotic analgesies and antagonists. The farmacological basis of therapeutics. - New York, 5-ed., 1975, p. 245-284.
Стрекаловский В. П., Ханкин С. Л. и др. Эндоскопические критерии функционального состояния толстой кишки // Клин. мед. - 1980. - № 3. - С. 68-73.

В. С. Рубцов
Поликлиника Областной Клинической Больницы
отделение эндоскопии
г. Саратов
1999 г.