Достижимы ли удовлетворительные результаты хирургического лечения язвенного колита?

Оперативное лечение неспецифического язвенного колита до настоящего времени можно считать одной из драматических страниц хирургической гастроэнтерологии. Быстрое прогрессирование заболевания, переоценка возможностей консервативной терапии, неуточненность показаний к операции часто ведут к затягиванию сроков выполнения хирургического вмешательства. В то же время, обширная резекция толстой кишки у больного в терминальной фазе интоксикации и метаболических нарушений сопровождается неудовлетворительными результатами хирургического лечения – послеоперационные осложнения достигают 50 – 90%, а летальность - 12,5 – 60% [13, 24, 29]. Но и выздоровление пациента с язвенным колитом в большинстве случаев связано с необходимостью пожизненной илеостомии, инвалидностью, недостаточной социальной реабилитацией.

По нашему мнению, к удовлетворительным результатам хирургического лечения ЯК в настоящее время можно отнести:
достижение минимального числа послеоперационных осложнений (до 15%) и летальности (менее 2%), сравнимых с плановыми операциями при хирургической патологии толстой кишки;
нормализацию гомеостаза и соматического состояния больных после операции;
восстановление анальной дефекации у большинства оперированных больных;
наиболее полную социальную реабилитацию больных ЯК, отсутствие инвалидности.
История хирургического метода лечения ЯК насчитывает уже более 100 лет, но и в настоящее время разработка лечебной тактики при тяжелых формах заболевания остается актуальной задачей, а взгляды на показания к переходу от консервативного метода лечения к хирургическому у различных авторов не совпадают.
Этапы развития хирургического метода лечения ЯК в нашей стране связаны с трудами А.А.Васильева, Ж.М. Юхвидовой, В.Д.Федорова [6, 21, 33] (табл.1). Отсутствие достоверных критериев прогноза развития заболевания приводило к тому, что хирургия ЯК представляла собой, в основном, хирургию его осложнений, которые развиваются, как правило, уже на фоне выраженных метаболических нарушений, кахексии и сепсиса. Именно этим объясняются неудовлетворительные результаты хирургического лечения ЯК до недавнего времени.

Таблица 1. Опыт отечественных авторов в хирургическом лечении ЯК.

Авторы

Год

Количество оперированных

Летальность

Васильев А.А.
[6]

1963

52

16,8%

Юхвидова Ж.М., Левитан М.Х. [16]

1969

110

20,3%

Юдин И.Ю.
[15]

1976

63

20%

Левитан М.Х., Федоров В.Д., Капуллер Л.Л. [12]

1980

135

23%

Балтайтис Ю.В.
[3]

1984

121

17,4%

В настоящее время хирургия неспецифического язвенного колита из “экстренной” постепенно переходит в разряд “срочной”, когда увеличивается группа больных, которым показания к операции устанавливают еще до развития осложнений, одновременно с констатацией неэффективности консервативной терапии [32].
Рост распространенности воспалительных заболеваний толстой кишки (ВЗК) в настоящее время опережает развитие и совершенствование специализированной помощи этой категории больных. По данным R.Sandler [43] распространенность ВЗК на 100000 населения в Италии составляет 121, в США- 116, в Канаде- 37,2. Эпидемиологические исследования, проведенные Белоусовой Е.А. [5], определили распространенность в Московской области равной 22,3. Увеличение заболеваемости неспецифическим язвенным колитом неизбежно приводит к нарастанию абсолютного числа больных с гормонорезистентными формами заболевания, которые неизбежно требуют проведения срочного оперативного вмешательства [1, 26].
Среди популяции больных ЯК необходимость в хирургическом лечении возникает у 10-15% больных, причем 2/3 из этого числа подвергаются операции в связи с неэффективностью консервативной терапии [7,19]. Вместе с тем, критерии неэффективности терапии, особенно при тяжелой гормонорезистентной форме ЯК трактуются индивидуально в зависимости от ряда субъективных факторов: специализации и опыта клинициста, объема проводимой терапии, а за рубежом различиями в национальных программах здравоохранения [34, 36].
Препаратами выбора при тяжелой форме язвенного колита являются глюкокортикоиды, высокие дозы которых (преднизолон парентерально 2 мг/кг/сут) вводятся на фоне комплексной инфузионной, заместительной и антибактериальной терапии [10, 44]. Однако, гормональная терапия имеет ограниченные возможности в значительной части случаев тяжелого ЯК, когда эффект такого лечения невыражен или отсутствует [9, 41]. Индивидуальная нечувствительность к глюкокортикоидам имеет объективные причины: в частности, низкая плотность внутриклеточных стероидных рецепторов, ускоренный метаболизм преднизолона в гепатоцитах и другие [14, 34].
«Гормональная резистентность», которую наблюдают при различных неспецифических воспалительных заболеваниях с аутоиммунным компонентом, у больных с неспецифическим язвенным колитом может иметь фатальные последствия. Неконтролируемый консервативной терапией воспалительный процесс приводит к прогрессированию системных токсических реакций и развитию кишечных осложнений заболевания [8, 41]. Частота развития кишечного кровотечения составляет 1,5-4% [40], токсической дилятации и перфорации – 5 – 6% [24, 27].
Промедление с переходом от консервативного к хирургическому лечению, недооценка тяжести состояния больных и бесперспективности дальнейшей медикаментозной терапии при язвенном колите ухудшает непосредственные результаты лечения [8, 20]. Развитие кишечного кровотечения на фоне ЯК увеличивает летальность до 12% [29], токсической дилятации до 25% и перфорации толстой кишки до 50 – 60% [24, 27]. Причины неудовлетворительных результатов хирургического лечения кроются, прежде всего, в отсутствии преемственности, четкого взаимодействия гастроэнтерологов и хирургов при лечении больных ЯК и в неадекватности хирургической тактики.
Проводится поиск маркеров эффективности терапии, которые позволят предположить бесперспективность терапии до выраженных метаболических нарушений [38, 44]. Определение конкретных показаний к операции во многом зависят от особенностей национальных программ здравоохранения. В частности, Pinna-Pintor M. et al. [37] считают целесообразным проведение хирургического вмешательства после первой тяжелой атаки ЯК, потребовавшей введения кортикостероидов. В то же время, авторы из регионов с лучшей эпидемиологической ситуацией, изучая катамнез больных тяжелой атакой ЯК, констатируют возможность длительного периода ремиссии (до 20 и более лет), что ставит под сомнение активную хирургическую тактику после купирования первой атаки ЯК [5,10, 28].
Необходимо отметить, что даже достижение клинической и эндоскопической ремиссии в 55 – 70% случаев не сопровождается «морфологической ремиссией», отсутствием характерных для ЯК патоморфологических изменений слизистой толстой кишки [2, 39]. Современные генетические исследования доказали высокий риск канцерогенных мутаций в слизистой оболочке толстой кишки на фоне длительного течения воспалительного процесса. Хромосомные нарушения и развитие колоректального рака на фоне неспецифического язвенного колита встречаются более чем в 10% случаев при анамнезе более 15-20 лет [25].
По другим данным [18], при хроническом течении ЯК рак развивается приблизительно у 3% больных в начале второго десятилетия заболевания. Отмечено, что у больных ЯК рак развивается в более молодом возрасте: средний возраст таких составляет 40 лет [25], что соответствует данным ГНЦ колопроктологии МЗ РФ [2, 11], в то время как первичный колоректальный рак возникает, в среднем, в возрасте 62 года [4]. По мнению большинства исследователей, рак возникает чаще при тотальных формах ЯК торпидного течения. Такие особенности малигнизации на фоне ЯК, как мультицентрический рост опухоли, высокая частота низкодифференцированных форм и раннее метастазирование ведут к низкой (15 – 18%) пятилетней выживаемости [11], тогда как при первичном колоректальном раке этот показатель равен 50% [31]. Это делает особенно актуальной разработку программы диспансерного наблюдения больных хроническим ЯК со скринингом малигнизации, а некоторые авторы даже обсуждают целесообразность «профилактической» колэктомии через 10 - 20 лет после начала заболевания [41].
Преодоление инвалидности и улучшение социального статуса больных после обширных резекций толстой кишки связано с разработкой реконструктивных вмешательств при ЯК, попыткам сохранения или восстановления анальной дефекации. По мнению Parks A., Williams N.S. [35, 45] для хирургического лечения ЯК стандартом является тотальное удаление толстой кишки с формированием резервуарного илеоанального анастомоза. Однако по мере увеличения численности оперированных больных и сроков наблюдения анализ отдаленных результатов стал свидетельствовать о высокой частоте (до 30%) поздних послеоперационных осложнений [17, 22].
Показаниями к повторным операциям с удалением резервуара и формированием илеостомы являются в частности стойкая инкотиненция [30], воспаление резервуара, промежностные свищи подвздошной кишки [22], а также регенерация слизистой толстой кишки в тонкокишечном резервуаре с возможностью малигнизации [33]. Поэтому совершенствование подходов и поиск оптимальных путей в реконструктивной хирургии ЯК остаются актуальными.
Все перечисленные проблемы диктуют необходимость разработки строгой лечебной тактики при тяжелой форме заболевания, сочетающей своевременное применение консервативных и хирургических методов лечения в зависимости от индивидуальных особенностей конкретного пациента, а также программ диспансеризации больных с длительным анамнезом ЯК.
В улучшении результатов хирургического лечения, снижении показателей послеоперационных осложнений и летальности важную роль играют своевременное установление показаний к операции, совершенствование техники выполнения оперативного вмешательства, интенсивная патогенетическая терапия в до- и послеоперационном периодах. Для достижения успеха реконструктивных вмешательств необходимо учитывать индивидуальные особенности пациента, включить в арсенал различные виды реконструктивных вмешательств, которые выполняются на фоне благоприятного соматического состояния.

ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ
За период 1990 - 2005 годы в клинике ГНЦ колопроктологии Росздрава наблюдали 1086 больных ЯК, тяжелая форма заболевания отмечалась у 491 пациента (45,2%). Хирургическое лечение применено у 220 пациентов, что составило 20,3 % из общего числа больных ЯК и 44,8% среди тяжелых форм ЯК. По поводу резистентных к консервативной терапии форм заболевания оперировано 129 пациентов. Неэффективность консервативной терапии была обусловлена у 91 больного резистентностью к гормонотерапии, у 38 пациентов – гормонозависимостью. Осложнения ЯК наблюдались у 50 пациентов (кишечное кровотечение – 26, токсическая дилятация – 13, перфорация толстой кишки – 11). Рак на фоне язвенного колита диагностирован у 41 пациента.

Таблица 2 Распределение больных по полу и возрасту

 Группы больных

Пол

Возраст (лет)

муж

жен

До 20

20-29

30-39

40-49

50-59

60 и более

Гормонорезистентная форма (n=79)

42

49

12

13%

19

21%

25

27%

16

18%

7

8%

12

13%

Гормонозависимая форма

(n=35)

18

20

2

5%

10

27%

12

32%

8

21%

4

10%

2

5%

Осложнения ЯК

(n=43)

21

29

3

6%

11

22%

17

34%

10

20%

6

12%

3

6%

Колоректальный рак на фоне ЯК (n=38)

19

22

-

6

15%

9

22%

12

29%

6

15%

8

19%

Среди оперированных преобладали женщины (м/ж=100/120), средний возраст составил 34,4 + 3,4 лет. Распределение больных по полу и возрасту представлено в таблице 2.
Случаи заболевания классифицировали в зависимости от характера течения и распространенности поражения толстой кишки. В группах с гормональной резистентностью и малигнизацией преобладала тотальная форма колита, при осложнениях ЯК более чем у половины больных отмечено левостороннее и субтотальное поражение толстой кишки (таблицы 3 и 4). Развитие рака чаще (80,5%) наблюдали при хроническом течении воспалительного процесса с редкими рецидивами.

Таблица 3. Распределение больных по характеру течения ЯК.

Группы  больных

Характер течения

Острый

Рецидивирующий

Непрерывный

Гормонорезистентная форма (n=91)

25 (27,5%)

48 (52,7%)

18 (19,8%)

Гормонозависимая форма (n=38)

-

5 (13,2%)

33 (86,8%)

Осложнения ЯК (n=50)

17 (34,0%)

26 (52,0%)

7 (14,0%)

Колоректальный рак при ЯК (n=41)

-

33 (80,5%)

8 (19,5%)

Возраст больных, у которых на фоне ЯК развились опухоли толстой кишки, колебался от 20 до 78 лет (в среднем, 43,8+4,7 года). Длительность анамнеза ЯК до обнаружения опухоли, в среднем, составила 18,5+4,6 лет. У 8 больных (19,5%) опухолевый процесс носил мультицентрический характер с развитием от 2 до 9 фокусов аденокарциномы, которые имели различную степень дифференцировки. На момент установления диагноза рака у 14 человек (34,1%) были обнаружены отдаленные метастазы.

Таблица 4. Распределение больных по распространенности поражения толстой кишки.

Группы больных

Распространенность поражения

Левосторонняя

Субтотальная

Тотальная

Гормонорезистентная форма (n=91)

12 (13,2%)

25 (27,5%)

54 (59,3%)

Гормонозависимая

форма (n=38)

2 (5,3%)

9 (23,7%)

26 (71,0%)

Осложнения ЯК (n=50)

8

(16,0%)

18

(36,0%)

24

(48,0%)

Колоректальный рак на фоне ЯК (n=38)

2

(4,9%)

14

(34,1%)

25

(61,0%)

Хирургические вмешательства при язвенном колите необходимы в 10 – 30% случаев заболевания, когда воспалительный процесс не поддается коррекции имеющимися в настоящее время медикаментозными средствами. Отсутствие эффекта от консервативной терапии проявляется при тяжелом соматическом состоянии больного на фоне местных и системных токсических реакций, деструктивного воспаления в стенке толстой кишки и проявлений метаболического стресса. Поэтому непосредственные результаты хирургического лечения связаны с тактикой консервативного лечения, степенью тяжести пациента перед вмешательством, развитием осложнений в брюшной полости.

Хирургическое лечение осложнений ЯК
Наиболее тяжелый контингент больных ЯК составляют случаи кишечных осложнений заболевания, которые могут носить молниеносный и фатальный характер. Кишечное кровотечение, токсическая дилятация ободочной кишки и перфорация толстой кишки развиваются как проявление гормональной резистентности (неэффективности терапии высокими дозами кортикостероидов) [9, 23], возможно и из-за ряда субъективных ятрогенных факторов: несвоевременное установление диагноза, неадекватность проводимой консервативной терапии, выполнение инвазивных методов обследования толстой кишки при тяжелом обострении колита и другие. Кишечные осложнения ЯК были отмечены у 50 пациентов.
Показания к операции.
Кишечное кровотечение. В эту группу включены больные по следующим клиническим и радиологическим критериям:
1. Частота дефекаций 12 и более в сутки с макроскопически выраженной примесью крови на фоне проведения комплексной терапии с введением стероидных гормонов в течение 7 дней;
2. Объем каловых масс с интенсивной примесью крови 1000 мл в сутки и более;
3. Объем кровопотери, подтвержденный методом сцинтиграфии, 150 мл в сутки и более.
Указанные симптомы наблюдали у 26 больных ЯК.
Токсическую дилятацию ободочной кишки мы определяем при расширении диаметра одного или нескольких ее отделов от 9 см и более, что было отмечено у 13 больных. У пациентов этой группы к клинической картине тяжелого ЯК присоединялись такие признаки, как вздутие живота, появление перкуторного тимпанита в проекции ободочной кишки. Тревожным симптомом у 5 больных послужило одномоментное урежение суточной частоты дефекации более чем в 2 раза.
При рентгенографии у 9 из 13 больных наибольшее расширение (9 - 15см) наблюдали в проекции поперечной ободочной кишки, у 4 пациентов – сигмовидной кишки (9 - 13см). Всем пациентам выполнена эндоскопическая декомпрессия через колоноскоп с аспирацией газа и жидкого кишечного содержимого. Однако в этой группе больных в срок до 24 часов наблюдали рецидив дилятации, что явилось показанием к срочной операции.
Перфорация. Перфорация толстой кишки представляет наиболее тяжелую группу больных с осложнениями язвенного колита. Это состояние было диагностировано у 11 больных. У 8 пациентов этот диагноз был поставлен в первые часы после поступления больных в Центр, а у 3-х человек осложнение развилось на фоне проведения консервативной терапии в стационаре ГНЦ колопроктологии.
Типичная картина острой перфорации полого органа у больных отсутствовала. Клиническими признаками служили нарастание симптомов интоксикации, вздутие живота у 7 человек, появление перитонеальных симптомов у 6 больных. Абсолютным признаком перфорации служило наличие свободного газа в брюшной полости, которое было обнаружено при рентгенологическом исследовании лишь у 7 больных.
На первом этапе хирургического лечения тяжелых, в том числе осложненных, форм ЯК мы отдаем предпочтение субтотальной резекции ободочной кишки с сохранением всей прямой кишки и дистальной части сигмовидной кишки с формированием илеостомы и сигмостомы. Эта операция выполнена у 43 больных.
Субтотальная резекция ободочной кишки при оперативном лечении ЯК сочетает преимущества более легкой переносимости по сравнению с колпроктэктомией, возможностью дальнейшей реабилитации с сохранением прямой кишки; в то же время удаляется источник осложнения.
У 6 больных с профузным кишечным кровотечением выполнена одномоментное удаление толстой кишки – колэктомия с брюшно-анальной резекцией прямой кишки, илеостомия. Одной пациентке 81 года с перфорацией сигмовидной кишки в связи с сопутствующей тяжелой сердечной недостаточностью выполнен минимально возможный объем резекции - левосторонняя гемиколэктомия по типу операции Микулича с формированием раздельной колостомы.
Послеоперационные осложнения отмечены у 24 человек (48,0%). Данные представлены в таблице 5.

Таблица 5. Характер послеоперационных осложнений у больных осложненными формами ЯК.

Осложнения

Количество

Кровотечение из отключенной кишки

2

Внутрибрюшное кровотечение

2

Эвентрация

5

Нагноение лапаротомной раны

7

Несостоятельность швов сигмостомы

3

Сердечно-сосудистая недостаточность

5

Тонкокишечный свищ

1

Экссудативный плеврит

2

Пневмония

4

ТЭЛА

2

ДВС-синдром

1

Летальность отмечена у 11 пациентов (22,0%), однако за последние 5 лет этот показатель удалось снизить до 6,7%. Один пациент за период с 2000 по 2005 гг. умер на фоне разлитого перитонита, который развился в результате перфорации толстой кишки до поступления в ГНЦ колопроктологии.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ РЕЗИСТЕНТНЫХ ФОРМ
Гормонорезистентная форма
До настоящего времени препаратами выбора при тяжелой форме ЯК остаются глюкокортикоиды, высокие дозировки которых (2 мг/кг/сут) у 70 – 80% больных позволяют достичь клинической и эндоскопической ремиссии [5, 42]. Однако, у 20 – 30% больных отмечается резистентность воспалительного процесса к гормональной терапии; в этом случае заболевание прогрессирует, не поддаваясь медикаментозной коррекции, что требует своевременного проведения хирургического вмешательства [9, 21].
Комплексная консервативная терапия состояла из следующих компонентов:
- инфузионная терапия
- глюкокортикоидные гормоны
- антибактериальная терапия
- симптоматическое лечение.
Констатация неэффективности консервативной терапии тяжелой атаки язвенного колита представляет непростую задачу в связи с тяжелым состоянием больного и полиморфизмом клинических проявлений метаболических расстройств. Разработаны различные системы оценки тяжести ЯК, но ни одна из них не выделяет группу больных, нуждающихся в хирургическом лечении [38, 44]. Нами были выбраны несколько клинических, лабораторных и инструментальных показателей, информативных, по нашему мнению, для определения эффективности терапии ЯК (частота стула, объем каловых масс, частота сердечных сокращений, среднее артериальное давление, температура тела, боли в животе, уровень гемоглобина, лейкоцитов, СОЭ, альбумина, калия плазмы, расширение ободочной кишки по данным рентгенографии). Указанные параметры определяли при поступлении и в динамике не реже 1 раза в 2 - 3 дня. При этом, не только улучшение, но и отсутствие положительной динамики по данным параметрам в течение 2 недель после начала лечения расценивалось, как резистентность к проводимой терапии.
В связи с гормональной резистентностью на фоне тяжелого общего состояния оперирован 91 человек. В том числе выполнены: субтотальная резекция ободочной кишки - у 73 больных; колэктомия по Гартману – у 2; колэктомия с брюшно-анальной резекцией прямой кишки, илеостомия - у 15; гемиколэктомия – у 1.
Послеоперационные осложнения за весь период наблюдения составили 16,5%, летальность 3,3%, а за последние 5 лет летальные исходы удалось избежать.

Гормонозависимая форма.
Феномен гормональной зависимости проявляется при различных аутоиммунных состояниях. При язвенном колите необходимость постоянного приема гормональных препаратов является, с нашей точки зрения, показанием к хирургическому лечению. Среди наблюдавшихся больных у 38 пациентов клиническую и эндоскопическую ремиссию удавалось поддерживать только при постоянном приеме преднизолона в дозе 15-30 мг/сут. Из-за невозможности отмены гормональной терапии в течение 4 - 6 и более месяцев возникла необходимость в выполнении хирургических вмешательств в связи с развитием остеопороза с патологическими переломами позвоночника (3 больных - 7,9%), стероидного диабета (9 больных - 23,7%), пиодермии (15 больных - 39,5%). У больных этой группы также отмечалась непереносимость или неэффективность иммуносупрессивной терапии (азатиоприн).
При определении тактики лечения этой группы больных следует учитывать реальную возможность выполнения первичных восстановительных операций с восстановлением анальной дефекации за счет формирования прямых илеоректальных анастомозов (n=10), или создания тазовых тонкокишечных резервуаров с илеоанальным анастомозом (n=6). Это становится возможным благодаря стиханию воспалительного процесса в толстой кишке на фоне приема глюкокортикоидов, достижению клинической или даже эндоскопической ремиссии заболевания, коррекции метаболических нарушений.
Оперированы по поводу гормонозависимой формы заболевания 38 человек. Им выполнены следующие оперативные вмешательства: субтотальная резекция ободочной кишки - 18 больным; колэктомия по Гартману - 1; колэктомия с брюшно-анальной резекцией прямой кишки, илеостомия - 3; колэктомия с илеоректальным анастомозом - 10; колэктомия с брюшно-анальной резекцией прямой кишки, формирование тазового илеорезервуара – 6.
Осложнения послеоперационного периода составили 15,8%, что было связано в первые годы наблюдений с технической сложностью одномоментных вмешательств с реконструктивным этапом. Летальный исход зафиксирован у 1 больного в первые годы наблюдений.

Хирургическое лечения колоректального рака на фоне ЯК
Случаи малигнизации на фоне язвенного колита были в большинстве случаев диагностированы при профилактической колоноскопии по программе диспансерного наблюдения или при обследовании пациентов с клиническими проявлениями осложнений опухолевого процесса (кишечная непроходимость, интоксикация, метастазирование).
Характеристика этой группы больных из 41 человек представлена выше.
При выявлении колоректального рака на фоне ЯК применялись преимущественно операции с тотальным удалением толстой кишки, так как малигнизация является следствием местных генетических трансформаций, которые могут повторно развиться в любом участке слизистой оболочки толстой кишки, пораженной длительно текущим воспалительным процессом.
Оперирован 41 человек, характер оперативных вмешательств представлен в таблице 6.

Характер вмешательства

Субтотальная резекция ободочной кишки

3

Колэктомия + БАР прямой кишки, илеостомия

16

Колпроктэктомия

9

Гемиколэктомия

1

Симптоматическая илеостомия

12

Представляют интерес результаты изучения 29 удаленных препаратов. Среди опухолей преобладали эндофитные формы (72,4%), которые носили циркулярный характер и по протяженности достигали до 17 см, а в одном наблюдении – до 70 см. При этом было затруднительно макроскопически определить не только границы опухоли, но даже ее наличие у 3 больных, поскольку она была представлена небольшими утолщениями по типу воспалительных полипов.
При микроскопии преобладали опухоли смешанного морфологического строения, представленные несколькими фокусами (недифференцированный рак и аденокарцинома различной дифференцировки). При верификации опухоли по наиболее злокачественному компоненту получены следующие данные:
- недифференцированный рак – 7 (24,1%);
- низкодифференцированная аденокарцинома – 6 (27,6%);
- умереннодифференцированная аденокарцинома – 8 (31,0%);
- высокодифференцированная аденокарцинома – 5 (17,3%).
Среди оперированных больных прослежены до 5 лет 28 человек (68,3%), при этом 5-летняя выживаемость зафиксирована только у 6 (21,4%).

Выбор объема и техника операции
В последние десятилетия обоснована точка зрения, что минимальным объемом хирургического вмешательства при ЯК является субтотальная резекция ободочной кишки. Аутоиммунный компонент системного воспалительного процесса приводит к тяжелым рецидивам воспаления в сохраненных отделах ободочной кишки после сегментарных резекций, что делает их бесперспективными.
Оперативное лечение ослабленных пациентов в тяжелом состоянии было разделено на два этапа с выполнением реконструктивного вмешательства после нормализации показателей гомеостаза.
При проведении оперативного вмешательства по поводу тяжелой формы неспецифического язвенного колита учитывали такие особенности, как развитие коагулопатии на фоне геморрагического синдрома, снижение эластичности кишечной стенки и опасность ее травматического повреждения при интраоперационных манипуляциях, снижение регенеративных способностей тканей. Реанимационно-анестезиологическое обеспечение соответствовало тяжести больного и риску вмешательства. При этом прогнозировали возможные проблемы послеоперационного периода: использовалась перидуральная анестезия, проводилась трансфузия белковых и глюкозо-солевых препаратов с учетом гиповолемии и гипоксии.
Технические приемы проведения оперативного вмешательства включали следующие:
- тщательный гемостаз на всех этапах операции, в том числе лигирование расширенных сосудов париетальной брюшины;
- микробиологическое исследование экуссудата брюшной полости;
- соблюдение принципа «некасания» пораженной стенки толстой кишки во избежание ее травматизации;
- лигирование магистральных сосудов непосредственно перед удалением препарата;
- тщательная фиксация кишечных остом, ушивание образующихся дефектов брюшины;
- длительное (3 - 5 суток) дренирование брюшной полости.
Кроме того, в последние 7 лет мы используем такие технологии, как лапароскопически-ассистируемые операции (у 14 больных), а также мобилизацию кишки с помощью гармонического скальпеля (у 54 больных). Эти технологии позволили снизить интраоперационную кровопотерю, уменьшить болевой синдром, ускорить период реабилитации и уменьшить сроки пребывания больных в стационаре.

Послеоперационное ведение
Нормализация гомеостаза в послеоперационном периоде у больных тяжелой формой ЯК потребовала проведения интенсивной терапии не менее 10 - 14 дней, а специфическое лечение в амбулаторных условиях продолжается не менее 2 - 3 месяцев.
В ближайшем послеоперационном периоде проводилась комплексное лечение, в динамике учитывающее ежедневные изменения клинических, лабораторных показателей систем гомеостаза. В том числе проводились:
1. Гормональная терапия:
а) введение адекватных доз глюкокортикоидов (преднизолон 2 мг/кг либо гидрокортизон 10 мг/кг парентерально);
б) анаболические стероиды 1 раз в неделю;
в) минералокортикоиды при проявлениях надпочечниковой недостаточности;
г) адиуретин при недостаточности АДГ;
2. Инфузионная терапия (кристаллоиды 50 мл/кг/сут, коллоидные растворы (полиглюкин, гелофузин) 20 мл/кг/сут под контролем ОЦК, диуреза);
3. Коррекция гипопротеинемии (свежезамороженная плазма, альбумин, протеин);
4. Коррекция электролитных расстройств (препараты калия, кальция, магния);
5. Антибактериальная терапия (1 ряд – метронидазол+цефалоспорины, 2 ряд – фторхинолоны).
6. Адекватная анестезия послеоперационного периода (преимущественно перидуральная).
7. Стимуляция кишечника, вазелиновое масло.
7. Энтеральное питание 200 - 400 г сухого порошка/сутки.
8. Седативная терапия.
9. УЗИ-мониторинг брюшной полости.
Представленная схема, наряду с техническим выполнением операций, позволила добиться неосложненного течения послеоперационного периода при срочных операциях по поводу ЯК у 87,2 % больных.

Хирургическая реабилитация
Выполнение обширной резекции толстой кишки по поводу язвенного колита, необходимость у большинства больных формирования илеостомы после резекции на фоне тяжелого соматического состояния ставит достаточно сложную задачу реабилитации оперированных больных. Применялись несколько вариантов реконструктивных операций при ЯК.
1. Колэктомия с формированием «прямого» илеоректального анастомоза.
2. Колэктомия с передней резекцией прямой кишки и формированием «низкого» резервуарного илеоректального анастомоза.
3. Тотальное удаление толстой кишки с формированием резервуарного илеоанального анастомоза.
Сохранение прямой кишки для реконструкции мы считали возможным при следующих условиях:
- отсутствие активного язвенного проктита и малигнизации (по данным морфологии);
- отсутствие стриктуры прямой кишки;
- сохранение функции запирательного аппарата прямой кишки;
- отсутствие воспалительных перианальных осложнений.
Операции с первичным реконструктивным этапом были выполнены у 15 больных, оперированных в удовлетворительном соматическом состоянии по поводу гормонозависимой формы ЯК (колэктомия с формированием «прямого» илеоректального анастомоза у 9 пациентов и колэктомия с брюшно-анальной резекцией прямой кишки и формированием резервуарного илеоанального анастомоза у 6).
Большинство больных (n=141 - 78,8%) оперированы на фоне тяжелого состояния, обусловленного активным воспалительным процессом в толстой кишке, однако отсутствие кишечного кровотечения и стриктуры прямой кишки позволяло ее сохранить. Всего на первом этапе хирургического лечения операции с сохранением прямой кишки выполнены 118 , необходимость в одномоментном удалении всей толстой кишки возникла у 21 пациента.
Вопрос о возможности второго этапа реконструктивной операции решали в течение 6 - 24 месяцев после резекции толстой кишки при проведении местной терапии, направленной на стихание проктита. В этой группе прослежены 93 из 188 пациентов (78,8%). Реконструктивные операции выполнены у 49 человек, в том числе сформирован «прямой» илеоректальный анастомоз у 29 больных, «низкий» резервуарный илеоректальный анастомоз – у 12 больных, удаление прямой кишки с формированием резервуарного илеоанального анастомоза (по социальным показаниям) – в 8 случаях.
У остальных 44 больных, несмотря на проведение местной терапии, сохранялись явления проктита, сформировалась стриктура прямой кишки, что послужило показанием к ее удалению – выполнена брюшно-анальная резекция прямой кишки с сохранением илеостомы.
В группе из 29 больных, у которых был сформирован илеоректальный анастомоз (в том числе у всех больных после формирования резервуарного илеоректального анастомоза) реконструктивный этап был дополнен формированием превентивной двуствольной илеостомы, которая была закрыта в сроки от 6 недель до 4 месяцев (3 этап оперативного лечения). У 21 пациента сформированный илеоректальный анастомоз сразу был включен в кишечный пассаж. Осложнения послеоперационного периода наблюдали у 14,3% оперированных без формирования илеостомы, и у 6,9% больных с превентивной илеостомией. Летальности не было.
При анализе отдаленных результатов реконструктивных операций было отмечено, что у 5 больных после формирования илеоректального анастомоза наступили тяжелые рецидивы проктита, а у 1 пациентки после формирования илеоанального анастомоза – резервуит с образованием илеовагинального свища. Указанные обстоятельства послужили показанием к удалению прямой кишки и резервуара с формированием постоянной илеостомы в 6 случаях (12,2% среди оперированных с реконструктивным этапом).
Таким образом, было прослежено 108 больных, 15 из которых были оперированы в один этап с восстановлением анальной дефекации, а 93 – в два этапа. Можно отметить, что 58 (53,7%) пациентам была восстановлена анальная дефекация, а 50 (46,3%) - адаптированы к постоянной илеостоме.
Всем больным с сохраненной слизистой прямой кишки после реконструкции проводится обязательное диспансерное наблюдение, а при анамнезе более 10 лет – ежегодная биопсия.

Заключение
Применение в последние годы (1999 - 2005) новой лечебной тактики, заключающейся в совместном ведении пациентов гастроэнтерологами и колопроктологами, позволило более четко и своевременно определять показания к оперативным вмешательствам, отразилось на результатах хирургического лечения (табл. 7). Так, при гормонорезистентной и гормонозависимой формах тяжелого ЯК в этот период (на протяжении 7 лет) после операций не было летальных исходов, сократилось также число послеоперационных осложнений. Такая же тенденция наметилась и при лечении осложненных форм ЯК, где более чем в 3 раза снизилось количество летальных исходов.

Таблица 7 Послеоперационные осложнения и летальность

Группы больных

Годы наблюд-я

Послеоперационные осложнения

Летальность

Гормонорезистентная форма (n=91)

1990-1998 (n=48)

9 (18,7%)

3 (6,3%)

1999-2003 (n=43)

6 (13,9%)

0

Гормонозависимая форма (n=38)

1990-1998 (n=21)

4 (19,0%)

1 (4,8%)

1999-2003 (n=17)

2 (11,7%)

0

Осложнения ЯК

(n=50)

1990-1998 (n=27)

16 (59,3%)

9
(
33,3%)

1999-2003 (n=23)

8 (34,8%)

2 (8,7%)

Колоректальный рак при ЯК (n=41)

1990-1998 (n=21)

6 (28,6%)

3 (14,3%)

1999-2003 (n=20)

4 (20,0%)

2 (10,0%)

Показания к операции при ЯК.
Показаниями к операции при ЯК в настоящее время можно разделить на несколько групп:
1. Кишечные осложнения неспецифического язвенного колита:
а. Кишечное кровотечение;
б. Токсическая дилятация ободочной кишки;
в. Перфорация толстой кишки.
2. Неэффективность консервативной терапии язвенного колита:
a. Гормональная резистентность;
б. Гормональная зависимость.
3. Малигнизация (колоректальный рак) на фоне язвенного колита.
Преемственность консервативного и хирургического методов лечения, своевременное определение показаний к операции, оптимальный выбор объема и техники выполнения вмешательства, комплексная терапия в послеоперационном периоде, индивидуальное применение различных методов хирургической реабилитации в настоящее время помогают решить проблему достижения удовлетворительных результатов хирургического лечения язвенного колита.

Литература
1. Адлер Г. Болезнь Крона и язвенный колит. М., Гэотар-Мед, 2001, 528 с.
2. Аруин Л.И., Капуллер Л.Л., Исаков В.А. Морфологическая диагностика болезней желудка и кишечника. М., Триада-Х, 1998, 496 с.
3. Балтайтис Ю.В. Неспецифический язвенный колит. Киев, Здоровье, 1986, 189 с.
4. Бейлис Т.М., Джон Х.Я. Риск развития рака толстой кишки при язвенном колите. М., Медицина, 1989, т. 3 с. 111 - 129.
5. Белоусова Е.А. Язвенный колит и болезнь Крона. Тверь, Триада, 2002,128 с.
6. Васильев А.А. Хирургическое лечение неспецифического язвенного колита. М., 1963, 253 с.
7. Воробьев Г.И. Основы колопроктологии. Ростов-на-Дону, Феникс, 2001, 414 с.
8. Воробьев Г.И., Костенко Н.В., Михайлова Т.Л., Капуллер Л.Л., Веселов В.В. Хирургическое лечение осложнений неспецифического язвеного колита. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии, 2003, 1, т. 13, с. 73 - 80.
9. Воробьев Г.И., Михайлова Т.Л., Костенко Н.В. Хирургическое лечение гормонорезистентной формы неспецифического язвенного колита. Хирургия, 2003, 7, c. 10 - 14.
10. Киркин Б.В. Возможности медикаментозной терапии язвенного колита и отбор больных для хирургического лечения. Актуальные вопросы проктологии, Киев, 1989, с. 15 - 18.
11. Киркин Б.В., Капуллер Л.Л., Маят К.Е., Веселов В.В., Мушникова В.Н. Рак толстой кишки у больных неспецифическим язвенным колитом. Клиническая медицина, 1988, 9, с. 108 - 113.
12. Левитан М.Х., Федоров В.Д., Капуллер Л.Л. Неспецифические колиты. М., Медицина, 1980, 280 с.
13. Мустяц А.П., Гринцов А.Г., Миминошвили О.И. Хирургическая тактика при лечении неспецифических заболеваний толстой кишки, осложненных перфорацией. В сб.: Общая и неотложная хирургия. Киев, 1991, 21, с. 109 - 113.
14. Сорока Н.Ф. Глюкокортикостероидные гормоны в клинике внутренних болезней. Минск, Беларусь, 2000, 128 с.
15. Юдин И.Ю. Хирургическое лечение неспецифического язвенного колита. М., 1976, 134 с.
16. Юхвидова Ж.М., Левитан М.Х. Неспецифический язвенный колит. М., Медицина, 1969, 336 с.
17. Breen E.M., Schoetz D.J., Marcello P.W. Functional results after perineal complications of ileal pouch-anal anastomosis. Dis. Colon Rectum, 1998, 41(6): 691 - 695.
18. Butt J.H., Lennard-Jones J.E., Ritchie J.A. A practical approach to the risk of cancer in inflammatory bowel disease: reassure, watch, or act? - Medical Clinics of North America, 1980, 64: 1203 – 1220.
19. Dozois R.R., Kelly K.A. The surgical management of ulcerative colitis. In: Inflammatory bowel disease (ed. by J.B. Kirshner) Fifth edition. Saunders, 2000: 411 - 445.
20. Farmer R.G., Easley K.A., Rankin G.B. Clinical patterns, natural history & progression of ulcerative colitis. A long-term follow-up of 1116 patients. Dig. Dis. Sci., 1993, 38: 1137.
21. Fazio V.W., Oakley J.R. Proctocolectomy for ulcerative colitis: when, how, and what are the results? In: Inflammatory bowel disease - from bench to bedside. Kluwer academic publishers. London, 1997: 349 - 362.
22. Fazio V.W., Ziv Y., Church J.M. Ileal pouch-anal anastomoses complications & function in 1005 patients. Annals of Surgery, 1995, 222: 120.
23. Gassull M., Esteve M. Steroid unresponsiveness in inflammatory bowel disease. In: Advanced therapy of inflammatory bowel disease (ed. by Bayless T.M., Hanauer S.B.), London, B.C.Decker., 2001, 133 - 137.
24. Greenstein A.J., Sachar D.B., Gibas A. Outcome of toxic dilatation in ulcerative and Crohn colitis. Journal of Clin. Gastroenterology, 1985, 7: 137.
25. Gyde S.N. Screening of colorectal cancer in ulcerative colitis: dubious benefits and high costs. Gut, 1990, 31: 1089.
26. Hendriksen C., Kreiner S., Binder V. Long-term prognosis in ulcerative colitis - based on results from a regional patient group from the county of Copenhagen. Gut, 1985, 26: 158.
27. Heppell J., Farkouh E., Dube S. Toxic megacolon: an analysis of 70 cases. Diseases Colon Rectum, 1986, 29: 789.
28. Hiwatashi N., Yao T., Watanabe H. Long-term follow-up study of «ulcerative» colitis in Japan. International journal of Gastroenterology, 1995, 30 (suppl.8): 13.
29. Hurst R.D., Finco C., Rubin M. Prospective analysis of perioperative morbidity in one hundred consecutive colectomies for ulcerative colitis. Surgery, 1995, 118: 748.
30. Kelly K.A., Pemberton J.H. Mechanisms of fecal continence: alterations after ileal pouch- anal anastomosis. In Szurszewsky J.H. (ed.): Cellular physiology and clinical studies of gastrointestinal smooth muscle. Amsterdam, Elsevier Science publishers, 1987.
31. Langolz E., Munkholm P., Davidsen M., Binder V. Colorectal cancer risk and mortality in patients with ulcerative colitis. Gastroenterology, 1992, 103: 1444 - 1451.
32. Michelassi F., Fichera A. Indications for surgery in inflammatory bowel disease: the surgeon's percpective. In: Inflammatory bowel disease (ed. by J.B.Kirshner) Fifth edition. Saunders, 2000: 616 - 626.
33. O'Connel D.R., Pemberton J.H., Weillard L.H. Does rectal mucosa regenerate after ileoanal anastomosis. Diseases Colon Rectum, 1987, 30(1): 1.
34. Oshima H. Mechanisms of a molecular action of glucocorticoids. Jap Journal Rheumatology, 1997, 7: 1 - 11.
35. Parks A., Nicholls R.J., Belliveau P. Proctocolectomy with ileal reservoir and anal anastomosis. Br. J. Surgery, 1980, 67: 533.
36. Picco M.F., Bayless T. Prognostic considerations in idiopatic inflammatory bowel disease. In: Inflammatory bowel disease (ed. by J.B.Kirshner). Fifth edition. Saunders, 2000: 765 - 780.
37. Pinna-Pintor M., Ares P., Bona R. Severe steroid unresponsive ulcerative colitis: outcome of restorative proctocolectomy in patients undergoing cyclosporin treatement. Diseases Colon Rectum, 2000, 43: 609 - 613.
38. Rachmilevitz D. Coated mesalazine (5-aminosalicylic acid) versus sulphasalazine in the treatement of active ulcerative colitis: a randomized trial. Br. Med. J., 1989, 298: 82 - 86.
39. Riddell R.H., Path F.R.C. Pathology of idiopathic inflammatory bowel disease. In: Inflammatory Bowel Disease (ed. by J.B. Kirsner). Fifth edition. Saunders, 2000: 427 - 447.
40. Robert J.H., Sachar D.B. Management of severe hemorrhage in ulcerative colitis. Am. J. Surg., 1990, 159: 550.
41. Sachar D.B. Indication for surgery in inflammatory bowel disease: a gastroenterologist's opinion. In: Inflammatory bowel disease (ed. by J.B.Kirshner). Fifth edition. Saunders, 2000: 611 - 616.
42. Sandborn W.J. Treatement of severe ulcerative colitis. Curr. Treatement options. Gastroenterol., 1999.
43. Sandier R.S., Eisen G.M. Epidemiology of inflammatory bowel disease. In: Inflammatory bowel disease (ed. by J.B.Kirshner). Fifth edition. Saunders, 2000: 89 - 113.
44. Truelove S.C., Witts L.S. Cortisone in ulcerative colitis. Br. Med. J., 1955, 2: 1041.
45. Williams N.S. Restorative proctocolectomy is the first choice elective surgical procedure ulcerative colitis. Br. J. Surg., 1989, 76: 1109 - 1110.