Варианты закрытия раны после иссечения эпителиального копчикового хода

Для унификации хирургических пособий при свищах ягодично-крестцово-копчиковой области, как гнойных осложнений эпителиального копчикового хода, разработана классификация по степеням сложности.

Первая степень сложности: первичные или вторичные свищи ягодично-крестцово-копчиковой области располагаются в межъягодичной складке или не более 2 см в стороны от нее.

Вторая степень сложности: первичные свищи ягодично-крестцово-копчиковой области с расположением наружных свищевых отверстий на внутренней полуокружности ягодиц и на расстоянии не более 2 см в стороны от межъягодичной складки.

Третья степень сложности: вторичные свищи ягодично-крестцово-копчиковой области, часть из которых сообщается между собой гнойными затеками и располагается на внутренней полуокружности ягодиц не ближе 2 см от межъягодичной складки, наружные свищевые отверстия находятся на расстоянии более 3 см друг от друга.

Четвертая степень сложности: вторичные свищи с множественными свищевыми отверстиями, находящимися на незначительном расстоянии друг от друга, обширные инфильтраты, некроз кожи, располагающиеся в области внутренней полуокружности ягодиц.

Пятая степень сложности: вторичные свищи, обширные инфильтраты, располагающиеся на наружной полуокружности ягодиц и за ее пределами.

За период с 1989 года в клинике находилось на лечении 268 больных с эпителиальным копчиковым ходом (ЭКХ), осложнившимся свищами ягодично-крестцово-копчиковой области. Первый этап операции, независимо от степени сложности заболевания, включал в себя иссечение ЭКХ в пределах здоровых тканей. Вторая часть операции выполняется по-разному.

Радикальная операция с глухим швом раны выполнена 19 (7,1%) пациентам, имевших ЭКХ первой степени сложности с плоской конфигурацией ягодиц. У этих пациентов имелись первичные свищи крестцово-копчиковой области, располагавшиеся в межъягодичной складке и в 0,5-1 см от нее.

При локализации свищей на расстоянии 1-2 см от межъягодичной складки у 79 (29,5%) больных ЭКХ первой степени сложности операция заканчивалась подшиванием краев раны к ее дну. Пациентам со средним стоянием ягодиц перед подшиванием краев раны к ее дну производилось клиновидное иссечение подкожно-жировой клетчатки с обеих сторон раны. У больных с высоким стоянием ягодиц такое иссечение клетчатки не позволяет низвести края раны без натяжения, поэтому у них использовали кожную пластику на питающей ножке смещенным лоскутом: края раны мобилизовали с обеих сторон и без натяжения, с учетом моделирования тканевого давления, подшиваются к дну раны.

У 54 (20,1%) пациентов со свищами второй степени сложности после выполнения первого этапа операции свищевой ход иссекался в подкожной клетчатке в пределах здоровых тканей методом «туннелизации». Края раны подшивались к ее дну таким же образом, как и при свищах первой степени сложности, то есть с учетом высоты стояния ягодиц.

При свищах третьей степени сложности у 67 (25%) больных после иссечения ЭКХ наружные свищевые отверстия иссекали до подкожной клетчатки. Затем мобилизовывали кожу с подкожной клетчаткой до ранее иссеченных свищевых отверстий. При необходимости, для улучшения мобилизации краев раны, производили дополнительные разрезы латеральнее основной раны. Лоскут кожи с подкожной клетчаткой отворачивали, удаляли ранее иссеченные наружные свищевые отверстия с патологически измененными тканями. Мобилизованный лоскут без натяжения, с учетом параметров тканевого давления, подшивали к дну раны.

У 42 (15,7%) пациентов со свищами четвертой степени сложности при выполнении первого этапа операции удаляли вместе с копчиковым ходом патологически измененные ткани (множественные свищи, инфильтраты, некрозы). Большую по площади рану закрывали пластикой на питающей ножке смещенным лоскутом: в верхнем и нижнем углах раны по ходу эластических волокон латеральнее основной раны производили дополнительные разрезы на область ягодицы, длина их равна расстоянию от межъягодичной складки до краев раны и высоте стояния ягодиц; на длину дополнительных разрезов мобилизовали кожу с клетчаткой, выполняли тщательный гемостаз и мобилизованный лоскут низводили и подшивали к дну раны отдельными швами.

Свищи пятой степени сложности наблюдали у 7 (2,6%) пациентов. У 5 больных после иссечения ЭКХ разрезом, перпендикулярным основной ране, рассекали кожу с подкожной клетчаткой по центру очага поражения до его наружного края. Свищевые отверстия изолированно иссекали до подкожной клетчатки. Кожу с подкожной клетчаткой мобилизовывали до периметра очага поражения, патологически измененные ткани с иссеченными наружными свищевыми отверстиями удаляли. В мобилизованных лоскутах дополнительно делали несколько перфоративных отверстий для введения под кожу резиновых дренажей. Края раны низводили и подшивали к ее дну. Рану на ягодице ушивали наглухо отдельными швами. При выраженном воспалительном процессе у 2 пациентов (инфильтрат занимал большую часть ягодицы, выраженная пиодермия) иссекали воспалительно измененные ткани. Рана велась открыто, а в последующем закрывалась путем использования свободной аутодермопластики перфорированным лоскутом.

Разработанный авторами комплекс лечебных мероприятий дал возможность добиться выздоровления у 98,8% оперированных\

Гобеджишвили В.К., Лаврешин П.М., Муравьев А.В.,
Алчаков А.М., Гобеджишвили Т.К., Дудаев Э.Х., Шопен Г.Н.
Ставропольская государственная медицинская академия,
г. Ставрополь