Особенности течения и лечения осложненных форм геморроя у лиц пожилого возраста

Геморрой относится к распространенным заболеваниям, которым страдает 10-15% взрослого населения (Ривкин В.Л. и соавт., 1984). При лечении геморроя применяются различные методики - от консервативной терапии до радикальных операций. Различия в клиническом течении и в лечебной тактике определяются многими факторами, в том числе возрастом больных, наличием сопутствующих заболеваний. В госпитале оперированы 1075 больных геморроем. В соответствии с классификацией мы выделяем неосложненный и осложненный (кровотечением, воспалением, выпадением и тромбозом) геморрой (Петров В.П. и соавт., 1982). Из 1075 больных 296 (27,5%) были в возрасте 60 лет и старше. Эта группа представляет особый интерес и отличается от более молодых по клиническому течению.

Так, жалобы на выделение крови предъявляли 42,2% больных пожилого возраста, тогда как у более молодых пациентов кровотечения наблюдались всего в 24,1% случаев (табл. 1). Также чаще у пожилых больных, чем у лиц молодого возраста, встречался тромбоз геморроидальных узлов (6,4 и 3,8% соответственно).
Таблица 1. Частота осложненных форм геморроя в зависимости от возраста.

Возраст
больных 

Частота
осложнений геморроя, %

Выпадение

Кровотечение

Тромбоз

До
60 лет (п=779)

72,1

24,1

3,8

60
лет и старше (n=296)

51,4

42,2

6,4

Основным способом лечения осложненного геморроя является хирургический, причем в последнее время активно разрабатываются и внедряются малоинвазивные методики (Благодарный Л.А, 1999), особенно у больных пожилого возраста. По данным литературы противопоказания к радикальной операции возникают в 2,6 -18,9% наблюдений от числа всех оперированных пациентов (Благодарный Л.А., 1999; Мышкин К.И. и соав, 1978; Торопов Ю.Д. и соав., 1991).

Из оперативных вмешательств у наших пациентов наиболее часто применялась геморроидэктомия по Миллиган-Моргану. Различные ее варианты (с ушиванием и без ушивания слизистой оболочки) выполнены у 759 больных в возрасте до 60 лет, у 216 - в возрасте 61-70 лет, у 68 - в возрасте 71-80 лет и у 4 - старше 80 лет. Операция по Миллигану-Моргану выполнялась одинаково часто, в 97,3-97,4%, у больных в возрасте до 60 и старше 60 лет (97,3 и 97,7%; соответственно). Из них в 2 случаях геморроидэктомия выполнена методом наложения танталовых скобок аппаратом УДО-30, в 7 случаях - по Парксу.

Послеоперационные осложнения отмечены у 54 больных (5,2%), из них в 30 случаях (2,9%) была острая задержка мочи, в 11 (1,1%) - кровотечение, в 4 (0,4%) - тромбоз узлов, в 5 (0.,5%) - нагноение и в 3 (0,3%) - длительный болевой синдром (табл. 2).
Таблица 2. Осложнения после геморроидэктомии по Миллигану-Моргану с восстановлением слизистой анального канала.

 

У
больных до 60 лет п=759)

У
больных старше 60лет (п=288)

Всего
(п= 1047)

Осложнения

Абс.
число

%

Абс..
число

%

Абс.
число

%

Острая
задержка мочи

21

2,8

9

3,1

30

2,9

Кровотечение

9

1,2

2

0,7

11

1,1

Тромбоз
узлов

2

0,3

2

0,7

4

0,4

Нагноение

4

0,5

1

0,3

5

0,5

Длительный
болевой синдром

2

0,3

1

0,3

3

0,3

Инфаркт
миокарда

-

0

1

0,3

1

0,1

Всего:

38

5,1

16

5,4

54

5,2

Отдаленные результаты после геморроидэктомии были оценены у 114 обследованных больных старше 60 лет, что составило 39,6%. Хорошие результаты получены у 89 больных (78%), удовлетворительные - у 21 (18,5%) и неудовлетворительные (рецидив) - у 4 (3,5%) (табл. 3).
Таблица 3. Отдаленные результаты после геморроидэктомии.

Результаты 

У
больных до 60 лет

У
больных старше 60 лет

Абс.
число

%

Абс.
число

%

Хорошие

109

72,7

89

78,0

Удовлетворительные

35

23,3

21

18,5

Неудовлетворительные
(рецидив)

5

4.0

4

3,5

Всего

150

100,0

114

100,0

Кроме того: в 6 случаях применен метод наложения латексных колец на сосудистые ножки геморроидальных узлов, осложнений при этом не отмечалось, а ранние и отдаленные результаты оценены как хорошие; в 22 случаях применен метод фотокоагуляции сосудистых ножек геморроидальных узлов, из них у 6 больных в возрасте старше 60 лет. Причем, у 12 больных, которым выполнялась фотокоагуляция, основным клиническим проявлением, послужившим показанием к операции явился геморрой, осложненный кровотечением, а у 10 больных сочетание геморроя с трещиной, свищами, анальными полипами. Осложнение после этой операции развилось в 1 случае у больного 80 лет, у него отмечен тромбоз фотокоагулированного внутреннего геморроидального узла. Отдаленные неудовлетворительные результаты наблюдались у 7 больных (31,8%). 5 из них в последующем, в период от 1 до 2 лет, были оперированы радикально по методу Миллигана-Моргана.

Основным видом анестезии при геморроидэктомии последние 5 лет является эпидуральная (ЭПА) и спиномозговая (СМА), в сочетании с внутривенной седатацией. С появлением современных атравматических игл диаметром менее 0,4 мм с конусовидным концом и боковым отверстием для введения анестетика практически устранен постпункционный синдром. СМА стала более простой в техническом выполнении и обеспечивает быструю сегментарную блокаду. При СМА дозы анестетиков в 10-15 раз меньше, чем при ЭПА. Однако, при СМА имеет место плохая управляемость и более выраженный побочный гемодинамический эффект.

Отдельно следует рассмотреть больных, страдающих сопутствующей гипертонической болезнью (ГБ) и аденомой предстательной железы.
По нашим данным у больных пожилого возраста наличие ГБ приводило к повышению частоты геморроидальных кровотечений с 4,4 до 38,1% (табл. 4). Интерес представляет частота послеоперационных кровотечений у больных с ГБ и без ГБ в различных возрастных группах. Так, у больных в возрасте до 60 лет без ГБ послеоперационные кровотечения наблюдались в 1,2%, а в более старшем возрасте не было этого осложнения. В группе больных с ГБ не было послеоперационных кровотечений у пациентов до 60 лет, но наблюдались в 2 (0,67%) случаях у пожилых больных (табл. 5).

Таблица 4. Частота геморроя, осложненного кровотечением в зависимости от наличия гипертонической болезни (ГБ).

Возраст
больных 

Кол-во
больных

Число
больных с осложненной кровотечением
формой геморроя

Больных
без ГБ

Больных
с ГБ

Абс.
число

%

Абс.
число

%

До
60 лет

779

124

15,9

64

8,2

60
лет и старше

296

13

4,4

113

38,1

Всего

1075

137

12,7

177

16,5

Таблица 5. Частота послеоперационных кровотечений у больных в зависимости от наличия гипертонической болезни (ГБ).

Возраст
больных

Число
больных

Число
больных с послеоперационными
кровотечениями

Общее
число

Из
них больных с ГБ

Больные
без ГБ

Абс.
число

%

Абс.
число

%

Абс.
число

%

До
60 лет

779

9

1,2

0

0

9

1.2

60
лет и старше

296

2

0,67

2

0,67

0

0

Итого

1075

11

1,0

2

0,1

9

0,8

У мужчин в возрасте до 60 лет, поступивших для геморроидэктомии, аденома предстательной железы диагностирована в 8,4% случаев, а у больных старшей возрастной группы - в 55,2% случаев. При этом острая задержка мочи в послеоперационном периоде, в первой группе наблюдалось у 3,4%, во второй - у 2,8%.

У 75 больных проведено морфологическое исследование удаленных геморроидальных узлов на наличие кавернозной ткани. Она обнаружена у 56 (74,7%) больных, причем в более молодой возрастной группе у 60 (71,7%), а среди пожилых больных в 15 (86,7%) случаях.
При кровоточащем геморрое кавернозная ткань выявлена у 89,5% больных, при выпадении узлов - в 69,6%. Надо отметить, что непосредственно в тромбированных узлах, ни в одном из 13 случаев кавернозная ткань не обнаружена.

Выводы

1. Особенностью клинического течения геморроя у больных пожилого и старческого возраста является частое развитие такого осложнения, как кровотечение и тромбоз.

2. При наличии показаний к геморроидэктомии, пожилой и старческий возраст, а также гипертоническая болезнь и, у мужчин, аденома предстательной железы - не должны служить поводом для отказа от оперативного лечения, однако, эта категория больных требует тщательной, индивидуальной предоперационной подготовки.

3. Методом выбора является операция Миллиган-Моргана с восстановлением слизистой оболочки анального канала независимо от возраста больного. Перспективным видится операция с наложением латексных колец на внутренние геморроидальные узлы.

4. Метод фотокоагуляции приемлем при клинической форме геморроя, осложненного редкими, непрофузными кровотечениями у больных старческого возраста, страдающих тяжелой сопутствующей патологией.

Литература
1. Благодарный Л.А. Клинике-патогенетическое обоснование выбора способа лечения геморроям/Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук. - М. - 1999.
2. Мышкин К.И., Темников А.И., Решетов Г.Н., Гуров В.Н., Разуваев А.Н. Хирургическое лечение геморроя.//Хирургия. - 1978. - №3 - с. 96-99.
3. Петров В.П., Саввин Ю.Н., Огнев В.П., Мамиконов И.Л., Телятников С.С. О классификации геморроя. // Воен. мед. жур. - 1982. - №9 - с. 51-53.
4. Ривкин В.Л., Капуллер ЛЛ. Геморрой. // М. - Медицина. - 1984 - 2-е изд.
5. Городов ЮД., Згурский В.Г., Сергунов А.К., Бирюков В.С. Хирургическое лечение геморроя. // Клин. хир. - 1991. - №3 - с. 29-30.
6. Федоров ВД., Воробьев Г.И., Ривкин В.Л. (ред) Клиническая оперативная колопроктология. // М. - 1994.

Диденко В.В., Петров В.П., Лазарев Г.В., Каршиев Р.Д.
Центральный военный клинический госпиталь
им. А.А. Вишневского,
г. Красногорк, Московская обл.