Амбулаторные операции у проктологических больных (1997-1999)

Прием проктологических больных, как ни в одной другой профессии требует неукоснительного соблюдения моральных, этических и эстетических норм. В сложившейся за последнее время тяжелой экономической ситуации в стране на фоне резкого удорожания стационарного лечения больных особое значение имеет увеличение объема хирургической помощи в амбулаторных условиях.
По литературным данным, при правильной организации дела хирургические больные, в том числе и проктологические, в 35-40% случаев могут быть успешно излечены в крупных амбулаторных центрах.

В данной статье авторы делятся собственным опытом специализированного приема проктологических больных в академическом центре за последние три года (1997-1999).

Прием проводился один раз в неделю в оснащенном современным оборудованием кабинете, состоящем из приемной и малой операционной. В последней проводились осмотр пациентов, эндоскопические исследования и различные манипуляции для установления диагноза. Здесь же проводились небольшие по объему операции под местной анестезией (блокады, дивульсии, полипэктомии, геморроидэктомии, иссечение остроконечных кондилом), а более травматичные операции проводили в операционном блоке поликлиники.

Специализированный прием за три года посетили 1485 человек, из них женщин - 801, мужчин - 684. Большинство из них были среднего возраста -45 - 55 лет (61%), т.е. люди наиболее работоспособного периода жизни. Впервые явились на прием к проктологу 1299 человек (87,5%). Достаточно высокий процент повторных обращений (12,5%) связан с неполным обследованием больных хирургами поликлиник, самостоятельным обращением пациентов за специализированной помощью (с неподготовленным для осмотра кишечником), а также необходимостью динамического наблюдения за оперированными и диспансерной группой.

Из общего количества обратившихся у 63 человек (4,2%) не выявлено каких-либо заболеваний (здоровый контингент); непрофильные заболевания отмечены у 66 больных (4,4%), среди них часто наблюдали спаечную, желчно-каменную и мочекаменную болезни, гастродуодениты. Как было отмечено выше 186 человек (12,5%) осматривались многократно. Следовательно, истинное количество проктологических больных из 1485 обратившихся на специализированный прием, составило 1170 человек, что составило 78,8%, т.е. каждый пятый явился к проктологу либо не подготовленным к осмотру, либо не по показаниям. Улучшить «коэффициент полезного действия» колопроктолога можно лишь четкой организацией приема и тесной взаимосвязью с амбулаторными хирургами.

На разных этапах обследования и лечения эндоскопические методы (ректороманоскопия, колоноскопия), ирригография, а также компьютерная томография были применены у 61% пациентов от общего количества обратившихся. Имея многолетний опыт специализированного приема, считаем, что в обычной практике колопроктолог сталкивается не более чем с 35 проктологическими заболеваниями. В таблице 1 представлены болезни толстой кишки, наблюдаемые нами за последние три года.

Таблица 1. Характеристика заболеваний


п/п

Нозология
болезней

Количество
наблюдений

%

1.

Геморрой

402

34,36

 

в
том числе

 

 

 

хронический

180

44,8

 

острый
тромбоз

66

16,4

 

хронический,
в сочетании с другими
проктологическими заболеваниями

132

32,8

 

острое
кровотечения

24

6

2.

Функциональные
заболевания

225

19,23

3.

Анальная
трещина

171

14,62

4.

Полипы
и полипоз

102

8,72

5.

Парапроктиты

51

4,36

6.

Анально-копчиковый
болевой синдром

39

3,33

7.

Анальный
зуд

39

3,33

8.

Выпадение
прямой кишки

24

2,05

9.

Остроконечные
кондиломы

21

1,79

10.

Рак
прямой и ободочной кишки

21

1,79

11.

Недостаточность
сфинктера

18

1,54

12.

НЯК
и болезнь Крона

12

1,03

13.

Кишечные
свищи

9

0,77

14.

Дивертикулез

6

0,51

15.

Другие
заболевания

30

2,57

 

ИТОГО:

1170

100,0

Как видно из таблицы, примерно каждый третий страдал геморроидальной болезнью. Чаще наблюдали хроническую форму; геморрой в сочетании с другими заболеваниями толстой кишки отмечен в 32%; острый тромбоз узлов наблюдали в 16,4% случаев; острое геморроидальное кровотечение с развитием анемии выявлено только в 6% случаев. Вторым по частоте заболеванием были различные функциональные изменения толстой кишки, связанные с нарушением моторики кишечника, удлинением и расширением кишки, дисбактериозом, запором и т. д. Данная группа представляет большие трудности для диагностики и выбора лечения, что свидетельствует о чрезвычайной важности изучения этой проблемы. Третьей по частоте оказалась анальная трещина, которая часто сочеталась с анальными полипами, геморроем, стриктурой ануса, доброкачественными и злокачественными опухолями, свищами. Определить, что первично, что вторично, порою, довольно трудная задача. Диагноз анальная трещина ставился при ее визуализации и наличии выраженного болевого синдрома во время и после стула.
Десятым по частоте заболеванием, выявленным у обратившихся к нам больным, был рак прямой кишки (1,79%). К сожалению, чаще выявлены запущенные формы: так, из 21 больного, у 14 была IV стадия рака.

К оперативному лечению и различным хирургическим манипуляциям прибегали по строгим показаниям. В первую очередь, учитывались возможности поликлинической службы: квалификация хирурга-проктолога и операционной сестры; обеспеченность кабинета и операционной для проведения хирургического вмешательства; в том числе анестезиологическим пособием; возможность наблюдения за оперированными в послеоперационном периоде (дневной стационар) и наличие сопровождающего. Вторым непременным условием для выполнения амбулаторной операции являлось наличие у пациента удовлетворительных социально-бытовых условий (квартира, уход, телефон).

Таблица 2. Объем амбулаторной хирургической помощи.


п/п

Название
операций

Количество

%

1.

Геморроидэктомия

106

32,92

2.

Различные
блокады, склерозирующая терапия

86

26,71

3.

Полипэктомия

55

17,08

4.

Иссечение
остроконечных кондилом

25

7,76

5.

Иссечение
доброкачественных опухолей
перианальной области

19

5,9

6.

Иссечение
параректальных свищей и вскрытие
острого парапроктита

17

5,28

7.

Иссечение
анальной трещины

14

4,35

 

ИТОГО:

322

100

В таблице 2 представлен объем оказанной хирургической помощи проктологическим больным вне стационара. Следует отметить, что операции проводили при неосложненных формах заболеваний, продолжительность их была не более 15 - 20 минут. Как видно из таблицы 2 наибольшее количество хирургических вмешательств выполнено при хроническом геморрое. Не считали противопоказанием наличие одиночных тромбированных наружных и внутренних узлов, а также умеренное геморроидальное кровотечение. На стационарное лечение направляли больных с комбинированными и сочетанными формами болезни, тромбозом узлов с высокой температурой и тяжелыми кровотечениями. За последнее время в амбулаторных условиях чаще применяли компрессионную геморроидэктомию устройствами из никелидатитана собственной конструкции (79 из 106). В остальных случаях применяли комбинированные способы операции.
Средний срок временной нетрудоспособности при оперативном лечении геморроя составил 15 дней. Начальные формы болезни лечили консервативно, еще реже прибегали к склерозирующей терапии. Последняя чаще использовалась при умеренных геморроидальных кровотечениях. Осложнений, требующих госпитализации больных в стационар после геморроидэскопии не было. Блокады чаще применяли при острой анальной трещине, анальном зуде. При анально-копчиковом болевом синдроме наиболее эффективной оказалась, разработанная нами, блокада внутреннего срамного сосудисто-нервного пучка. Эффективность блокад составила 69,7%, хотя небольшой срок наблюдений не позволяет судить окончательно о ее результативности в отдаленном периоде. Полипэктомии произведены 55 пациентам. В одном случае больной госпитализирован в связи с кровотечением после полипэктомии, которое успешно было остановлено коагуляцией во время экстренной колоноскопии.

Остальные операции выполнялись по общепринятым схемам и существенных осложнений они не выдавали.
Итак, хирургическая активность на амбулаторном приеме проктологаческих больных составила 27,5%, что нас, естественно, не удовлетворяет.

В заключение следует отметить, что при четкой организации и желании в условиях поликлиники можно успешно проводить амбулаторные операции. Для этого необходимо оснащение хирургического кабинета, наличие специалиста, правильный отбор больных, возможность наблюдения после операции, минимальные бытовые условия у пациента.

Кечеруков А.И., Воронов Д.А.
Тюменская медицинская академия, кафедра общей хирургии,
г. Тюмень