Обезболивание операций у проктологических больных в условиях поликлиники и стационара одного дня

В последние годы в отечественную практику интенсивно внедряются амбулаторные операции у отдельных категорий больных с заболеваниями аноректальной области. Однако проблема адекватного анестезиологического обеспечения этой группы пациентов остается актуальной и еще полностью не решена.

Особенность проведения того или иного вида обезболивания при этих операциях заключается в том, что в максимально короткий срок необходимо обеспечить глубокую стадию наркоза для выполнения дивульсии сфинктера заднего прохода. Этого можно достигнуть применением больших концентраций анестетиков, которые способны оказывать выраженное депрессивное воздействие на сердечно-сосудистую и дыхательную системы. Поэтому необходим дифференцированный подход к выбору метода обезболивания с учетом характера операции, возраста пациента и сопутствующих заболеваний.

Обезболивание в условиях поликлиники и стационара одного дня должно отвечать следующим требованиям.
- достаточная анальгезия, обеспечивающая предотвращение кардио-ректального рефлекса;
- хорошая релаксация анального сфинктера,
- простота и безопасность методики;

- быстрое действие наркотического вещества, ускоренный выход из наркоза, а также его адекватность и управляемость
В течение 1,5 лет под нашим наблюдением находилось 76 больных с различными заболеваниями аноректальной области, их них 27 чел. были оперированы в поликлинике и 49 чел. в условиях стационара одного дня. Мужчин - 41 чел., женщин - 35 чел., в возрасте от 18 до 65 лет. 19,3% пациентом были лица с повышенной степенью наркозною риска (ИБС, гипертоническая болезнь, сахарный диабет, ожирение).

Основным видом обезболивания были:
- местная инфильтрационная новокаиновая анестезия;
- спинномозговая анестезия 2% раствором лидокаина или 0,5-1,0% раствором маркаина;
- многокомпонентный внутривенный наркоз.

У 18 больных при одиночных тромбированных наружных геморроидальных узлах, единичных остроконечных кондиломах, выпадающих фиброзных полипах, анальных трещинах, не осложненном эпителиальном копчиковом ходе с успехом применяли местную инфильтрационную новокаиновую анестезию. Длительность оперативного вмешательства у данной категории больных не превышала более 20 мин.
У 42 больных с анальной трещиной, свищями прямой кишки различной степени сложности, геморроем, обширными остроконечными кондиломами, эпителиальным копчиковым ходе с вторичными свищевыми ходами, а также у пациентов, имеющих сопутствующие заболевания и при непереносимости новокаина использовали спинномозговую анестезию путем введения 1,0-2,0 мл 2% раствора лидокаина или 1,0 мл 0,5% раствора маркаина. Медикаментозный сон обеспечивали введением препаратов группы бензодиазепинов и барбитуратов. При этом достигалась хорошая релаксация мышц промежности и сфинктеров, обеспечивается стабильность функции жизненно важных органов и систем, что позволяет проведению более травматичных операций в течение 40-60 мин.

Многокомпонентное внутривенное обезболивание применяли в тех случаях, когда имелись противопоказания к спинномозговой анестезии. Этот вид обезболивания был использован у 16 больных с острым парапроктитом, нагноением ЭКХ, имеющих гнойные затеки или рубцовую деформацию тканей, а также у больных, у которых операция не могла быть выполнена по техническим причинам (сколиоз, остеохондроз). Больным после премедикации, включающей введение атропина, димедрола, сибазона, промедола, индукцию в наркоз осуществляли болюсным введением дипривана в дозе 2 мг/кг, с последующим переводом на искусственную вентиляцию легких в режим нормовентиляции кислородно-закисной смеси 1:2. Поддержание анестезии осуществляли введением инфузаматом дипривана со скоростью 10-15 мин. - 10 мг/кг/час, в последующим 6-8 мг/кг/час и далее - 6 мг/кг/час. Анальгезию обеспечивали внутривенным введением фентанила в дозе 5-6 мкг/кг/час. Осложнения обезболивания не наблюдали ни в поликлинике, ни в однодневном стационаре.

Выводы
При оперативных вмешательствах на дистальном отделе прямой кишки и промежности в условиях поликлиники и стационаре одного дня возможно применение всех трех видов анестезиологического обеспечения.
У больных с сопутствующими заболеваниям наиболее оптимальным видом обезболивания считаем спинномозговую анестезию, которая обеспечивает достаточный анальгетический уровень, не вызывает нарушений сердечно-сосудистой и дыхательной систем.
Хорошие результаты получены и при проведении внутривенного наркоза с помощью дипривана. Главный критерий выбора обезболивания - это степень выраженности, тяжести заболевания и оценка общего состояния больных.

Ходунин А.Д., Аяипьев В.Ю., Сорогия А..Б.
Областная клиническая больница,
г. Ярославль