Среди проктологических заболеваний трещины заднего прохода занимают по частоте второе и третье места, уступая лишь геморрою, а в некоторых статистиках – и парапроктиту. На долю больных, страдающих трещинами заднего прохода, приходится до 9% пациентов проктологических стационаров.
В Хирургическом отделении 3 за прошедшие 15 лет лечилось стационарно 1071 человек, что составляет 8,7% к общему числу проктологических больных. Все лица проходили стационарное лечение по поводу хронических анальных трещин, в это число не входят больные, лечившиеся амбулаторно по поводу острых трещин заднего прохода. По данным проктологического отделения из общего числа лиц, страдающих хронической задней анальной трещиной, число женщин составило – 575 (53,7%); число мужчин – 496 (46,3%). На основании приведенных цифр можно сказать, что частота заболевания мужчин и женщин может быть обозначена соотношением 1:2. По возрасту больные распределялись следующим образом: с 20-29 лет – 196 чел. (18,3%); с 30-39 лет -338 чел. (31,6%); с 40-49 лет – 388 чел. (36,3%); с 50-59 лет -147 чел. (13,8%).
КЛИНИКА. Более чем у 85% больных анальная трещина локализуется на 6 часах (по условному циферблату) – задняя анальная трещина, у 8-9%, в основном, у женщин – на передней стенке заднепроходного канала, и исключительно редко в 0,5% случаев – стречаются трещины на его боковых стенках. Иногда – 3-4% отмечается сочетание двух трещин, располагающихся на передней и задней стенке заднепроходного канала. Наиболее часто встречающаяся локализация трещины в области задней стенки заднего прохода объясняется особенностями строения и функции сфинктера. На 6 и 12 часах, особенно сзади, имеются худшие условия кровоснабжения, существует большая опасность травматизации слизистой оболочки при акте дефекации вследствие давления на заднюю и переднюю комиссуры при прохождении каловых масс на уровне аноректального угла. Клиника анальной трещины довольно характерна. Раздражение нервных окончаний слизистой оболочки при длительном существовании трещины вызывает резкие болевые ощущения и нередко спазм сфинктера заднего прохода. Тонический спазм этих мышц, наступающий после дефекации, может продолжаться длительное время, вплоть до следующей дефекации. В этих случаях создается порочный круг – анальная трещина вызывает резкие болевые ощущения, приводящие к спазму (главным образом внутреннего сфинктера), который в свою очередь препятствует заживлению трещины, обуславливая ишемию тканей. Для клинической картины характерна триада симптомов: боль во время или после дефекации, спазм сфинктера и скудное кровотечение во время дефекации. Боли могут иррадиировать в крестец и промежность. Они могут вызывать дизурические явления, кишечную колику, дисменорею. Боль во время дефекации характерна для острых трещин, а после нее – для хронических.
Оперативное лечение анальных трещин предпринимают в случаях хронического их течения, в тех случаях, когда консервативными мероприятиями не удалось достичь заживления трещины в сроки свыше 6 месяцев, когда трещина превращается в незаживающую окруженную рубцом язву со “сторожевым” бугорком и пектенозом в основании, сопровождающуюся выраженным спазмом сфинктера.
ЛЕЧЕНИЕ острых анальных трещин, как правило, проводится в поликлинических условиях, лечение хронических трещин анального канала предполагает нахождение больных в стационаре и выполнения операции. Лечение анальных трещин, учитывая их патогенез, должно быть направлено в первую очередь на снятие боли и спазма сфинктера, а в дальнейшем на нормализацию стула и заживлению самой трещины. Рассмотрим наиболее часто используемые методы оперативного лечения в проктологическом отделении Городской больницы. Подготовка к оперативному лечению заключается в очищении кишечника вечером и утром в день операции с помощью очистительных клизм. По показаниям даются слабительные средства в дополнении к очистительным клизмам. Среди наблюдавшихся нами больных оперированы – 1071; повторные операции в связи с осложнениями не выполнялись. Все больные оперированы в проктологическом отделении городской больницы; из них – 892 под местной инфильтрационной анестезией; под спинномозговой анестезией – 133. Выполнение данного анестезиологического пособия обусловлено проведением симультантных оперативных вмешательств, связанных с удалением внутренних геморроидальных узлов. Под внутривенной анестезией выполнено – 46 вмешательств, подобная анестезия связана с непереносимостью больными препаратов новокаина.
Применяющиеся в отделении методики оперативного лечения и количество больных, оперированных по той или иной методике, приведены ниже. Суть операции Габриэля, предложенной еще в конце 30 годов нашего столетия, заключается в клиновидном (каплеобразном, ракеткообразном) иссечении трещины с участком прилегающей кожи и участком подлежащей фиброзноизмененной ткани. Всего после этой операции мы наблюдали – 182 человека, заживление раны после иссечения трещины с подлежащим пектенозом отмечено нами .в сроки от 6 до 14 суток с последующей функциональной состоятельностью сфинктера заднего прохода. В послеоперационном периоде необходимым моментом успешного заживления трещины является регулярность пальцевого осмотра анального канала и разведения краев послеоперационной раны пальцем для достижения заживления ее от дна Из осложнений при выполнении данной методики мы отмечали кровотечения из сосудов подслизистой оболочки, которое устанавливалось и устранилось во время операции При динамическом наблюдении больных в разные сроки после оперативного лечения не отмечено ни одного случая несостоятельности анального жома. При достаточно распространенном пектенозе, которое мы наблюдали у 568 человек была использована операция Габриэля с дозированной задней сфинктеротомией, суть операции заключается в иссечении трещины с измененными подлежащими тканями, а так же «сторожевым» бугорком – вслед за этим при выраженное спазме сфинктера производят строго по задней стенке (на 6 часах) дозированнную сфинктеротомию на глубину по литературным данным до 0,8 см у мужчин, и до 0,6 см – у женщин В наших случаях дозированная сфинктеротомия проводилась до исчезновения спазма сфинктера, но не глубже 0,4 см у лиц обоего пола. В послеоперационном периоде раны подобного рода заживали вторичным натяжением в сроки до 21 дня, слабость сфинктера анального жома была отмечена у 7,2% больных и купировалась в сроки до 1 месяца Среднее пребывание больных на койке не более 6 суток.
Растяжение сфинктера по Рекамье-Субботину как однократное, изолированное вмешательство проведено у 96 больных Результат известен у 49, у 33 человек трещина зажила с сохранением чувства дискомфорта в области ануса при дефекации, болевое синдром стойко купирован, у 14 наступил рецидив трещины; повторно оперированы 14 человек по методу Габриэля, наступило стойкое выздоровление Метод хорошо зарекомендовал себя при использовании у лиц старше 60 лет, т. к. в ряде случаев другие виды оперативного вмешательства чреваты развитием стойкой инконтиненции анального сфинктера. В послеоперационном периоде осложнений не отмечалось Метод широко использовался до 1980 г В настоящее время, как самостоятельное вмешательство используется редко, ввиду значительного % случаев, приводящих к рецидиву заболевания через 6 мес.
Выскабливание трещины острой ложкой Фолькмана с предварительной дивульсией сфинктера по Рекамье-Субботину проведено у 68 человек Подобный метод применялся в ограниченный период до 84 г.. Заживление раны длилось до 1,5-2 мес. Рана заполнялась грубыми грануляциями с последующим рецидивом болей в разные сроки после оперативного вмешательства. Рецидив трещины наступил у 58 человек, которые подвергнуты повторному оперативному вмешательству.
Выскабливание дна трещины острой ложкой Фолькмана с боковой сфинктеротомией – данная методика использовалась на протяжении до 1986. Из недостатков данной методики длительное заживление ран в послеоперационном периоде стойкое сохранение явлений инконтиненции анального жома в сроки до 2-х и более мес. с последующим сохранением относительной недостаточности последнего. Часто отмечались случаи образования гематом в месте сфинктеротомии с последующим абсцедированием, длительное сохранение болевого синдрома. Всего по данной методике оперировано 128 человек.
Метод Рекамье с выскабливанием дна трещины ложкой Фолькмана и нанесением на дно раны биологического клея “сульфокрилат”. Подобным методом оперировано 29 больных. У 25 больных в отдаленные сроки отмечен рецидив заболевания. Из недостатков данной методики надо отметить, длительные сроки заживления раны (свыше 2 мес.). Повторно были оперированы 26 чел. по принятой в настоящее время методике. Результат – стойкое выздоровление.
Общие итоги лечения 1071 больного с трещиной заднего прохода складываются следующим образом: из всех больных, находящихся на лечении в проктологическом отделении, все подвергнуты оперативному вмешательству. Суммировав итоги лечения у больных с выясненными отдаленными результатами, отмечено стойкое заживление трещины заднего прохода у 1028 больных, у 39 больных трещина рецидивировала. Предпочтение в проктологическом отделении Городской больницы отдается методу Габриэля с вариантами: с предварительной дивульсией сфинктера по Рекамье-Субботину и (или) задней дозированной сфинктеротомией.
Выводы
Опыт лечения данной методикой показал в отдаленные сроки:
– стойкое заживление хронической задней анальной трещины и отсутствие рецидива заболевания,
– минимальную опасность осложнений или их полное отсутствие,
– оптимальные сроки нетрудоспособности в послеоперационном периоде – в среднем до 21 дня,
– лечение подобными способами для достижения хороших результатов необходимо организовывать и проводить в специализированных лечебных учреждениях.
Бородин О.Г., Баженов А.Г., Мухин В.И.,
Кашапов А.Г., Грязин В.Г.
Гор. больница, отделение проктологии,
г. Йошкар-Ола