Прием проктологических больных, как ни в одной другой профессии требует неукоснительного соблюдения моральных, этических и эстетических норм. В сложившейся за последнее время тяжелой экономической ситуации в стране на фоне резкого удорожания стационарного лечения больных особое значение имеет увеличение объема хирургической помощи в амбулаторных условиях.
По литературным данным, при правильной организации дела хирургические больные, в том числе и проктологические, в 35-40% случаев могут быть успешно излечены в крупных амбулаторных центрах.
В данной статье авторы делятся собственным опытом специализированного приема проктологических больных в академическом центре за последние три года (1997-1999).
Прием проводился один раз в неделю в оснащенном современным оборудованием кабинете, состоящем из приемной и малой операционной. В последней проводились осмотр пациентов, эндоскопические исследования и различные манипуляции для установления диагноза. Здесь же проводились небольшие по объему операции под местной анестезией (блокады, дивульсии, полипэктомии, геморроидэктомии, иссечение остроконечных кондилом), а более травматичные операции проводили в операционном блоке поликлиники.
Специализированный прием за три года посетили 1485 человек, из них женщин – 801, мужчин – 684. Большинство из них были среднего возраста -45 – 55 лет (61%), т.е. люди наиболее работоспособного периода жизни. Впервые явились на прием к проктологу 1299 человек (87,5%). Достаточно высокий процент повторных обращений (12,5%) связан с неполным обследованием больных хирургами поликлиник, самостоятельным обращением пациентов за специализированной помощью (с неподготовленным для осмотра кишечником), а также необходимостью динамического наблюдения за оперированными и диспансерной группой.
Из общего количества обратившихся у 63 человек (4,2%) не выявлено каких-либо заболеваний (здоровый контингент); непрофильные заболевания отмечены у 66 больных (4,4%), среди них часто наблюдали спаечную, желчно-каменную и мочекаменную болезни, гастродуодениты. Как было отмечено выше 186 человек (12,5%) осматривались многократно. Следовательно, истинное количество проктологических больных из 1485 обратившихся на специализированный прием, составило 1170 человек, что составило 78,8%, т.е. каждый пятый явился к проктологу либо не подготовленным к осмотру, либо не по показаниям. Улучшить «коэффициент полезного действия» колопроктолога можно лишь четкой организацией приема и тесной взаимосвязью с амбулаторными хирургами.
На разных этапах обследования и лечения эндоскопические методы (ректороманоскопия, колоноскопия), ирригография, а также компьютерная томография были применены у 61% пациентов от общего количества обратившихся. Имея многолетний опыт специализированного приема, считаем, что в обычной практике колопроктолог сталкивается не более чем с 35 проктологическими заболеваниями. В таблице 1 представлены болезни толстой кишки, наблюдаемые нами за последние три года.
Таблица 1. Характеристика заболеваний
|
№ |
Нозология |
Количество |
% |
|
1. |
Геморрой |
402 |
34,36 |
|
|
в |
|
|
|
|
хронический |
180 |
44,8 |
|
|
острый |
66 |
16,4 |
|
|
хронический, |
132 |
32,8 |
|
|
острое |
24 |
6 |
|
2. |
Функциональные |
225 |
19,23 |
|
3. |
Анальная |
171 |
14,62 |
|
4. |
Полипы |
102 |
8,72 |
|
5. |
Парапроктиты |
51 |
4,36 |
|
6. |
Анально-копчиковый |
39 |
3,33 |
|
7. |
Анальный |
39 |
3,33 |
|
8. |
Выпадение |
24 |
2,05 |
|
9. |
Остроконечные |
21 |
1,79 |
|
10. |
Рак |
21 |
1,79 |
|
11. |
Недостаточность |
18 |
1,54 |
|
12. |
НЯК |
12 |
1,03 |
|
13. |
Кишечные |
9 |
0,77 |
|
14. |
Дивертикулез |
6 |
0,51 |
|
15. |
Другие |
30 |
2,57 |
|
|
ИТОГО: |
1170 |
100,0 |
Как видно из таблицы, примерно каждый третий страдал геморроидальной болезнью. Чаще наблюдали хроническую форму; геморрой в сочетании с другими заболеваниями толстой кишки отмечен в 32%; острый тромбоз узлов наблюдали в 16,4% случаев; острое геморроидальное кровотечение с развитием анемии выявлено только в 6% случаев. Вторым по частоте заболеванием были различные функциональные изменения толстой кишки, связанные с нарушением моторики кишечника, удлинением и расширением кишки, дисбактериозом, запором и т. д. Данная группа представляет большие трудности для диагностики и выбора лечения, что свидетельствует о чрезвычайной важности изучения этой проблемы. Третьей по частоте оказалась анальная трещина, которая часто сочеталась с анальными полипами, геморроем, стриктурой ануса, доброкачественными и злокачественными опухолями, свищами. Определить, что первично, что вторично, порою, довольно трудная задача. Диагноз анальная трещина ставился при ее визуализации и наличии выраженного болевого синдрома во время и после стула.
Десятым по частоте заболеванием, выявленным у обратившихся к нам больным, был рак прямой кишки (1,79%). К сожалению, чаще выявлены запущенные формы: так, из 21 больного, у 14 была IV стадия рака.
К оперативному лечению и различным хирургическим манипуляциям прибегали по строгим показаниям. В первую очередь, учитывались возможности поликлинической службы: квалификация хирурга-проктолога и операционной сестры; обеспеченность кабинета и операционной для проведения хирургического вмешательства; в том числе анестезиологическим пособием; возможность наблюдения за оперированными в послеоперационном периоде (дневной стационар) и наличие сопровождающего. Вторым непременным условием для выполнения амбулаторной операции являлось наличие у пациента удовлетворительных социально-бытовых условий (квартира, уход, телефон).
Таблица 2. Объем амбулаторной хирургической помощи.
|
№ |
Название |
Количество |
% |
|
1. |
Геморроидэктомия |
106 |
32,92 |
|
2. |
Различные |
86 |
26,71 |
|
3. |
Полипэктомия |
55 |
17,08 |
|
4. |
Иссечение |
25 |
7,76 |
|
5. |
Иссечение |
19 |
5,9 |
|
6. |
Иссечение |
17 |
5,28 |
|
7. |
Иссечение |
14 |
4,35 |
|
|
ИТОГО: |
322 |
100 |
В таблице 2 представлен объем оказанной хирургической помощи проктологическим больным вне стационара. Следует отметить, что операции проводили при неосложненных формах заболеваний, продолжительность их была не более 15 – 20 минут. Как видно из таблицы 2 наибольшее количество хирургических вмешательств выполнено при хроническом геморрое. Не считали противопоказанием наличие одиночных тромбированных наружных и внутренних узлов, а также умеренное геморроидальное кровотечение. На стационарное лечение направляли больных с комбинированными и сочетанными формами болезни, тромбозом узлов с высокой температурой и тяжелыми кровотечениями. За последнее время в амбулаторных условиях чаще применяли компрессионную геморроидэктомию устройствами из никелидатитана собственной конструкции (79 из 106). В остальных случаях применяли комбинированные способы операции.
Средний срок временной нетрудоспособности при оперативном лечении геморроя составил 15 дней. Начальные формы болезни лечили консервативно, еще реже прибегали к склерозирующей терапии. Последняя чаще использовалась при умеренных геморроидальных кровотечениях. Осложнений, требующих госпитализации больных в стационар после геморроидэскопии не было. Блокады чаще применяли при острой анальной трещине, анальном зуде. При анально-копчиковом болевом синдроме наиболее эффективной оказалась, разработанная нами, блокада внутреннего срамного сосудисто-нервного пучка. Эффективность блокад составила 69,7%, хотя небольшой срок наблюдений не позволяет судить окончательно о ее результативности в отдаленном периоде. Полипэктомии произведены 55 пациентам. В одном случае больной госпитализирован в связи с кровотечением после полипэктомии, которое успешно было остановлено коагуляцией во время экстренной колоноскопии.
Остальные операции выполнялись по общепринятым схемам и существенных осложнений они не выдавали.
Итак, хирургическая активность на амбулаторном приеме проктологаческих больных составила 27,5%, что нас, естественно, не удовлетворяет.
В заключение следует отметить, что при четкой организации и желании в условиях поликлиники можно успешно проводить амбулаторные операции. Для этого необходимо оснащение хирургического кабинета, наличие специалиста, правильный отбор больных, возможность наблюдения после операции, минимальные бытовые условия у пациента.
Кечеруков А.И., Воронов Д.А.
Тюменская медицинская академия, кафедра общей хирургии,
г. Тюмень