С момента выделения хирургии в самостоятельную отрасль медицины не прекращается поиск «идеального скальпеля» – инструмента, позволяющего эффективно рассекать ткани с минимальными побочными эффектами. Известные на сегодняшний день способы рассечения тканей обладают рядом существенных недостатков. Механическое резание не обеспечивает необходимого гемостаза, электрохирургическое воздействие на ткани вызывает коагуляционный некроз в зоне контакта с пластиной электроскальпеля, использование ультразвуковой диссекции часто приводит к нагноению ран, а при лазерном рассечении тканей неизбежно возникает ожог в зоне воздействия луча. Неожиданной находкой стало выявление необычного эффекта воздействия энергии высокочастотных радиоволн на биологическую ткань, привлекшего внимание инженеров, а затем и хирургов. Если скумулировать энергию радиоволны на конце электрода, то при его контакте с живыми тканями в зоне соприкосновения происходит мгновенное высвобождение внутримолекулярной энергии и начинается «испарение» тканей. При этом не возникает зоны коагуляционного некроза, а за счет выпаривания жидкости в просвете пересеченных сосудов реализуется коагулирующий эффект Такое благотворное воздействие энергии радиоволны на биологическую ткань послужило разработке и внедрению в медицинскую практику «радиохирургического скальпеля», который был запатентован в США (Сургитрон) и уже более 10 лет применяется в различных областях хирургии [1,4,5]. Наибольшую значимость методика приобрела в отоларингологии [2,3].
Как известно, несмотря на приобретающие в проктологии все большую популярность методики консервативного лечение геморроя, в III-IV стадиях оптимальным является лишь хирургический способ лечения. При выполнении вмешательства неизбежен контакт с высоковаскуляризированными тканями. В данном случае использование радиохирургического инструментария, исходя из свойств радиоволнового воздействия, может обеспечить адекватный гемостаз и позволить выполнить радикальное иссечение кавернозных телец под непосредственным видением. С целью изучения эффективности использования радиохирургической методики геморроидэктомии по сравнению с обычным способом геморроидэктомии с использованием механического скальпеля и электрокоагуляции было проведено проспективное исследование.
Для выполнения радиохирургических манипуляций использовался радиоволновый аппарат Сургитрон с набором электродов. Аппарат функционирует в 4 режимах – чистый разрез (90% разреза + 10% коагуляции), разрез-коагуляция (50%+50%), гемостаз (10% разрез + 90% коагуляция), фульгурация (поверхностная точечная коагуляция искрой переменного тока). Набор электродов включает в себя – проволочный электронож, петлевой электрод, пуговчатый фульгуратор.
В проспективное исследование включено .60 пациентов основной группы, подвергшихся радиохирургической геморроидэктомии и 58 пациентов контрольной, которым выполнялась стандартная геморроидэктомия с использованием механического скальпеля и электрокоагулятора. Обе группы были сопоставимы по возрасту и полу. С точки зрения вида вмешательства и в основной, и в контрольной группах выполнялась открытая геморроидэктомия.
Оценке и анализу были подвергнуты следующие параметры: продолжительность операции, число хирургов, принимающих участие в операции, вид анестезии, объем кровопотери, число и виды осложнений, выраженность и продолжительность болевого синдрома в послеоперационном периоде, количество наркотических анальгетиков, потребовавшееся для купирования болевого синдрома в послеоперационном периоде, длительность послеоперационного койко-дня.
Техника радиохирургической геморроидэктомии.
Геморроидэктомию под наркозом с использованием ларингеальной маски или под перидуральной анестезией мы выполняли в положении больного на спине с ногами разведенными в стороны на специальных подставках. На столике операционной сестры, справа от хирурга, сидящего напротив операционного поля, располагали сам аппарат Сургитрон и стандартный набор электродов. Пассивный электрод (радиоантенну) помещали под левую ягодицу или под поясницу больного. После дивульсии сфинктера анальный канал в 4 симметричных точках на 3, 6, 9 и 12 часах по условному циферблату растягивали зажимами Алиса и фиксировали этими же зажимами к операционному белью. Операцию начинали с удаления внутреннего геморроидального узла па 3 часах по циферблату: верхушку узла захватывали зажимом Алиса, а сам узел слегка натягивали вниз. При этом сосудистая ножка и основание узла четко контурировались тонким кетгутовым швом №3 на атравматической игле сосудистую ножку прошивали и перевязывали, затягивая узел в просвете анального канала Слегка потягивая за лигатуру и отводя верхушку узла зажимом Алиса, отступив на 0,3-0,5 см от сосудистой ножки, проволочным электродом в режиме “разрез” и в положении регулятора мощности “2” рассекали слизистую оболочку вокруг всего узла, маркируя границы его иссечения
Регулятор мощности прибора переводили в положение “3-4” и в режиме “разрез+коагуляция” геморроидальный узел удаляли в пределах неизмененной слизистой анального канала При этом одновременно осуществляли поверхностную коагуляцию мелких сосудов, что создавало практически сухое операционное поле Затем петлевым электродом, не меняя режима и мощности радиоволны, удаляли остаточную кавернозную ткань на дне раны, не затрагивая волокон внутреннего анального сфинктера. При отсутствии полного гемостаза переходили в режим фульгурации пуговчатым электродом в положении регулятора мощности “5”. После этого зажим Алиса, лежавший на 3 часах, перекладывали на верхушку наружного геморроидального узла, соответствовавшего удаленному внутреннему узлу, и, как бы продолжая разрез от внутреннего узда, проволочным электродом в режиме “разрез” и в положении регулятора : мощности “4”, рассекали кожу вокруг наружного узла Не меняя мощности, но уже в режиме “разрез+коагуляция” иссекали наружный узел в пределах здоровых тканей по типу лепестка, не повреждая при этом волокон сфинктера заднего прохода. Образовавшуюся рану оставляли открытой. Срезали лигатуру, наложенную на ножку внутреннего узла. Аналогично удаляли остальные узлы. В анальный канал вводили тонкую марлевую ленту, пропитанную водорастворимой мазью (левосин, левомиколь) и газоотводную трубку.
Интраоперационной летальности и периоперационных осложнений в основной группе не отмечено. В контрольной группе в раннем послеоперационном периоде в 2 наблюдениях зарегистрированы кровотечения, потребовавшие повторного вмешательства с прошиванием кровоточащих сосудов Время операции колебалось от 20 до 40 минут в основной, и от 30 до 60 минут в контрольной группе. В связи со сложностью измерения уровня интраоперационной кровопотери, следует отметить, что геморроидэктомия с использованием радиохирургического скальпеля проходила в более сухих условиях по сравнению с типичной геморроидэктомией. Достоверной разницы в частоте использования различных видов анестезии (эпидуральная, внутривенная, масочный наркоз) в основной и контрольной группах не выявлено. Для проведения радиохирургической геморроидэктомии было достаточно присутствия одного хирурга и операционной сестры, тогда как при обычной геморроидэктомии были еще дополнительно задействованы 1 (34%) или 2(66%) ассистента. Количественная оценка болевого синдрома в связи с субъективным характером признака не проводилась, однако следует отметить, что ни в одном из 60 наблюдений после радиохирургической геморроидэктомии не пришлось прибегать к применению наркотических анальгетиков, тогда как в контрольной группе в 72% наблюдений наркотические препараты вводились 4 кратно в течение первых суток с интервалом в 4 часа. Продолжительность послеоперационного койко-дня в основной группе составила 3 5, тогда как в контрольной 5 дней Полная эпителизация послеоперационной раны наступила в среднем на 2 3 дня раньше в основной нежели в контрольной группе Больные прослежены в сроки от 1 до 24 месяцев. Ни в одном наблюдении после радиохирургической геморроидэктомии не выявлено рецидива заболевания, тогда как в контрольной группе 3 пациентам пришлось выполнить повторную геморроидэктомию спустя 3-5 мес. после первой операции.
Таким образом, радиохирургическая геморроидэктомия имеет явные преимущества перед стандартно выполняемым вмешательством с использованием механического скальпеля и электрокоагуляции. Основные достоинства метода: сокращение времени операции и количества ассистентов (в операции участвует только хирург и операционная сестра), работа в условиях минимальной кровоточивости рассекаемых тканей, снижение уровня послеоперационных осложнений, субъективно болевого синдрома, количества вводимых анальгетиков, отказ от применения наркотических анальгетиков в послеоперационном периоде, снижение продолжительности послеоперационного койко-дня и отсутствие рецидивов заболевания.
Метод может быть достойной альтернативой стандартной геморроидэктомии, поскольку обеспечивая выполнение всех этапов и соблюдение всех принципов классической геморроидэктомии, улучшает непосредственные, отдаленные результаты и качество жизни пациентов в пере- и послеоперационном периоде.
Литература
1. Лапкин К.В. Сб. Актуальные вопросы хирургической гепатолоши. Томск, 1997. с. 159
2. Лейзерман М.Г. Применение новых технологий в ЛОР-хирургии. Автореф. дисс. док. мед. наук, М., 1999, 35 стр.
3. Николаев МЛ. Международный Медицинский журнал, 1998, 11-12, с. 933-5
4. Савельев В.С. Радиохирургический прибор «Сургитрон», Информационное письмо, М., 1996
5. Brawn J.S. Minor surgery. N.Y., 1997
Нычкин С.Г., Кузьминов А.М.
Центр эндохирургии и литотрипсии, ГНЦ колопроктологии,
г Москва