Первое место среди послеоперационных осложнений в наши дни продолжает занимать гнойная хирургическая инфекция. (6-67%).
Число гнойно-воспалительных осложнений при формировании искусственного ануса составляет от 1,6 до 45%, нагноительные процессы полости таза: от 6 до 20%, при несостоятельности толстокишечных анастомозов: от 4 до 20%, перитонита от 40 до 80%.
С учетом вышеизложенного становится очевидной необходимость дальнейшей разработки комплекса мер, направленных на предупреждение гнойно-воспалительных осложнений при операциях на толстой кишке.
Целью настоящего исследования является: разработка и внедрение в клинику комплекса мероприятий по профилактике послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений при операциях на толстой кишке на интраоперационном этапе.
Исследованию были подвергнуты больные, находившиеся на стационарном лечении в Городском центре колопроктологии г. Красноярска и перенесшие в плановом порядке брюшно-промежностные или внутрибрюшные операции на толстой кишке. Больные были разделены на 2 группы:
• в первую группу (контрольную) вошли 199 больных, у которых использовался традиционный комплекс профилактических мероприятий на всех этапах лечения;
• во вторую (исследуемую) – 214 больных, у которых комплексно использовались новые методы профилактических мероприятий в интраоперационном и раннем послеоперационном периодах.
Злокачественные опухоли толстой кишки имели место у 311 больных (75,3%), у остальных 102 пациентов (24,7%) были неопухолевые заболевания толстой кишки (НЯК, болезнь Крона, дивертикулярная болезнь, хронический толстокишечный стаз), состояния после наложения колостом.
Возраст больных колебался от 20 до 80 лет, но преобладали пациенты трудоспособного возраста (до 74%). Мужчин было в 1,5 раза больше.
Сопутствующие заболевания имелись у 57,6% больных.
Среди сопутствующих заболеваний доминировали сердечно-сосудистые – 42,4%, заболевания органов дыхания – 17,1% и эндокринной системы -10,6%. По поводу рака прямой кишки оперировано 113 пациентов контрольной группы и 116 – исследуемой. У 94% больных опухолевые процессы соответствовали стадиям ТЗ-Т4. У 25% – был выявлен местнораспространенный процесс. Преобладали сфинктеросохраняющие операции – 72% – в контрольной и 80% – в исследуемой группе.
По поводу рака ободочной кишки оперировано 40 пациентов контрольной группы и 42 – исследуемой. Оперативные вмешательства в обеих группах заканчивались формированием анастомозов различного уровня – 72% – в контрольной и 83% – в исследуемой.
Среди неопухолевых заболеваний толстой кишки было оперировано по поводу состояний после наложения колостом: 28 – в контрольной и З6 – в исследуемой. Оперативные вмешательства проводились со снятием колостомы и формированием колоректального анастомоза – 68% – в контрольной и 80% – в исследуемой.
По поводу неопухолевых заболеваний (НЯК, болезнь Крона, дивертикулярная болезнь, хронический толстокишечный стаз) было оперировано 44 больных в обеих группах (43%).
При анализе данных литературы и собственных наблюдений были выделены факторы, относящиеся к интраоперационному этапу: транслокация эндогенной микрофлоры; эндогенное инфицирование операционного поля; травматизация тканей; негерметичность анастомозов; нерациональное дренирование.
С целью уменьшения эндогенного инфицирования и транслокации микрофлоры в момент или непосредственно до мобилизации пораженной кишки, внутривенно капельно вводится 40 ml – 1% раствора диоксидина на 200 ml – 0,9% раствора натрия хлорида или на 200 ml одногруппной плазмы. Кроме этого, по ходу оперативного вмешательства проводится фракционное орошение брюшной полости 1% раствором диоксидина на этапах мобилизации толстой кишки, после удаления патологического субстрата, формирования анастомозов и на заключительном этапе операции перед ушиванием операционных ран. Количество 1% раствора диоксидина расходуемого на эти мероприятия – 150 ml.
Кроме этого, после удаления пораженной толстой кишки при брюшно-промежностных операциях проводили интраоперационную санацию брюшной полости и полости таза при помощи аппарата “Гейзер” полиионным изотоническим раствором объемом до 14-16 литров. При внутрибрюшных операциях аналогичная санация брюшной полости проводилась на заключительном этапе перед дренированием и ушиванием брюшной полости.
В послеоперационном периоде в течение 5-7 суток использовали комбинации антибактериальных препаратов. Больные регламентировано получали аминогликозиды в сочетании с цефалоспоринами внутримышечно, как противоаэробный компонент антибиотикотерапии. Группа метронидазола, как противоанаэробный компонент, заменена 1% раствором диоксидина, который вводился больным внутривенно капельно по 20 ml на 200 ml – 0,9% раствора натрия хлорида 2 раза в сутки в течение первых 5 суток послеоперационного периода. Необходимость продления курса антибиотикотерапии контролировалось клинической симптоматикой, показателями клинических и биохимических анализов крови.
Одним из важных мероприятий на интраоперационном этапе является дренирование брюшной полости и полости таза. Нами была видоизменена методика дренирования, соответствовавшая следующим требованиям: обладать минимальным раздражающим действием; не удлинять время операции; не ограничивать двигательную активность больного.
Было применено стандартное дренирующее устройство аспирационного типа, которое состоит из набора дренажных ПХВ трубок длиной до 30,0 см, диаметром до 0,5-0,6 см. На дренирующих концах трубок имеются отверстия расположенные в шахматном порядке, что препятствует присасыванию дренажа при создании отрицательного давления.
Разряжение в системе и в областях дренирования обеспечивается подключением к дренирующим трубкам ПХВ контейнера «гармошечного» типа объемом до 500 мл. При этом степень аспирационного разряжения в полости таза и брюшной полости достигает 150±10 мм водяного столба.
Дренирование осуществляли через единый абдоминальный доступ. Точки для выведения дренажных трубок располагаются на уровне задней подмышечной линии, на середине расстояния между верхним краем крыла подвздошной кости и реберной дугой с обеих сторон.
Быстрое уменьшение объема экссудата и геморрагического компонента в нем связано с быстрым сближением и слипанием неушитых краев тазовой и париетальной брюшины за счет нормализации внутрибрюшного давления и аспирационного разряжения, создаваемого дренажной системой.
Традиционные профилактические мероприятия в области срединной лапаротомной раны дополнены применением ранорасширителя фирмы “Seward” со стационарной тягой, что позволяет уменьшить травматизацию тканей и улучшить подходы ко всем отделам брюшной полости и полости таза, снижая тем самым эндогенное инфицирование.
Использовался для ушивания раны Полисорб. Метод наложения шва – непрерывно обвивной. Рана по мере ушивания фракционно орошалась 1% раствором диоксидина. У колостомированных пациентов комплекс мероприятий завершался использованием современных герметичных калоприемников.
Для улучшения герметичности швов при фиксации кишки к коже применен внутрикожно-серозно-мышечный непрерывный шов типа “косметического” шовным материалом Полисорбом.
Дополнительными мероприятиями в ране для выведения колостомы являлся безлигатурный гемостаз и орошение ее 1% раствором диоксидина. Использование герметичных современных калоприемников уменьшало риск развития перистомального дерматита.
Наиболее важными причинами негерметичности анастомозов и развития их несостоятельности являются: плохое кровоснабжение; натяжение концов и интерпозиция слоев кишечной стенки; несоответствие диаметров, сужение просвета; повышение внутрипросветного давления.
Анастомозы формировали однорядным непрерывным швом, захватывая серозно-мышечно-подслизистый слой кишечной стенки стежками не более 0,5-0,6 см от краев и с интервалом между стежками до 0,5 см с инвагинацией краев кишки. После наложения всего шва начальная и конечная часть нити связывались между собой. Область узла дополнительно не перитонизировалась.
Уменьшение рядности швов снижает вероятность нарушения кровоснабжения, а непрерывность шва улучшает герметичность анастомоза. Для увеличения просвета анастомоза резекцию анастомозируемых концов осуществляли в “косом” направлении приблизительно на 80-85 градусов.
Декомпрессия зоны анастомоза в раннем послеоперационном периоде осуществлялась путем применения раннего энтерального питания, медикаментозной стимуляция перистальтики ЖКТ, декомпрессии толстой кишки при помощи газоотводной трубки, применения масляной микроклизмы, ранней активизации больных.
Разработанный комплекс интраоперационных мероприятий по профилактике эндогенного инфицирования операционного поля позволил уменьшить частоту инфицирования брюшной полости и полости таза на этапе мобилизации пораженной кишки на 38,9% (с 92,6% – в контрольной группе до 53,7% – в исследуемой группе), а после санации брюшной полости и полости таза при помощи аппарата “Гейзер” в исследуемой группе отмечено 2-х кратное снижение инфицированности до 15,7%, против – 32,6% в контрольной. После ушивания операционных ран частота инфицирования снизилась до 11,1% в исследуемой группе, против 31,5% в контрольной, почти в 3 раза.
При изучении частоты инфицирования срединной лапаротомной раны на уровне подкожно-жировой клетчатки установлено, что на начальном этапе операции срединная лапаротомная рана в обеих группах оставалась стерильной. В тоже время, в контрольной группе на заключительном этапе операции перед ушиванием раны в смывах отмечался рост бактериальной флоры у 8 больных (26,7%), а в исследуемой, до орошения ее 1% раствором диоксидина – у 6 больных (20,0%), т. е. было меньше на 6,7%. После орошения раны раствором диоксидина в процессе ее ушивания рост микроорганизмов был получен только у 3-х больных (10%). Таким образом, в исследуемой группе при использовании разработанных мероприятий достигнуто уменьшение эндогенного инфицирования срединной лапаротомной раны на 16,7% (в 2,7 раза).
При сравнении клинического течения раннего послеоперационного периода в группах оказалось, что в исследуемой группе, при неосложненном течении купирование болевого синдрома происходило быстрее в среднем на 2-ое суток. Дренажи в области боковых стенок живота больных практически не беспокоили и не ограничивали их раннего двигательного режима. Экссудация по дренажам прекращалась к 3-4 суткам. Сроки удаления дренажей были короче, чем в контрольной группе на 1-2 дня. Перистальтика кишечника восстанавливалась через 36-48 часов (в 1,5 раза быстрее).
Показатели эндотоксикоза, связанные с транслокацией эндогенной микрофлоры и эндогенным инфицированием во время операции в исследуемой группе приближались к норме в более ранние сроки.
Температура тела нормализовалась к 3-5 суткам, однако при развитии гнойных осложнений отмечалась прямо противоположная динамика показателей температуры тела, а цифры достигали максимума к 4-5 суткам послеоперационного периода.
Количество лейкоцитов крови после операций в исследуемой группе в 1 сутки повышалось на 19,8%, но было на 10,9% меньше, чем в контрольной группе, к 3-им суткам этот показатель был на 12,4% ниже по сравнению с контролем. Нормализация количества лейкоцитов происходила к 6-ым суткам послеоперационного периода. При осложненном течении отмечался рост лейкоцитов к 4-5 суткам в 1,8 раза.
Существенных изменений в содержании общего белка, билирубина и мочевины у больных с неосложненным течением послеоперационного периода в обеих группах не отмечено.
При развитии тяжелых гнойно-воспалительных осложнений со стороны брюшной полости и глубоких пространств таза, основой ранней диагностики развившихся осложнений являлась отрицательная динамика показателей эндотоксикоза и полиорганной недостаточности. Общий белок снижался к 5 суткам на 11,9%, показатели билирубина возрастали в 1,9 раза, мочевины в 2,1 раза. Это определяло необходимость активной хирургической тактики у этой категории больных.
Частота нагноения срединной лапаротомной раны сократилась с 9 до 1,4% (в 6 раз), частота эвентрации – с 1,5 до 0%, частота нагноения параколо-стомической клетчатки – с 6,1 до 0%; частота несостоятельности толстокишечных анастомозов с развитием перитонита – с 8,4 до 4,5% (почти в 2 раза); частота послеоперационного перитонита без несостоятельности анастомоза -с 2,0 до 0,9%.
При злокачественных опухолях толстой кишки в плановой хирургии количество осложнений снизилось с 19,6 до 5,1%, при неопухолевых заболеваниях у больных с неспецифическими и гранулематозными колитами, хроническим толстокишечным стазом и дивертикулярной болезнью – с 50,0 до 11,5% (в 4 раза), в реконструктивно-восстановительной хирургии – с 14,3 до 3,3% (в 4 раза), а суммарная частота уменьшилась с 21,6 до 5,6%.
Частота развития перитонита уменьшилась почти в 2 раза, при этом летальность от перитонита снизилась с 58,3 до 42,8% (на 15,5%), а общая послеоперационная летальность при развитии гнойно-воспалительных осложнений сократилась с 3,5 до 1,4% (в 2,5 раза).
Средняя продолжительность пребывания больного в стационаре в послеоперационном периоде при неосложненном течении сократилась на 13% (с 16,5 до 14,3 койко-дня), а послеоперационный период у больных с перитонитом уменьшился с 31,4 до 27,6 койко-дня (на 12%).
Таким образом, в хирургии толстой кишки проблема профилактики гнойно-воспалительных осложнений определяется широким диапазоном областей приложения, а результаты непосредственных исходов операций полностью зависят от скрупулезного комплексного выполнения всех разработанных профилактических мероприятий, доминирующее положение среди которых должны занимать современные технологии, материалы и лекарственные препараты. Несмотря на кажущуюся дороговизну последних, уменьшение количества осложнений, послеоперационной летальности и сроков пребывания больных в стационаре имеет явные преимущества, снижает возможность экономического ущерба почти в 3 раза.
Литература
1. Федоров В.Д., Воробьев Г.И., Ривкин В.Л. Клиническая оперативная колопроктология. Руководство для врачей. ГНЦ колопроктологии, М., 1994, с.432.
2. Федоров В.Д., Покровский Г.А. Послеоперационный период. Рак прямой кишки. Медицина, М, 1978, 259 – 291.
3. Хестанов А.К., Тотиков В.3., Кокабидзе С.А., Дзгоев Х.В. Морфологические и микробиологические изменения в брюшной полости. Актуальные проблемы колопроктологии. III Всероссийская конференция колопроктологов, тезисы доклада. Волгоград, 1997, 230 – 232.
4. Холдин С.А. Осложнения после радикальных операций по поводу рака прямой и сигмовидной кишок. Хирургия, 1962, № 9, 128 – 137.
5. Стручков В.И., Долина О.А., Луцевич Э.В. Профилактика, диагностика и лечение разлитого гнойного перитонита. Хирургия, 1981, №4,56 – 62.
6. Савельев B.C., Гельфанд Б.Р. Инфекция в абдоминальной хирургии: настоящее и будущее проблемы. Вестник хирургии, 1990, №6,3 -8.
7. Пономарева Т.Р., Дронова О.М. Чувствительность клинических штаммов анаэробных бактерий к диоксидину. Антибактериальные препараты. М., 1984, 23 – 27.
8. Наумов А.И., Сажин В.П., Маскин С.С. Выбор шовных материалов и сшивающих аппаратов в хирургии колоректального рака. Актуальные проблемы колопроктологии. III Всероссийская конференция колопроктологов, тезисы доклада. Волгоград, 1997, 47 – 49.
9. Еропкин П.В. Профилактика и лечение осложнений колостомы. Автореферат диссертации (д.м.н.). М., 1990, 30.
10. Страдовиченко А.И., Маскин С.С., Наумов А.И., Коровин АЛ. Принципы профилактики послеоперационных гнойных осложнений в колоректальной хирургии. Актуальные проблемы колопроктологии. Ш Всероссийская конференция колопроктологов, тезисы доклада. Волгоград, 1997, 214 – 216.
11. Corman M.L. Colon and rectal surgery. Lippincott, London, 1984, 765.
12. Altemeiez WA., Hummel R.P., Hill E.0., Lewis S. Changing patterns in surgical infection. Ann. Surg., 1973, vol. 178, 436 – 445.
Захарченко А.А., Штоппель А.Э.
Городской центр колопроктологии,
г. Красноярск