До настоящего времени фармакотерапии геморроя уделяется недостаточное внимание. В последние годы на фармакологическом рынке появилось большое количество препаратов для лечения геморроя. С одной стороны, это облегчает выбор метода лечения в каждом конкретном случае, а с другой – большое количество препаратов аналогичного действия затрудняет выбор метода лечения. Поэтому мы постараемся определить основные цели и задачи лечения геморроя и наметить пути их решения.
Фармакотерапия острого и хронического геморроя преследует несколько определенных целей:
1) купирование симптомов острого геморроя;
2) предотвращение осложнений;
3) профилактика обострении при хроническом течении;
4) предоперационная подготовка;
5) послеоперационная реабилитация;
6) повышение качества жизни.
Прежде всего – это лечение острого геморроя и предотвращение его осложнений. Без сомнения, важной целью является снижение числа осложнений и профилактика обострений, для достижения которой возможностей еще явно недостаточно. Немаловажную роль консервативная терапия играет в предоперационной подготовке и успешной послеоперационной реабилитации. Кроме того, фармакотерапия призвана повышать качество жизни пациентов.
Достичь указанных целей непросто. Всего несколько лет назад арсенал препаратов был минимальным и выбора у врачей по сути дела не было. В настоящее время обилие системных и топических средств породило другую проблему: какое из них выбрать в каждом конкретном случае.
В соответствии с патогенезом с помощью фармакотерапии необходимо решить ряд следующих задач.
1. Устранение болевого синдрома.
2. Тромболитическое воздействие на тромбированные узлы.
3. Улучшение микроциркуляции в кавернозных образованиях.
4. Остановка кровотечения.
5. Уменьшение хрупкости стенок капилляров.
6. Повышение тонуса кавернозных вен.
7. Улучшение кровотока в геморроидальных узлах.
Устранение болевого синдрома
Болевой синдром, характерный для острого геморроя, снимают при помощи ненаркотических анальгетиков- антипиретиков, основой которых является метамизол натрия. Более эффективно воздействуют на болевой синдром нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП): кеторолак трометамин, кетопрофен, лорноксикам и др.
При болевом синдроме, обусловленном анальной трещиной, эффективны комбинированные спазмоанальгетики (баралгин, веролгал, спазмовепалгин, спазмалгон), а также нитраты, действующие как спазмолитики на внутренний сфинктер (спреи, пластыри, сублингвальные и суббукальные таблетки, содержащие нитроглицерин), применяемые для местной терапии.
Для купирования воспаления применяют:
– НПВП: диклофенак, индометацин, кетопрофен, лорноксикам);
– системную энзимотерапию;
– различные мазевые формы, содержащие НПВП, а также гепарин, постеризан и постеризан форте (комбинированые препараты).
Улучшение кровотока в геморроидальных узлах
Улучшение кровотока в геморроидальных узлах возможно с помощью группы бензопиронов, среди которых наиболее популярны рутозид и троксерутин.
Местное тромболитическое воздействие оказывают такие препараты, как:
– гепариновая мазь;
– гепатромбин Г (комбинированный препарат – гепарин + преднизолон + полидоканол);
– гинкор-прокто (комбинированный препарат);
– нигепан (комбинированный препарат – гепарин + бензокаин);
– прокто-гливенол (комбинированный препарат – трибенозид + лидокаин);
– троксерутин.
Улучшение микроциркуляции в кавернозных образованиях
С целью устранения микроциркуляторных расстройств и нормализации гемореологии (это относится в основном к острому геморрою) используют хорошо зарекомендовавшие себя на практике:
– ацетилсалициловую кислоту;
– клопидогрель;
– низкомолекулярные декстраны;
– пентоксифиллин.
Эту же задачу решают комбинированные препараты:
– гинкор форте;
– гливенол;
– детралекс;
– цикло-3 форте;
– эндотелон,
– энзимопрепараты.
Остановка кровотечения
При выделении крови из геморроидальных узлов применяют системную и местную терапию.
Из местных препаратов отметим эффективность спонгостана и коллагеновых гемостатических губок:
– андроксона;
– берилласта;
– тахокомба.
Как и когда применять системные и топические средства?
Это зависит от многих факторов, в том числе от стадии и тяжести заболевания, степени риска развития осложнений. Каждый врач осуществляет выбор препарата, основываясь на собственном опыте, данных научной литературы и ориентируясь на популяризацию того или иного лекарственного средства в средствах массовой информации.
Мы считаем, что лечение должно быть курсовым и комбинированным. У одних пациентов это могут быть короткие курсы, у других – регулярные и более длительные, общей продолжительностью 1,5-2 мес.
Показанием для фармакотерапии является:
– острый геморрой;
– начальные стадии хронического геморроя;
– лечение пациентов после геморроидэктомии.
Фармакотерапия складывается из системного и топического лечения.
Системная терапия решает следующие задачи:
1. Устранение болевого синдрома.
2. Ликвидация воспаления.
3. Лечение сосудистых нарушений в геморроидальных узлах.
4. Профилактика обострений.
5. Нормализация консистенции и транзита кишечного содержимого.
Безусловно, при остром геморрое показано направленное лечение, но следует помнить, что профилактика обострения прежде всего заключается в нормализации деятельности пищеварительного тракта, лечении запоров, которые встречается более чем у 75% пациентов, заболевших геморроем. Следует назначать:
– ферментные препараты (панзинорм, креон, мезим);
– средства, влияющие на флору тонкой и толстой кишки (бактисубтил, хилак и др.);
– средства, влияющие на перистальтику тонкой и толстой кишки (домперидон, цизаприд);
– гидрофильные коллоиды, или так называемые пищевые волокна, на фоне регулярного и достаточного потребления жидкости.
В нашу задачу не входит анализ медикаментозной терапии синдрома раздраженной толстой кишки. Однако регуляция консистенции кишечного содержимого и его транзита по толстой кишке является непременным условием не только для профилактики, но и для успешного лечения любых форм геморроя.
Задачи, которые решаются топическими препаратами:
1. Устранение болевого синдрома.
2. Тромболитическое действие при тромбозе геморроидальных узлов.
3. Ликвидация воспаления.
4. Устранение кровотечения.
5. Лечение анального зуда.
6. Лечение ран анального канала после геморроидэктомии.
При выборе местного лечения острого геморроя необходимо учитывать превалирование одного из симптомов, таких как тромбоз, наличие и распространенность воспалительного процесса, наличие деструктивного компонента, и назначать соответствующие местные препараты, наиболее влияющие на перечисленные признаки. При кровотечении следует четко оценить величину кровопотери, его активность и выраженность постгеморрагической анемии.
Тромбоз геморроидальных узлов, в 70-80% осложненный их воспалением с переходом на окружающие ткани, является показанием к применению комбинированных препаратов, содержащих обезболивающие, тромболитические и противовоспалительные компоненты. К этой группе препаратов, выпускаемых в виде мазей, гелей и суппозиториев, относятся:
– гепатотромбин Г;
– проктогливенол;
– проктоседил.
При явном воспалении топические антикоагулянты применяются в сочетании с водорастворимыми мазями, обладающими противовоспалительным действием:
– левасин;
– левомеколь;
– мафенид.
Кровотечение является одним из основных симптомов геморроя. Непрекращающееся кровотечение в течение 1 ч является признаком острого процесса, и для его устранения можно применять свечи, содержащие адреналин.
Помимо этого, применяют такие местные гемостатические материалы, состоящие из фибриногена и тромбина:
– адроксон;
– берипласт;
– спонгостан;
– тахокомб.
При введении в анальный канал они рассасываются, образуя фибриновую пленку, которая блокирует кровоточащие участки геморроидальных узлов.
Местное лечение сочетают с гемостатическими препаратами, вводимыми парентерально или в виде таблетированных препаратов: этамлизилат натрия. В тяжелых ситуациях кроме гемостатических препаратов назначают переливание свежезамороженной плазмы, свежецитратной крови, а также ферментативных препаратов (апротинин).
Основой системной фармакотерапии является применение флеботропных препаратов, влияющих на повышение тонуса вен, улучшение микроциркуляции в кавернозных тельцах и нормализацию в них кровотока.
Эту задачу решает назначение следующих препаратов:
– трибенозида;
– троксерутина;
– эсцина,
– препаратов нового поколения: детралекс (диосмин + гесперидин), цикло-три-форте, эндотелон и др., которые могут применяться в качестве средств монотерапии острого и хронического геморроя.
Нельзя обойти стороной еще один важный аспект применения лекарственных средств – профилактику развития геморроя и его обострений. Это наименее изученная сторона фармакотерапии. Вопрос о необходимости фармакопрофилактики должен быть рассмотрен у пациентов, входящих в группу риска, прежде всего это пациенты с запорами, ожирением, малоподвижным образом жизни, беременные женщины и люди, потребляющие излишние дозы алкоголя.
Следует отметить, что комбинированная фармакотерапия, проводимая при острой и хронической фазах заболевания, дает длительный, положительный эффект. Тем не менее возобновление запоров, погрешности в диете, увеличение физических нагрузок могут привести к очередному обострению, что потребует повторного, консервативного лечения. Поэтому при неэффективности этого вида лечения, особенно в поздних стадиях заболевания, следует проводить комбинированное лечение, включающее консервативные и малоинвазивные или консервативные и хирургические методы. При этом фармакотерапия является не только лечением, но и хорошей предоперационной подготовкой и профилактикой послеоперационных осложнений.
В заключение следует отметить, что благодаря имеющимся в нашем распоряжении лекарственным средствам можно существенно улучшить результаты лечения геморроя, уменьшить число обострений, повысить качество жизни, социальную и профессиональную активность пациентов, вернуть их к активному образу жизни. Поэтому наряду с малоинвазивными и хирургическими методами фармакотерапия должна занять достойное место, став одним из основных методов лечения.
Источник публикации “CONSILIUM medicum”
Г.И.Воробьева, Ю.А.Щелыгин, Л.А.Благодарный
Кафедра колопроктологии РМАПО, Государственный научный центр колопроктологии Минздрава РФ
(зав. кафедрой и дир. ГНЦК – акад. РАМН, проф. Г.И.Воробьев),
Москва