Как правило, первичный острый парапроктит (так же как рецидивные абсцессы) поражает молодых людей или лиц среднего возраста, не имеющих каких-либо серьезных сопутствующих заболеваний, но в клиниках, где такие больные концентрируются, следует выделять группы больных парапроктитом на фоне сахарного диабета, сердечно-сосудистой недостаточности и некоторых других тяжелых хронических заболеваний. Такие больные – не казуистика; в клиниках, оказывающих экстренную проктологическую помощь, контингент таких пациентов, особенно больных сахарным диабетом, постоянен и составляет значительный процент. Клиника и течение острого парапроктита у этих больных имеет существенные отличия, а основное заболевание при этом отягощается.
Сахарный диабет, как известно, медико-социальная проблема во всем мире, в том числе в Российской Федерации (И.И. Дедов, 1998). По данным А.М. Светухина и М.В. Прокудиной (1996), этой болезнью страдает около 6% взрослого населения, в том числе примерно 28-30% хирургических больных. По классификации ВОЗ 1985 года, сахарный диабет именуется как абсолютная или относительная недостаточность инсулина (устаревшее обозначение -сахарное мочеизнурение) и подразделяется на несколько типов, главные из которых – инсулинзависимый диабет 1-го типа (ИЗСД, примерно 10% больных) и инсулиннезависимый диабет 2-го типа (ИНСД, 80-85% больных). Критериями степени тяжести болезни является уровень содержания глюкозы в крови: при увеличении этого уровня более 6,0 ммоль/л (140 мг/дл) говорят о нарушении толерантности к глюкозе, а при 11,0 ммоль/л (200 мг/дл) о диабете. При диабете 2-го типа, наиболее распространенном, часто клинически почти не проявляющемся и выявляемом случайно, лечение в большинстве случаев сводится к специальной диете и физическим упражнениям для снижения массы тела или назначению пероральных препаратов. Все авторы отмечают повышенную склонность больных диабетом к инфекции, в том числе к нагноениям даже стерильных хирургических ран и к осложненному течению гнойных ран. Наиболее детально освещена последняя проблема Б.М. Газетовым и А.Н. Калининым (1991). По некоторым данным (К.И. Мышкин, К.И. Темников, 1980; В.М. Тимербулатов с соавт., 1998), острый парапроктит сочетается с диабетом, в среднем, у 5% больных и резко отягощает течение основного заболевания. Почти всегда приходится в таких случаях переводить больных с лечения таблетированными формами лекарств на инъекции инсулина. Что же касается особенностей течения самого парапроктита у больных диабетом, то здесь данных мало и они нерепрезентативны.
Только за один 2001-й год мы наблюдали 32 больных острым парапроктитом на фоне сахарного диабета, что составило 5% из 634 больных, оперированных по поводу первичного или рецидивирующего острого парапроктита за этот период. У 30 больных был хронический сахарный диабет 2-го типа, а у 2 параректальный гнойник возник на фоне тяжелого диабета 1-го типа. Формы острого парапроктита и степень его тяжести, отношение полости абсцесса к сфинктеру прямой кишки, локализация внутреннего отверстия гнойника у этих больных не отличались от таковых у больных без диабета. Если диабет выявляется сразу при поступлении и лечение парапроктита, в том числе оперативное, проводится при консультации эндокринолога, то особых осложнений, даже при тяжелых формах диабета 1-го типа, или нетипичного течения парапроктита, как правило, нет.
Приведем пример. Б-ная Я., 15 лет, поступила 31.07.2001 с жалобами на боли в области заднего прохода и сухость во рту. Больная сразу сообщила о своем диабете и была в приемном покое осмотрена эндокринологом. Диагностирован ИЗСД, назначено лечение в соответствии с ранее имевшим место (инъекции актрипида по 10-12 ед. 3 раза в день и протофана 12 и 10 ед.). Проктологический диагноз: острый двусторонний передний ишиоректалъный парапроктит (“передняя подкова”). В день поступления под внутривенным наркозом абсцессы вскрыты с обеих сторон. Несмотря на тяжелую степень диабета (глюкоза крови 13,7 ммолъ/л, сахар мочи 4%, ацетон ++++), лечение ран после вскрытия гнойников проводилось типично и через 6 дней, 06.09.2001 произведено вскрытие раны слева от ануса в просвет кишки. Послеоперационный период протекал гладко, раны заживали в обычные сроки, через 13 дней после первой и через 7 дней после второй операции выписана в удовлетворительном состоянии. Осмотрена через месяц: параректальные рапы зажили, стул удерживает, эндокринологический статус без изменения к худшему.
Приведем альтернативный пример. Б-ной К., 70 лет, поступил 22.04.2001 с жалобами па болезненную припухлость в области заднего прохода, общее недомогание, повышение температуры. При поступлении состояние тяжелое: температура тела 39°, кожные покровы бледные, пульс слабого наполнения, 86-90 в мин, дыхание частое и ослабленное, тоны сердца приглушены. Живот мягкий, безболезненный. Местно: на задней и левой боковой поверхностях перианалъной области определяется болезненный флюктуирующий инфильтрат размерами 6x5x4 см. Per rectum: исследование болезненно, вся задняя стенка анального канала уплотнена, определить внутреннее отверстия парапроктита не удается. В анамнезе многолетний сахарный диабет.
Консультация эндокринолога: с 1989 г страдает сахарным диабетом 2-го типа, лечится с успехом пероральными препаратами. Диабетическая ангиопатия, ретинопатия. Проктологический диагноз: острый задний ишиоректальный парапроктит. Под внутривенным наркозом абсцесс вскрыт, верхняя его часть проникает в ишиоректальную клетчатку. Радикальное рассечение абсцесса в просвет кишки нецелесообразно. В послеоперационном периоде в течение 2 дней мочеиспускание по катетеру. Проводились регулярные консультации эндокринолога. Через 18 дней после операции больной выписан в удовлетворительном состоянии.
В остальных случаях сочетаний диабета с острым парапроктитом также особых отклонений от хирургической тактики не было, но, на наш взгляд, проблема требует особого рассмотрения.
Требует отдельного внимания, по нашему мнению, и группа пожилых больных с выраженной сердечно-сосудистой недостаточностью, у которых нередко возникает торпидно текущее воспаление параректальных тканей. Подробно 21 такого больного описал в 1973 г. Ю.Л. Мозель, предложивший даже выделять отдельно “вялотекущий некротический парапроктит”. Действительно, у этих больных, обычно лежачих и пожилых, на фоне запоров и хронического геморроя формируются мало болезненные параректальные гнойники по типу пролежней. Они часто вскрываются самопроизвольно, оставляя свищ со скудным гнойным отделяемым. Об этом же писали позже И. М. Альф с соавт. (1993), предупреждавшие, что в таких случаях оперативное пособие должно быть минимальным – только вскрытие гнойника и перевязки с сухими порошками антисептиков. Мы наблюдали таких больных.
Приведем пример. Б-ной М., 84 лет, поступил 19.10.2001 г. с жалобами на болезненную припухлость слева от заднего прохода, увеличение мошонки. Болен около 2 недель, много лет страдает запорами. Инвалид Отечественной войны (ранение в позвоночник) При поступлении состояние, средней тяжести. Консультация терапевта: хроническая ишемическая болезнь сердца, кардиосклероз, диффузный пневмосклероз, эмфизема легких, анемия (гемоглобин 93 г/л), выраженная тугоухость. ЭКГ: блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса, неполная блокада правой ножки. Местно: слева от заднего прохода инфильтрат размерами 6×2 см., с размягчением и некрозом в центре; инфильтрат переходит на мошонку, кожа которой гиперемирована и уплотнена. При ректальном пальцевом исследовании стенки анального канала умеренно болезненны, определить отношение перианального нагноения к какому-либо определенному сегменту анального канала не удается. Под внутривенным наркозом гнойник вскрыт, выделилось около 200 мл гноя. Вскрыт гнойный затек (флегмона) на корне мошонке, распространявшийся почти до копчика. Обработка ран перекисью водорода и рыхлая тампонада с марганцово-кислым калием. После операции проводилась интенсивная антибактериальная и общая терапия, переливали гемодез и полиглюкин, проводилось общее лечение при постоянной консультации терапевта. Раны заживали медленно, но все же постепенно почти очистились. Больной выписан через 24 дня на амбулаторное долечивание. Минимальная операция без широкой некрэктомии и упорное общее лечение приводят в таких случаях благоприятный исход. К сигмостомии, о которой упомянуто выше, мы у таких больных ни разу не прибегали.
Намного реже, по так же постоянно, мы наблюдали больных острым парапроктитом на фоне лейкемии, анапластических анемий, туберкулеза легких. Проблема эта специально нами изучается и по получении репрезентативных данных можно будет провести специальное исследование клиники и исходов лечения острого парапроктита у этих групп больных и сравнить их с таковыми у больных без тяжелых хронических заболеваний.
Литература
Дедов И.М. Сахарный диабет в Российской Федерации. Сахарный диабет, 1998, 1:3.
Газетов Б.М., Калинин А.Н. Хирургические заболевания у больных сахарным диабетом. М., 1991.
Мышкип К.И., Темников А.И. Проктологические операции у больных сахарным диабетом. Хирургия, 1980, 2:54.
Тимербулатов В.М. и др. Парапроктит. Уфа, 1998.
Мозель Ю.Л. Некротический парапроктит у больных с недостаточностью кровообращения. Матер. 4 конф., врачей-проктологов, М., 1973.
Альф И.М. и др. Выбор метода хирургического лечения острого парапроктита. Сб. Актуальные проблемы проктологии. М., 1993: 189.
Ан В.К., Полукаров В.А., Додица А.Н., Ремизов С.В.
Проктологическое отделение ГКБ №67,
Москва, Россия