Диффузный полипоз толстой кишки является одним из наследственных заболеваний желудочно-кишечного тракта, характеризующийся высоким индексом малигнизации полипов.
Несмотря на то, что большинство специалистов считает хирургическое вмешательство при диффузном полипозе толстой кишки единственным способом лечения этого заболевания, немаловажное значение при этом имеет эндоскопическая санация толстой кишки, как у оперированных больных, так и у пациентов с относительно благоприятным и постепенным развитием заболевания.
В последние годы велико стремление колопроктологов к выполнению у данной категории больных органо- и сфинктеросохраняющих операций. С целью сохранения естественного пассажа по желудочно-кишечному тракту и профилактики развития малигнизации полипов прослеживаются две тенденции: одна – формирование тонкокишечных резервуаров [12]; вторая – использование методики эндоскопической полипэктомии через колоноскоп с целью санации сохраняемых отделов толстой кишки в предоперационном и последующем периодах наблюдения за оперированными больными.
Даже такие обширные операции, как колпроктэктомия не дают обнадеживающих результатов, так как приводят пациентов к инвалидизации в связи с наличием постоянной илеостомы [5], а колэктомия с брюшно-анальной резекцией прямой кишки не гарантируют от роста новых полипов и развития рака, так как не исключают полностью возможность оставления незначительного участка толстокишечной слизистой над анальным каналом [4]. Это послужило побудительным мотивом к разработке дополнительных методов терапии, в частности, использования эндоскопической полипэктомии в комплексном лечении диффузного полипоза с целью санации сохраняемых отделов толстой кишки, а следовательно, возможностью выполнения сфинктеросохраняющих операций с последующим наблюдением за состоянием слизистой оболочки сохраненных отделов толстой кишки и удалением вновь появляющихся полипов.
После сообщения Р. Deyhle с соавт. [10] об использовании тока высокой частоты при фиброколоноскопии, метод электрокоагуляции стал широко применяться для лечения полипов толстой кишки независимо от их локализации [6, 8].
Накопленный опыт эндоскопической электроэксцизии полипов позволяет считать это вмешательство малотравматичным, сравнительно безопасным и высокоэффективным методом лечения, в том числе и при диффузном полипозе толстой кишки [1].
С целью обоснования возможности применения этого метода при полипозе изучена эффективность использования эндоскопической полипэктомии через колоноскоп в комплексном лечении аденоматоза толстой кишки.
Общеизвестно, что стадии аденоматоза выделяют по преобладающим размерам полипов и по гистологическому строению, но даже при милиарной стадии встречаются крупные полипы, которые могут быть удалены через ректоскоп и колоноскоп.
Нами были прослежены 38 пациентов, страдающих диффузным полипозом толстой кишки с преобладанием процессов пролиферации в полипах (9 – с аденоматозной и 29 – с аденопапилломатозной стадией), находившихся на лечении в ГНЦ колопроктологии МЗ РФ в период с 1986 по 1995 годы. Среди них было 16 (42,1%) мужчин и 22 (57,9%) женщины. Возраст больных при первом обращении в клинику варьировал от 15 до 72 лет, и в среднем составил 32 года; 6 человек в возрасте от 15 до 20 лет (16%), 13 человек – от 21 до 30 (36%), 12 человек от 31 до 40 (32%) и 7 человек старше 41 года (18%). Эндоскопическая полипэктомия выполнялась как часть комплекса лечения в предоперационном и послеоперационном периодах. Этим больным производились три группы оперативных вмешательств:
– операции с сохранением сегмента прямой кишки – 18 человек;
– операции с сохранением правых отделов ободочной кишки – 15 человек;
– операции с сохранением правых отделов и прямой кишки -5 человек.
У данной категории больных произведено 121 эндоскопическое вмешательство, среди них:
– в предоперационном периоде – 54;
– в послеоперационном периоде – 67.
Полипэктомия в предоперационном периоде проводилась, когда число полипов в прямой кишке не превышало 20-30, и в оставляемых отделах ободочной кишки не более 1-2 на гаустру, а в послеоперационном – при наличии полипов сохраненных отделов толстой кишки, размеры которых превышали 0,5 см.
Всего удалено 1411 полипов. Вид эндоскопической полипэктомии определялся размерами полипов: при полипах диаметром менее 0,5 см выполнялась лазерная коагуляция, от 0,5 до 2,0 см выполнялась одномоментная электроэксцизия, а при полипах размерами более 2,0 см электроэксцизия методом фрагментации.
Все пациенты обследовались с интервалом 6-12 месяцев, при этом проводились общеклинические обследования, оценивались биохимические показатели крови и мочи, а так же пальцевое исследование прямой кишки, которое в обязательном порядке дополнялось рентгенологическим и эндоскопическим исследованиями толстой кишки, что позволило оценить распространенность поражения полипами и получить материал для гистологического исследования.
Из 38 больных аденоматозом толстой кишки, прослеженных нами, рак перед операцией был выявлен у 7 больных, что составило 18%, женщин было 5, мужчин 2, причем у 5 был первично-множественный рак (3 женщины и 2 мужчин).
Наблюдение за ними продолжалось от одного года до двенадцати лет. Рост полипов был выявлен у 27 человек (71%), что потребовало периодических полипэктомии, выполняемых через колоноскоп. Интервал плановых осмотров не превышал 7 месяцев, и только у одного больного интенсивный рост полипов потребовал в послеоперационном периоде выполнения брюшно-анальной резекции (3%). При динамическом наблюдении рак в оставшихся после операции отделах толстой кишки был выявлен у четырех пациентов (10,5%), что потребовало выполнения повторных хирургических вмешательств. Частота возникновения рака была одинаковой, как в группе больных с сохраненным сегментом прямой кишки (7,1%), так и в группе больных, которым сохранялись правые отделы (8%).
Следует отметить, что рак толстой кишки был выявлен у трех из четырех пациентов, у которых по тем или иным причинам интервал между обследованиями был более двух лет. В послеоперационном периоде рак возникал практически с одинаковой частотой, как в группе с сохранением сегмента прямой кишки (7,1%) и в группе больных, которым сохранялись правые отделы (8%).
У трех пациентов интервал между обследованиями был более 2 лет, что привело к малигнизации полипов.
При выполнении эндоскопической полипэктомии были следующие осложнения:
– перфорация толстой кишки у одного больного (2,6%), что потребовало экстренного оперативного вмешательства;
– кровотечения в раннем послеоперационном периоде у двух больных(5%), которые остановлены эндоскопическими методами.
Преимуществом выполнения полипэктомии перед операцией, является возможность определения морфологической структуры полипов, протяженности поражения, выяснения наличия синхронных злокачественных поражений. Это определяет, объем хирургического вмешательства, практически не затягивая сроки его проведения.
Таким образом, мы руководствовались следующими показаниями для эндоскопической полипэктомии при лечении больных диффузным полипозом толстой кишки:
Подготовка сохраняемых отделов прямой кишки к радикальному оперативному вмешательству, до высоты 15-20 см от края заднего прохода, когда число полипов не превышает 20-30, или в оставляемых о
тделах ободочной кишки 1-2 полипа на гаустру, если между ними сохраняются значительные участки свободной слизистой оболочки;
Санация сохраненных сегментов толстой кишки у больных после радикального хирургического лечения по поводу диффузного полипоза, если размеры полипов равны 0,5 см и более.
Лечение больных с доказанным семейным анамнезом, у которых в толстой кишке обнаруживаются единичные полипы размерами 0,5 см и более.
Кроме того, при выполнении полипэктомии руководствовались следующими критериями:
– удаление следует начинать с проксимально расположенных аденом, во избежание травматизации сформированного струпа при неизбежных, нередко неоднократных, повторных введениях эндоскопа;
– не следует стремиться к удалению всех аденом в один этап, в зависимости от их количества, размеров задачи эндоскопического вмешательства могут быть решены в два или три этапа;
– вначале следует удалять наиболее крупные или подозрительные в отношении малигнизации аденомы, результаты гистологического исследования которых позволяют решать вопрос о дальнейшей тактике лечения.
Наши наблюдения позволяют согласиться с А.М. Никитиным, В.П. Стрекаловским (1989), В.Н. Демьяновым (1989), которые пишут о возможности проводить эндоскопическую санацию желудочно-кишечного тракта, не прибегая к удалению всей толстой кишки.
В нашей группе больных злокачественная трансформация полипов перед операцией была выявлена у 19%, в то время как у предшествующих исследователей эта группа больных составила 60,4% [7], что позволяет улучшить прогноз для последующей жизни больного. Объясняется это по-видимому тем, что большая часть больных этой группы впервые была вызвана активно, как родственники больных диффузным полипозом, а так же улучшением качества диагностики на ранних стадиях заболевания.
В послеоперационном периоде рак в сохраненных отделах толстой кишки возник в 10,5% и только у тех пациентов, которым по тем или иным причинам контрольные обследования проводились с интервалом более одного года.
Необходимость эндоскопической санации в предоперационном периоде объясняется тем, что позволяет определить протяженность поражения полипами кишки, выявить синхронные поражения и малигнизацию, что позволяет более точно определить объем операции.
Мы не можем согласиться с теми авторами, которые безоговорочно настаивают на выполнении тотальной колэктомии [2], а тем более, как превентивное хирургическое вмешательство [11]. Наш опыт показал, что с улучшением ранней диагностики полипоза возможно применение эндоскопической санации при выполнении радикальных операций. Мы считаем, что санацию сохраняемых отделов лучше проводить в предоперационном периоде, так как это позволяет точнее определить объем операции, а частота развития рака в последующем периоде наблюдения за этой группой больных, не превышает 10,5%. Целесообразно проводить динамическое наблюдение в послеоперационном периоде с интервалом шесть месяцев, так как через год могут быть выявлены малигнизированные полипы, что потребует выполнения повторных операций. Следовательно, выполнение эндоскопической полипэктомии в комплексном лечении аденоматоза толстой кишки позволяет улучшить результаты лечения, но требует постоянного наблюдения за этими пациентами в специализированном учреждении, интервалы между обследованиями не должны превышать шесть месяцев.
Литература
1. Демьянов В.Н. Эндоскопическая полипэктомия в лечение диффузного полипоза толстой кишки.//Дис. …к.м.н. М.1989.
2. Ленюшкин А.И., Лукин В.В. Лечение и диагностика диффузного полипоза у детей.//Проблемы проктологии. Выпуск 9. Медицина. 1988.
3. Никитин А.М., Стрекаловский В.П., Демьянов В.Н. Клитко-морфологическая классификация диффузного полипоза толстой кишки, эндоскопические методы его диагностики и лечения.//Методические рекомендации. Москва.1989.
4. Обухов В.К. Оценка эффективности хирургических вмешательств, применяемых при лечении диффузного полипоза толстой кишки.//Автореферат кандидатской диссертации. Москва -1992.
5. Петрушенко В.И., Лопатин И.Д., Крот И.Я., Лечение больных с диффузным полипозом в областном проктологическом отделении.//Актуальные вопросы проктологии Тезисы докладов 3-й международной конференции Витебск 21-22 мая 1998г 234-236
6 Покровский ГА.. , Стрекаловский В.П., Кузьмин А.И. Полипэктомия из ободочной кишки Результаты, опасности, осложнения//Хирургия – 197Ь М-3-е 132-1 ЗЬ
7 Федоров Б.Д., Никитин А.М., Диффузный полипоз толстой кишки// Москва- Медицина 1985
8 Федоров В.Д., Стрекаловский В.П., Капуллер Л.Л. , Хаханова М.В. Результаты удаления малигнизированных полипов толстой кишки// Вопросы онкологии – 1986 – Т XXXII – №5 – С 84-90
9. Bulow S. Familial polyposis colly/Danish medical bulletin.-1987. – V.34-N. 1-P.4-16
10. Deyhle P., Seuberth K., Jenny S., Demling L. Endoscopic polypectomy in the proximal colon.//Endoscopy.-1971.-Vol.3.-N.2.-P103-105
11. Konsker K.A. Familial adenomatous polyposis: case report and review of extracolonic manifestation//Mount Sinai J.Med.-1992.- Vol.-52. N. 1
12. Sagar P., One-stage restorative proctocolectomy without temporary defunctioning ileostomy.//Dis.colon and rectum.-1992.-Vol.35-M.-P.582-588
Веселое В.В., Кузьминов А.М., Чубарое Ю.Ю., Манова О.Е.
ГНЦ колопроктологии МЗ РФ,
г. Москва