Хронический толстокишечный стаз является одной из актуальных проблем современной медицины. Это связано с тем, что, ни один из множества предложенных методов консервативного и хирургического лечения не избавляет полностью человека от страданий (В.Л. Головачев, 1979; В.Д.. Федоров, Г.И. Воробьев, 1986; П.П. Романов. 1987).
В основу нашей работы лег большой клинический материал, включающий в себя наблюдение над 1340 больными хроническим толстокишечным стазом, 80-ти из которых выполнены специально разработанные реконструктивные операции.
Варианты строения толстой кишки были изучены сотрудниками нашей кафедры М.Д. Литвиненко и Л.П. Карбовницкой с использованием функциональной ирригоскопии. Эта методика предполагает рентгеновское изображение внешней и внутренней архитектуры толстой кишки до и после акта дефекации в вертикальном и горизонтальном положении.
Клинические данные, а также использования функциональной ирригоскопии позволили установить, что основной причиной хронического толстокишечного стаза следует считать перегибы толстой кишки, построенной по антропоморфному типу.
Клиническими признаками хронического толстокишечного стаза являются не только симптомы хронической толстокишечной непроходимости, но и “внекишечные” симптомы, порой выступающие на первый план. К ним относятся симптомы энцефалопатии, дискинезии желчевыводящих путей, хронического холецистита и панкреатита, дуоденита, язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, хронического пиелонефрита, заболеваний опорно-двигательного аппарата, глаз, кожи, сердечно-сосудистой системы. Эти явления мы связываем с наличием в толстой кишке антропоморфного типа дополнительных портокавальных анастомозов, через которые в общий круг кровообращения, минуя печень, могут попадать различные внутрикишечные агенты, в частности гистамин.
Собственные исследования убедили нас в том, что при хроническом колостазе, развивавшемся на почве антропоморфного типа строения толстой кишки, методом выбора может быть такое реконструктивное хирургическое вмешательство на кишечнике, с помощью которого при максимальном сбережении органа, возможно, было бы устранить его врожденные нецелесообразные особенности строения и функции. С этой целью нами использован и внедрен в клиническую практику способ оперативного лечения хронического колостаза, разработанный М.Д. Литвиненко.
Суть операции состоит в следующем: лапаротомию производим срединным разрезом от мечевидного отростка до лобка. Затем у наружной стенки толстой кишки пересекаем все пленчатые отложения вместе с заложенными в них порто-кавальными анастомозами.
В дальнейшем начальный отдел толстой кишки формируем по архитектуре первого типа. Если слепая кишка первоначально располагалась слишком низко или под печенью, то производим цекоасцендопексию на необходимом месте. Проксимальный отдел поперечной ободочной кишки передислоцируем влево и вниз по направлению к прямой кишке, огибая сверху и слева начальный отдел тощей кишки. Дистальная часть срединного ее отдела без всякого натяжения сосудов брыжейки достигает проксимальной части прямой кишки (уровень II крестцового позвонка). После контроля адаптации участков кишечной трубки, на уровне которых будет формироваться трансверзоректальный анастомоз конец-в-конец, приступаем к раздельной перевязке с пересечением всех стволов артериальных магистралей нижней брыжеечной вены, пересекаем и лигируем у стенки удаляемой части толстой кишки (дистальный отдел поперечной ободочной, нисходящая и сигмовидная кишка, сигмоидо-ректальный отдел). Для профилактики возможных смещений передислоцированной поперечной ободочной кишки и сдавления ее стенкой начального отдела тощей, производим мезотрансверзопексию узловыми шелковыми швами на протяжении от трейцевской связки до мыса.
К передислоцированной поперечной ободочной кишке, образующей печеночный перегиб подшиваем ранее пересеченную желудочно-ободочную связку. Свободный край последней (отделенной от бывшего селезеночного перегиба) сшиваем с проксимальным краем сальника, передислоцированного вместе с поперечной ободочной кишкой влево и вниз (для предупреждения проскальзывания петель тонкой кишки под желудок). Свободную дистальную часть большого сальника узловыми шелковыми швами подшиваем (также для профилактики смещения поперечной ободочной кишки) к задней париетальной брюшине. Резецируем избыточную часть толстой кишки и производим трансверзоректостомию на уровне II крестцового позвонка.
Согласно нашим исследованиям в ректосигмоидном отделе имеется зона гипоганглиоза (М.Д. Литвиненко, 1979), поэтому наложение анастомоза выше промонториума может привести к рецидиву заболевания. Рана брюшной стенки зашивается послойно, “разгрузка” анастомоза производится по общепринятой методике.
После операции по описанной методике формируется небольшой длины толстая кишка без наличия препятствий пассажу содержимого и порто-кавальных анастомозов.
По предложенной методике оперировано 80 больных хроническим колостазом в возрасте от 11 до 65 лет (от 11 до 14 – 3, от 15 до 25 – 14, от 26 до 35 – 29, от 36 до 45 – 25 и от 46 до 65 лет – 9). Среди них пациентов женского пола было 60, мужского – 20.
Показаниями к реконструктивной операции являлись:
• выраженные органические изменения ободочной кишки в стадии декомпенсации с четкими клиническими проявлениями болезни;
• отсутствие самостоятельного стула и позывов к нему;
• выраженный болевой синдром;
• ухудшение общего состояния и прогрессивное снижение массы тела;
• отсутствие эффекта от всех видов консервативного лечения;
• наличие сопутствующих заболеваний, обусловленных колостазом.
Одна больная умерла вследствие несостоятельности толстокишечного анастомоза. Отдаленные результаты прослежены у 79 больных на протяжении от 3 лет до 21 года.
Только у 4 из 79 оперированных больных отдаленные результаты хирургического вмешательства признаны удовлетворительными. Этих пациентов и после операции периодически беспокоят боли в животе, задержки стула до 2-3 дней, вследствие чего они вынуждены придерживаться диеты, принимать слабительные, спазмолитические препараты и противовоспалительные средства. Следует отметить, что все эти пациенты были в возрасте старше 46 лет и имели более чем 20-летний анамнез заболевания.
У остальных 75 оперированных отдаленные функциональные результаты произведенного хирургического вмешательства признаны хорошими. Рецидива воспалительного процесса в оставшейся части толстой кишки ни у одного из них не выявлено. Спустя 3-4 недели после операции восстановилась моторно-эвакуаторная функция желудочно-кишечного тракта. Стул нормализовался, стал безболезненным и регулярным от 1 до 3 раз в сутки оформленной или кашицеобразной консистенции в зависимости от характера принимаемой пищи.
У всех полностью прекратились метеоризм и боли в животе. Появился аппетит, спустя 2-3 месяца после оперативного вмешательства больные совершенно прекращали придерживаться диеты и быстро прибавляли в весе. Через 6-12 месяцев у всех оперированных уже не выявлялись не только местные, но и внекишечные признаки болезни, связанные с хронической кологенной интоксикацией.
Таким образом, все эти данные подтверждают наше мнение о том, что врожденные анатомо-физиологические особенности толстой кишки имеют немаловажное значение в развитии клинических проявлений ряда заболеваний желудочно-кишечного тракта и их нельзя не учитывать в качестве причины страдания. Предложенный способ реконструктивной операции на ободочной кишке антропоморфного типа, по нашим данным, является радикальным и его можно считать методом выбора при наличии соответствующих показаний.
Литература
1. Головачев В.Л. Диагностика и хирургическое лечение толстокишечных стазов. Методические рекомендации по хирургии. Куйбышев, 1979, с. 19.
2. Литвиненко М.Д. Способ лечения хронического колостаза толстого кишечника. Авт. сойдет. № 511936 от 26 декабря 1975 г.
3. Литвиненко М.Д., Карбовницкая Л.П. Способ определения врожденных анатомо-функциональных особенностей толстой кишки антропоморфного типа. Авт. свидет. № 700107 от 6 августа 1979г.
4. Романов П.А. Клиническая анатомия вариантов и аномалий толстой кишки. М. Медицина, 1987, с. 189.
5. Федоров В.Д.; Воробьев Г.И. Мегаколон у взрослых. М. Медицина, 1986, с. 223.
Авакимян В.А., Зорик В.В.
Кафедра госпитальной хирургии Кубанской государственной медицинской академии,
г. Краснодар