Хирургическое лечение запоров в наши дни является одной из наиболее насущных проблем современной колопроктологии, несмотря на то, что первые шаги в этом направлении были сделаны еще в начале XX века [4].
В лечении хронического толстокишечного стаза используется большое количество консервативных и оперативных методов. Хирургические вмешательства, применяемые в терапии медленно-транзитных запоров, направлены на сокращение транзита по желудочно-кишечному тракту – операции резекции. Объем оперативного вмешательства определяется по-разному. Так, некоторые авторы [1] предлагали резецировать участок толстой кишки с наиболее выраженным стазом. Нередко выполнялись право- и левосторонние резекции толстой кишки в качестве хирургического лечения запоров.
В настоящее время общепринятой считается программа обследования пациентов, страдающих хроническим толстокишечным стазом, включающая в себя ирригографию, пассаж по желудочно-кишечному тракту, физиологические исследования, дефекографию, колоноскопию, радиологические и гистохимические исследования, биопсию прямой кишки. Данная схема обследования позволяет с большей степенью достоверности выявить эвакуаторные нарушения, дисфункцию мышц тазового дна. Большинство зарубежных авторов считает, что у таких пациентов наиболее эффективными операциями являются субтотальная резекция ободочной кишки с илеосигмоидным, цеко-ректальным и колэктомия с илеоректальным анастомозом [5, 6, 7].
По данным отдельных публикаций [2, 3, 4] удается добиться высоких результатов хирургической коррекции запоров, при которых операции достигают эффективности до 90% [7]. Однако, субтотальная резекция ободочной кишки с формированием илеосигмоидного анастомоза в 50% случаев требует повторного хирургического лечения.
Субтотальная резекция ободочной кишки с цекоректальным анастомозом имеет преимущество, заключающееся в сохранении небольшой части толстой кишки и, тем самым, более физиологичному функционированию желудочно-кишечного тракта. Тем не менее, подобные операции часто осложняются дилатацией оставшейся слепой кишки [2].
Несмотря на высокий процент благоприятных результатов, резекция ободочной кишки с илеоректальным анастомозом не всегда приводит к положительным исходам. После подобной операции пациенты часто жалуются на некупируемые поносы. По данным зарубежных авторов диарея отмечается у 25% перенесших такие операции пациентов [З]. У 10% оперированных больных этой группы была наложена илеостома [З]. Причиной этого явились стойкие поносы, а также рецидив запоров в сочетании с болевым синдромом.
Мы проанализировали собственный опыт хирургической коррекции хронического толстокишечного стаза для того, чтобы выявить причины неудовлетворительных функциональных результатов.
В ГНЦК с 1979 по 1999 гг. хирургическое лечение проведено 83 пациентам, страдающим запорами. Выполнено в общей сложности 97 оперативных вмешательств. Возраст больных варьировал от 19 до 70 лет, Средний возраст составил 39,8±12,2. Мужчин было 15 (18%) человек, женщин – 68 (82%). Анализ комплексного обследования показал, что 44 (53%) пациента страдали кологенными запорами, а 39 (47%) – смешанными.
Показаниями к хирургическому лечению хронического толстокишечного стаза служили рефракторные запоры, основным патогенетическим механизмом которых служило замедление транзита по ободочной кишке, отсутствие эффекта от проводимого консервативного лечения, прогрессирующее ухудшение состояния пациента, нарастание явлений хронической толстокишечной непроходимости.
Резекция прямой и сигмовидной кишок произведена в 7 случаях.
Левосторонняя гемиколэктомия – в 26, из них – левосторонняя гемиколэктомия с наданальным концебоковым анастомозом по Дюамелю – 2, с анастомозом по Ребейну – 1 и по типу операции Микулича – 2.
Правосторонняя гемиколэктомия – 3 пациентам.
Хирургические вмешательства в объеме формирования коло- и илеостом – в 5 случаях.
Субтотальная резекция ободочной кишки произведена 55 пациентам. В 2 случаях формировался наданальный концебоковой анастомоз.
Различные осложнения в послеоперационном периоде отмечены у 12 пациентов, что составило 12,2%. В послеоперационном периоде умер 1 (1,02%) больной.
Отдаленные результаты хирургического лечения больных хроническим толстокишечным стазом оценивались как хорошие, удовлетворительные и неудовлетворительные. В сроки от 6 месяцев до 20 лет прослежено 80 (96,4%) из 83 пациентов, перенесших операции по поводу хронического толстокишечного стаза. При этом оценивались характер жалоб больных, изменения в общем состоянии. Согласно разработанной диагностической программе изучалось состояние оставшихся отделов толстой кишки, время транзита по ним, эвакуаторная функция прямой кишки.
У 29 (36,2%) пациентов результаты хирургического лечения признаны хорошими. У всех пациентов отмечался самостоятельный стул не реже 2 раз в неделю, исчезли боли в животе, ощущения тяжести и вздутия. Это подтверждалось данными клинико-инструментального обследования. У всех пациентов отмечено нормальное время транзита по оставшимся отделам толстой кишки.
У 31 (38,8%) пациента результаты лечения оценены как удовлетворительные. Больные отмечали улучшение общего самочувствия после перенесенной операции, однако либо сохранялись невыраженные запоры, либо признаки болевого синдрома.
При исследовании транзита по оставшимся отделам толстой кишки отмечалась его задержка до 72 часов.
20 (25%) пациентам выполненное хирургическое вмешательство не принесло положительного эффекта. По-прежнему самостоятельный стул отсутствовал, сохранялся болевой синдром.
При исследовании транзита по оставшимся отделам толстой кишки выявлялось замедление продвижения контраста по всем отделам с отсутствием эвакуации через 96 часов
Проведен анализ результатов хирургического лечения в зависимости от вида операции.
После резекции прямой и сигмовидной кишок у 1 из 7 пациентов результаты признаны хорошими, у 2 – удовлетворительными и 4 – неудовлетворительными. Следует отметить, что у вышеуказанных больных главной причиной замедления транзита было признано значительное удлинение сигмовидной кишки. Ретроспективный анализ показал, что долихосигма являлась не единственной причиной запоров, и, следовательно, объем оперативного вмешательства был выбран не адекватно. При последующем обследовании было выявлено замедление транзита по оставшимся отделам толстой кишки.
Лишь у 1 пациента с коротким анамнезом заболевания и замедлением транзита только по сигмовидной кишке, получены хорошие результаты операции.
Отдаленные результаты лечения после левосторонней гемиколэктомии прослежены у 27 пациентов. Хорошие результаты отмечены у 6 (23,1%) больных, удовлетворительные – у 4 (14,8%) и неудовлетворительные – у 17 (62,1%). У больных с хорошими отдаленными результатами имелось выраженное удлинение сигмовидной кишки. У 3 из них долихосигма была фиксирована в левом подреберье, а у 3 в правой подвздошной области. Таким образом, удалив удлиненную и фиксированную сигмовидную кишку, был сокращен транзит и ликвидировано механическое препятствие для пассажа кишечного содержимого, которое выявлялось в процессе предоперационного обследования.
Среди 17 пациентов с неудовлетворительными отдаленными результатами у 3 женщин имело место ректоцеле II-III ст., что приводило к нарушению опорожнения прямой кишки. Однако, в процессе предоперационного обследования мы предполагали, что замедление времени транзита по ободочной кишке является основным патогенетическим механизмом запоров и эти нарушения не были расценены нами как клинически значимые. Но, появившаяся в последнее время в нашем арсенале обследования радиоизотопная сцинтидефекография, позволила количественно оценить значимость этого состояния. Недостаточная информированность о подобном характере нарушении на момент операции, по-видимому, и предопределила ее неэффективность. В остальных случаях причина возврата клинической симптоматики запоров обусловлена неадекватным объемом оперативного вмешательства, так как при повторном обследовании у данной группы больных не выявлено выраженного нарушения эвакуаторной функции прямой кишки.
Следует отметить, что 5 пациентам с неудовлетворительными результатами после перенесенной левосторонней гемиколэктомии, и последующем выполнены повторные операции с положительным эффектом. Во всех 5 случаях объем оперативного вмешательства соответствовал субтотальной резекции ободочной кишки.
У одного больного в послеоперационном периоде были выявлены психические расстройства, что дискредитировало результаты хирургического лечения.
Наиболее благоприятные результаты получены после субтотальной резекции ободочной кишки. Хорошие результаты отмечены у 22 (41,5%) пациентов из 53 прослеженных, удовлетворительные – у 20 (37,7%).
При обследовании 10 (20,8%) больных результаты хирургического лечения расценены как неудовлетворительные. У 7 пациентов при сцинтидефектографии, проведенной уже после операции, выявлены нарушения эвакуаторной функции прямой кишки. При дополнительном обследовании был установлен диагноз инертной прямой кишки, чем и объясняется неэффективность предпринятого хирургического вмешательства.
У 2 пациентов обнаружены различные психические расстройства, которые не были диагностированы до операции, что и явилось причиной неудовлетворительного результата.
Проведя ретроспективный анализ хирургического лечения хронического толстокишечного стаза, мы попытались определить причины неудовлетворительных функциональных результатов в хирургическом лечении этого заболевания.
Одной из причин неудачных исходов является недостаточная информированность о характере запоров и, как следствие, не точно установленные показания к операции. Так, не выявленные до хирургического вмешательства нарушения эвакуаторной функции прямой кишки привели к рецидиву запоров. Следует отметить, что данные изменения были диагностированы при повторном обследовании у оперированных пациентов. Это обусловлено тем, что радиологические методы исследования, позволяющие давать объективную количественную оценку эвакуаторной функции прямой кишки, получили свое развитие лишь в течение нескольких последних лет.
Другая причина неудовлетворительных результатов – это неадекватный выбор объема оперативного вмешательства. Резекция сигмовидной и прямой кишки, а также левосторонняя гемиколэктомия приводят к рецидиву заболевания в большинстве случаев – 57,1 и 57,7% соответственно, в то время как после субтотальной резекции ободочной кишки процент неблагоприятных исходов составляет 20,8%.
Отдельно следует сказать о группе пациентов с психическими расстройствами. Важным моментом является то, что в процессе обследования эти нарушения не были выявлены по причине их латентного течения и отсутствия в анамнезе указаний на какие-либо их проявления в прошлом. У всех трех пациентов психические расстройства проявились и были диагностированы уже в послеоперационном периоде.
Заключение
Наиболее благоприятных результатов оперативного лечения удастся добиться у пациентов, страдающих медленно-транзитными запорами.
Основной причиной неудач в хирургии хронического толстокишечного стаза является неадекватный выбор объема операции и выраженные нарушения эвакуаторной функции прямой кишки.
Субтотальная резекция ободочной кишки приносит наиболее благоприятные отдаленные функциональные результаты в лечении медленно-транзитных запоров.
Литература
1. С.Н.Наврузов. Диссертация доктора мед. наук. М: 1988. с. 145-146.
2. Faslh S, Hedlund H, Svaninger G, Oresland T, Hullen L Functional results after subtotal colectomy and caecorectal anastomosis. Ada ChirScand 1983; 149: 623-7. .
3. Cordon PH, Nivatvongs S. Principles and practice of surgery for the colon, rectum and Anus. Second Edition. St. Louis. Missouri, 1999, p 994.
4. Lane W.A. Results of the operative treatment of chronic constipation. BMJ 1911; 1: 915-22.
5. Pemberfon J.H., Rath D.M., llstivp D.M.. Evaluation and surgical treatment of severe chronic constipation. Ann. Surg 1991; 214:403-13.
6. Pfeifer-J, Agachan-F, Wexner-SD. Surgery for constipation: a review. Dis-Colon-Rectum. 1996. Apr. 39(4): 447, 455.
7. Preston DM, Hawley PR, Lennard-Jones JE, Todd IP. Results of colectomy for severe idiopalhic constipation in women. BrJSurg 1984:71:547-52.
Макоев С.Н., Ачкасов С.И., Кабанова И.Н.
ГНЦ колопроктологии МЗ РФ
г. Москва