Проблема лечения и профилактики недостаточность анального сфинктера и толстокишечная инконтиненция, остаются на протяжении многих лет в центре внимания колопроктологов и онкологов (В Д Федоров, 1985, В.П. Петров, 2000 г.).
Наиболее распространенной причиной, влекущей за собой удаление всей прямой кишки вместе с замыкательным аппаратом, являются радикальные операции по поводу злокачественных новообразований дистального отдела прямой кишки. Сфинктерсохраняющие операции, получившие в последние годы широкое распространение и признание, благодаря хорошим функциональным результатам, непригодны, исходя из онкологических концепций, при локализации опухоли в нижнеампулярном отделе прямой кишки или в анальном канале (В.Д. Федоров, 1994, А.М Агавелян, 1996 г) В этих случаях становится неизбежной брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки. В результате этого 30-50% больных раком прямой кишки в течение всей своей последующей жизни становятся носителями постоянной колостомы (В.Д Федоров, 1979, Л.У. Назаров, 1993 г.)
Многочисленные попытки хирургов, предпринимаемые с начала нашего века, по созданию искусственного управляемого замыкательного аппарата (из кожного лоскута; мышц тазового дна; мышц, поднимающих задний проход, мышц и фасций бедра; большой приводящей мышцы бедра) при полной его утрате не позволили добиться удовлетворительных и стойких функциональных результатов (О. Lambert, 1922, Р. Вреден, 1927, В М. Амелин, 1981, М.М. Генри, М. Сквош, 1988 г.). Использование находящихся в зоне промежности анатомических субстратов при их достаточном кровоснабжении, заканчивалось частичным или полным некрозом последних в ближайшем послеоперационном периоде или завершалось быстро прогрессирующей потерей функции из-за наступающих атрофических изменений со всеми вытекающими из этого негативными последствиями (J. Hardy, 1991 г)
Уже при первом анализе становится очевидным, что использование представителей задней и передней мышечных групп бедра (сгибатели и разгибатели) с целью создания искусственного замыкателъного аппарата – бесперспективно. Это обусловлено, в первую очередь, их функциональными особенностями. Анатомический объект, применяемый в качестве пластического материала, должен обладать такой функцией, за счет которой происходило бы постоянное и полноценное закрытие просвета толстой кишки. При использовании вышеперечисленных мышц для обеспечения постоянного смыкания просвета кишки больной вынужден был бы, при применении задней группы мышц, сгибать нижнюю конечность в коленном суставе, а при использовании передней группы – стремиться к полному разгибанию. Очевидно, что в функциональном отношении это неприемлемо для больных. Аналогичным недостатком обладает и большинство описанных способов создания замыкательного аппарата с использованием ягодичных мышц и собственной фасции бедра (В. Мю. Амелин 1981 г.). Для человека наиболее характерным и физиологичным при вертикальном положении, сидя и стоя, а также при ходьбе является приведенное положение нижних конечностей (S. Sobotta, 1991 г.). Принимая во внимание все вышеизложенное, становится ясным, что значительный интерес представляет медиальная группа мышц бедра. Наиболее физиологичным для человека является положение нижних конечностей, когда оба бедра приведены, вне зависимости от положения тела. Отсюда следует свойственное всей медиальной группе постоянное нахождение мышц в состоянии выраженной работоспособности.
В состав медиальной группы, кроме нежной мышцы входят 3 мышцы, приводящие бедро и одна гребешковая. Две мышцы располагаются в верхней трети бедренной кости – гребешковая (m. pectineus) и короткая приводящая (m. abd. brevis). При анализе анатомического расположения этих мышечных структур становится понятным, что, несмотря на близость расположения к прямой кишке, они не могут быть использованы для создания замыкательного аппарата. Причиной этого являются слишком маленькие размеры и недостаточная длина этих мышц; их достаточно выраженное участие в функции приведения, сгибания и ротации бедра (В.К. Татьянченко, 1998 г.). Следующий анатомический субстрат для использования в качестве пластического материала – длинная приводящая мышца бедра (m. abd. longus). Из всех приводящих мышц она располагается наиболее поверхностно – на передне-медиальной поверхности бедра. Данную мышцу пытались использовать для пластики анального сфинктера (Goebell, 1927 г.). Исследователи, отсекая обе длинные приводящие мышцы от места их фиксации, проводили их в тоннели и фиксировали вокруг кишки. При этом попыток к сшиванию отсеченной мышцы не производилось из-за недостаточной длины выделенных лоскутов. В результате этого функция мышцы утрачивалась, через некоторое время наступали вначале функциональные, а затем и необратимые атрофические изменения. Следующая, из подвергнутых нами рассмотрению мышц – большая приводящая мышца бедра (m. abd. magnus). Это широкая и толстая, самая наибольшая по величине мышца из представителей медиальной группы. Она залегает глубже длинной и короткой приводящих мышц, немного к наружи от нежной мышцы бедра. Принимая во внимание особенности топографо-анатомического строения, а также наличия собственного фасциального ложа, было сделано предположение и в дальнейшем внедрено в клиническую практику создание управляемого замыкательного аппарата из данной мышцы после экстирпации прямой кишки (В.И. Рыков, Ю.В. Дульцев, К.Н. Саламов, 1978, В.Д. Федоров, 1979, В.М. Амелин, 1981 гг.). Оценивая данное оперативное вмешательство, в целом, как прогрессивное, тем не менее, у применяемого авторами анатомического субстрата имеется ряд существенных недостатков: большая приводящая мышца бедра – это основная мышца, обеспечивающая приведение и ротацию бедра наружу, вследствие чего имеется явно выраженная связь между приведением нижней конечности и тонусом (расслаблением и сокращением) вновь созданного замыкательного аппарата, что создает бытовые и психологические неудобства для больных; при выделении мышцы авторы вынуждены производить расщепление наружного и внутреннего пучка мышцы, сопровождающееся вскрытием фасции, что ведет к излишней травматизации трансплантата и мышечных волокон, оставшихся in situ, в результате чего страдает как функция приведения бедра, так и вновь созданный замыкательный аппарат; вскрытие фасции (т.к. забор мышцы не производится единым блоком) способствует снижению гидравлического давления в мышечной ткани, что намного увеличивает возможность возникновения и быстрого развития в ней воспалительного процесса; мышца, вследствие выраженности своего функционального действия, имеет мощные и толстые волокна, испытывающие гораздо большую потребность в кислороде, чем остальные мышцы медиальной группы, что чревато опасностью развития гипоксии и нарушением обмена веществ в забранной мышце с последующей атрофией и склерозом мышечных волокон.
С целью решения вопроса на предмет годности нежной мышцы бедра (m. gracilis), как трансплантата, для создания управляемого замыкательного аппарата, нами были предприняты анатомо-экспериментальные исследования на 15 трупах людей. Нами была использована анатомическая препаровка с инъецированием сосудов метиленовой синью. Нежная (тонкая) мышца бедра среди мышц медиальной группы занимает особое положение. Она берет начало от передней поверхности лонной кости, направляя свои волокна вниз и, огибая сзади медиальный мыщелок бедра, прикрепляется к бугристости большеберцовой кости (tuberositas tibia). В месте прикрепления она срастается с сухожилиями портняжной (m. sartorius) и полусухожильной (m. semitendineus) мышц, совместно, с фасцией голени образуя так называемую «гусиную лапку». Функция мышцы – умеренная ротация нижней конечности кнаружи, сгибание голени. Функцию же приведения, бедра она выполняет в гораздо меньшей степени, да и то вследствие своего анатомического расположения на медиальной поверхности бедра. Установлено, что в нежную мышцу на разных уровнях вступает от 5-8 сосудисто-нервных пучков. При изучении последних нами была использована анатомическая .препаровка с инъецированием сосудов. Всего было исследовано 30 препаратов (15 – левая нижняя конечность, 15 – правая). На 28 из них в подавляющем большинстве случаев в состав основного сосудисто-нервного пучка входили: поперечная ветвь от медиальной артерии, огибающей бедро, и передняя ветвь запирательного нерва. Уровень расположения основной сосудисто-нервной ножки соответствовал верхней трети латерального края мышцы. Можно сделать вывод, что наличие у нежной мышцы до 8 сосудисто-нервных пучков, относительно малая мышечная масса при достаточной длине мышцы, проекция основного сосудисто-нервного пучка на верхне-латеральную треть мышцы делают ее чрезвычайно удобной для создания управляемого замыкательного аппарата. Использование нежной мышцы бедра с целью проведения реконструктивно-пластических операций имеет исторические аналоги и прототипы (А.Э. Рауэр, 1925, И.Л. Фаерман, 1926, Ф.М. Плоткин, 1934, K.L. Picrell, 1952 г.). Однако ни одним из исследователей не были в достаточной мере изучены и обоснованы показания и противопоказания к данному типу операций; не оценивались анатомические, функциональные и физиологические возможности как самого трансплантата так и донорской зоны; и эти операции не проводились у больных, страдающих злокачественными новообразованиями дистального отдела прямой кишки Нами были предприняты критерии оценки оперативного доступа, предложенные А Ю Созон-Ярошевичем (1952), угол оси оперативного действия, глубина операционной рани Кроме того, измерялась длина бедра, длина кожного разреза и длина забранной мышцы Получены следующие данные: угол оси оперативного действия – 78-83°, Глубина операционной раны – 4,55±0,2 см, средняя длина бедра – 31,25±1,0 см, -средняя длина забранной мышцы – 30,5±1,0 см На заключительном этапе анатомического исследования были изучены особенности формирования подкожного тоннеля вокруг прямой кишки Тоннель формировался со стороны бедра после двух полуовальных разрезов- с обеих сторон от боковых стенок кишки, и со стороны промежности с помощью раздвигания тканей тупым и частично острым методом При создании замыкательного аппарата нами было испробовано 3 способа – вокруг кишки проводился один мышечный трансплантат (справа или слева), свободный конец которого фиксировался к основной мышечной порции с противоположной стороны; аналогично использовались два трансплантата (справа и слева); вокруг кишки проводились два (или один) трансплантата с фиксацией мышечных порций к серозной оболочке кишки, а сухожильного конца к седалищному бугру с противоположной стороны. Важно отметить, что ни в одном из испытанных нами при анатомическом моделировании замыкательного аппарата не было зафиксировано натяжения сформированных мышечных волокон, что, несомненно, благоприятно отразилось бы на васкуляризации и иннервации искусственного сфинктера при оперативном вмешательстве у больных.
Таким образом, результаты проведенный топографо-анатомических исследований на 15 трупах людей позволили дать положительную и предпочтительную оценку нежной мышце бедра как анатомическому субстрату для создания искусственного замыкательного аппарата прямой кишки после ее брюшно-промежностной экстирпации
Агавелян А.М., Акопян A.С., Абрамян А.Ф.
НИИ Проктологии им Л.У. Назарова МЗ РА,
каф. проктологии НИЗ МЗ РА, Ереван, Армения