Введение.
Дивертикулярная болезнь широко распространена в разви тых странах. Сейчас общепризнано, что в ее профилактике и лечении важную роль играет насыщенная растительной клет чаткой пища. Это заболевание встречается удивительно редко в таких огромных регионах, как Африка и Индия, что объясняют боль шим содержанием растительной клетчатки в пищевом рационе. В тех странах указанных регионов, куда проникает запад ный образ жизни, частота дивертикулярной болезни возрастает, хотя это увеличение может стать явным лишь через 20 лет. Различия между лицами, потребляющими малое или большое количество растительной клетчатки, особенно заметно, когда люди с разными традициями питания и культуры живут вместе. Примером может служить низкая частота дивертикулярной болезни среди населяющих Сингапур китайцев и малайцев и вы сокая частота среди живущих в этой стране европейцев. Там, где прослеживается тенденция к переходу на более рафи нированное питание, отмечается увеличение частоты дивертикулярной болезни (например, у переселившихся на Гавайские острова японцев).
При оценке дивертикулярной болезни основную сложность представляет тот факт, что в течение длительного времени она протекает бессимптомно. Дефицит растительной клетчатки в пище должен иметь место по крайней мере в течение 30 лет, по этому в большинстве случаев признаки дивертикулярной болез ни появляются в среднем возрасте. Диверти кулы редко обнаруживаются у лиц моложе 30 лет, но к 80-90 годам они выявляются более чем у 50% населения. Дивертикулярная болезнь поражает преимущественно сигмовидную кишку, затем нисходящую ободочную кишку, менее часто правую по ловину поперечной ободочной кишки и редко правые отделы ободочной кишки. Обычно обнаруживается 2 ряда дивертикулов, по одному на каждой стороне кишечной стенки между брыжеечной и противобрыжеечной лентами ободочной кишки.
Этиология.
До настоящего времени неизвестно, какой из факторов более важен для развития дивертикулов: анатомический дефект кишечной стенки или действие сил в полости кишки.
Обнаружено, что базальное внутриполостное давление у больных диверти кулярной болезнью и у здоровых лиц одинаковое. Одна ко пораженный дивертикулами сегмент кишки сокращается сильнее в ответ на прием пищи или действие фармакологиче ских стимулов.
Другим важным этиологическим фактором может быть слабость кишечной стенки. Тонус мускулатуры толстой кишки с возрастом постепенно снижается, что, по-видимому, объясняет преимущественное поражение лиц пожилого возраста.
Таким образом, дивертикулярную болезнь можно объяснить периодическим значительным повышением внутриполостного давления, воздействующим на ослабленную возрастными изме нениями стенку толстой кишки.
Классификация.
Данное заболевание классифицируется следующим образом:
1. Дивертикулярная болезнь без клинических проявлений.
2. Дивертикулярная болезнь с клиническими проявлениями. Эта форма характеризуется симптомокомплексом, включающим боли в животе и различные нарушения функции кишечника. Считалось, что спастические боли в нижней половине живота и такие признаки нарушения кишечной про ходимости, как расширение кишки и запоры, вызываются вос палением дивертикулов. Однако эта точка зрения была пересмотрена, когда была доказана связь спастических болей с чрезмерной сегментацией сигмовидной кишки. В сегментах толстой кишки, резецированных но причине сильных болей и непроходимости, морфологические признаки воспаления отсутствовали.
3. Дивертикулярная болезнь с осложненным течением:
– дивертикулит;
– перфорация;
– кровотечение;
– кишечная непроходимость;
– внутренние или наружные кишечные свищи.
Симптомы, клиника, диагностика.
Дивертикулез толстой киш ки может длительное время не проявляться, и его обнаруживают случайно при обследовании больных.
Основными симптомами клинически выраженного неосложненного дивертикулеза толстой кишки являются боли в животе и на рушения функции кишечника. Боли в животе носят разнообраз ный характер – от легкого покалывания до сильных коликообразных. Чаще всего они локализуются в нижней половине живота, особенно в левой подвздошной области или над лобком, т. е. в зоне расположения сигмовидной кишки. У части больных эти боли разнообразны не только но своему характеру, но и по локализации, в связи с чем врач не всегда связывает их с заболеванием толстой кишки. У ряда больных боли вызываются приемом пищи, что объясняется влиянием гастроколического реф лекса.
Нарушение функции кишечника проявляется чаще в виде запо ров, причем длительное отсутствие стула значительно усиливает болевой синдром. Иногда отмечается диарея, не носящая, однако, постоянного характера. Неред ко больные жалуются на неустойчивый стул; иногда описанные симптомы сочетаются с тошнотой или рвотой.
Осложнения дивертикулеза проявляются обычно довольно ярко. Наиболее часто наблюдается дивертикулит – примерно у 1/3 больных дивертикулярной болезнью толстой кишки. Основные признаки дивертикулита – боли в животе, повышение температуры и лейко цитоз. Появление двух последних признаков на фоне существовав шего клинически выраженного или бессимптомного дивертикулеза позволяет отличить начавшееся воспаление от функциональных болей.
При распространении воспалительного процесса в виде параколита наряду с перечисленными симптомами отмечается образование инфильтрата, размеры которого колеблются от незначитель ных, с трудом определяемых при пальпации до обширных очагов, занимающих всю левую половину живота. Прогрессирование воспа лительного процесса может привести к абсцедированию с угрозой прорыва гнойника в брюшную полость. Стихание воспаления не всегда приводит к полному рассасыванию инфильтрата, и тогда индурация брыжейки или окружающих тканей симулирует опу холь брюшной полости.
Сигмовидная кишка или другие отделы ободочной кишки в ре зультате повторных атак дивертикулита, параколита или формирования абсцесса могут оказаться спаянными с соседними орга нами. При этом абсцесс может вскрыться в мочевой пузырь, урет ру, влагалище или тонкую кишку с образованием свищей.
Перфорация дивертикула встречается как при клинически вы раженном, так и бессимптомном дивертикулезе ободочной кишки. Перфорация в свободную брюшную полость ведет к развитию бы стро прогрессирующего перитонита, клинические проявления которого не отличаются от таковых при других формах острого воспа ления брюшины. Кишечная непроходимость при дивертикулезе толстой кишки носит характер обтурационной со всеми присущи ми этой форме проявлениями. Одной из частых причин развития непроходимости при дивертикулезе является образование так на зываемой псевдоопухоли.
Кишечное кровотечение, хотя и не имеет, как правило, профузного характера, но все же часто бывает настолько выраженным, что быстро привлекает внимание как самого больного, так и вра чей.
При определении источника кровотечения возника ют значительные трудности. Кровотечение из дивертикула наблю дается и при бессимптомном течении заболевания, что создает еще большие диагностические затруднения. Наряду с явным кровотече нием могут наблюдаться и скрытые его формы, проявляющиеся только анемией. Симптомы перечисленных осложнений хотя и довольно яркие, однако не носят специфического характера. В связи с этим определить причины их возникновения иногда бывает весь ма трудно и для этого применяют комплексное обследование.
Клинические проявления дивертикулеза толстой кишки и его осложнений не могут служить основанием для установления точного диагноза заболевания. Диагностика и дифференциальная диагностика дивертикулеза толстой кишки основывается на анализе клиниче ских проявлений заболевания и результатах обязательного рентге нологического и эндоскопического исследований толстой кишки.
Данные центра колопроктологии.
В городском центре колопроктологии ГКБ № 20 за период с 1992 г. по 2000 г. находилось на лечении 165 больных с диагнозом дивертикулярной болезни. Из них в экстренном порядке поступило 92, в плановом – 73 пациента.
Наиболее частым осложнением дивертикулярной болезни являлся дивертикулит – 52 больных, затем – кровотечение – 26, перфорация дивертикула – 14 больных.
У женщин это заболевание наблюдалось чаще, чем у мужчин, 61,2% и 38,8% соответственно.
Наиболее часто данное заболевание мы выявляли у лиц в возрасте 50 – 60 лет, самому молодому больному было 39 лет, самому пожилому – 83 года.
Консервативное лечение оказалось эффективным у 145 пациентов, оперативному лечению подверглись 20 больных, из них 14 – в экстренном порядке. Таким образом видно, что консервативная терапия оказалась эффективной у большинства пациентов.
Консервативное лечение дивертикулярной болезни.
В настоящее время сформулированы следующие принципы лечения этого заболевания:
1. бессимптомный дивертикулез толстой кишки, обнаруживаемый случайно, не требует специального лечения. Назначается диета, богатая растительной клетчаткой, отруби, балластные вещества с целью профилактики дальнейшего прогрессирования заболевания и возможных осложнений. Из балластных веществ нами применялся Mucofalk и Forlax. Данные препараты представляются нам более эффективными, чем пшеничные отруби.
2. лечению диетой, содержащей большое количество расти тельной клетчатки, должен предшествовать точный диагноз с помощью ирригоскопии и эндоскопии толстой кишки. Использование отрубей либо балластных веществ как диагностического теста может привести к ошибочным вы водам, так как субъективное улучшение возможно и у больных с доброкачественными и злокачественными новообразованиями;
3. количество отрубей и балластных веществ в рационе следует повышать посте пенно, в течение 2-4 нед.; такое по степенное увеличение уменьшает дискомфорт, связанный с из менениями наполнения кишечника;
4. при дивертикулезе с выраженными клиническими проявлениями применяют комплекс лечебных мероприятий:
– сбалансированная диета, содержащая большое количество растительной клетчатки, а при упорных запорах и жидкости;
– балластные вещества;
– витамины;
– препараты, нормализующие функцию кишечника;
– при выраженном спастическом компоненте назначают спазмолитические средства, либо блокаторы кальциевых каналов (Децител), которые действуют селективно на стенку кишечника. При болевом синдроме назначают анальгетики, препараты морфина для этих целей противопоказаны, так как они повышают внутрикишечное давление;
– при наличии воспалительных явлений до их стихания назначаются препараты 5 – аминосалициловой кислоты, оптимально – “Salofalk”. Выраженные явления дивертикулита требуют назначения антибиотиков;
– при диарее можно использовать противодиарейные средства;
– при наличии ферментативной недостаточности поджелудочной железы назначаются ферментативные препараты;
– при выявлении дисбактериоза целесообразно применение бактериальных препаратов (колибактерин, бифидумбактерин, бификол).
Хирургическое лечение.
Существуют следующие показания к хирургическому лечению дивертикулярной болезни:
Экстренные:
– перфорация дивертикула;
– кишечная непроходимость;
– профузное кровотечение.
Плановые:
– образование хронического инфильтрата, симулирующего злокачественную опухоль;
– внутренние и наружные свищи;
– клинически выраженная дивертикулярная болезнь, неподдающаяся комплексному консервативному лечению.
Нами было оперировано 20 больных, из них 14 в экстренном и 6 в плановом порядке. В 8-ми случаях была произведена операция выведения места перфорации дивертикула на переднюю брюшную стенку в виде 2-х ствольной стомы, в 12 – различные виды резекций толстой кишки: от резекции сигмовидной кишки до левосторонней гемиколэктомии. Осложнений было 4, умерло 2 пациентов.
Во многих случаях (до 50%) после резекции вновь возни кают боли и дискомфорт. Поскольку рецидив объясняют остающимся высоким внутриполостным давлением, рекомендуется и после операции продолжить прием от рубей, балластных веществ и обогащенной клетчаткой диеты.
Таким образом, большинство больных клинически выраженным дивертикулезом толстой кишки подлежат консервативной терапии. Хирургическое лечение показано при некоторых осложнениях дивертикулеза или при неэффективности терапевтических мероприятий у больных с выраженным болевым синдромом при отсутствии тяжелых сопутствующих заболеваний.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ.
1. Arfwidsson S. Pathogenesis of multiple diverticula of the sigmoid colon in diverticular disease. – Acta Chirurgica Scandinavica supplementum, 1964, 342.
2. Attisha R. P., Smith A. N. Pressure activity of the colon and rectum in diverticular disease before and after sigmoid myotomy. – British Journal of Sur gery, 1969, 56, 891 – 894.
3. Auguste L. J., Wise L. Surgical management of perforated diverticulitis. – American Journal of Surgery, 1981, 141, 122 – 127.
4. Baum S., Nusbaum M. The control of gastrointestinal haemorrhage by selec tive mesenteric arterial infusion of vasopressin – Radiology, 1971, 98, 497 – 505.
5. Brodribb A. J. M., Humphreys D.M. Diverticular disease: three studies – British Medical Journal, 1976, 1, 424 – 430.
6. Burt C. M. V. Pneumatic rupture of the intestinal canal – Archives of Sur gery, 1931, 875 – 902.
7. Chalmers C., Wilson J. M. G., Smith A. N., Eastwood M. A. Diverlicular disease of the colon in Scottish Hospitals over a decade – Health Bulletin. 1983, 4, 32 – 41.
8. Charnock F. M. L.. Rennie J. R., Wellwood J. M., Todd 1. P. Results of colectomy for diverticular disease of the colon. – British Journal of Surgery, 1977, 64, 417 – 419.
9. Clunie G. J., Mason J. M. Visceral diverticular and the Marfan syndrome – British Journal of Surgery, 1962, 50, 51-52.
10. Colcock B. In: Diverticular Disease, edited by A. N. Smith. London and Toronto: W. B. Saunders, 1975.
11. Colllns D. C. Diverticulitis of the colon: the grave prognosis of the engrafting of acute segmental ulcerative colitis upon acute perforated diverticulitis of the colon. – American Journal of Proctology, 1960, 11, 142 – 147.
12.Collins D. C. The grave prognosis of ulcerative colitis engrafted upon acute diverticulitis coli. – American Journal of Gastroenterology, 1961, 35, 222 – 229.
13. Crofts T. J., Stockley H. L., Johnson A. G. Failure of prostaglandin E2 to inhibit contraction of taenia coli from patients with diverticular disease – Gut, 1979, 20 (5), A444.
14. Crofts T. J., Stockley H. L., Johnson A. G. Suppression of contractility in human colonic muscle by endogenous prostaglandin. In: Gastro-Intestinal Motility (Proceedings of the 7th International Congress on Gastro-Intestinal Motility), edited by J. Christensen, pp. 467 – 471. New York: Raven Press, 1979.
15. Cummings J. H., Southgate D. A. T., Branch W., Houston H., Jenkins D.J.A., James W. P. T. Colonic response to dietary fibre carrot, cabbage, apple, bran and guar gum. – Lancet, 1978, i, 5 – 9.
16. Drapanas T., Pennington D. G., Kapelmann M., Lindsey E. S. Emergency subtotal colectomy; preferred approach to management of massively bleeding diverticular disease. – Annals of Surgery, 1973, 177, 519 – 526.
17. Eastwood M. A., Mitchell W. D. Physical properties of fiber: a biological evaluation. In: Fiber in Human Nutrition, edited by G. A. Spiller, R. J. Amen, pp. 109 – 129. New York: Plenum Press, 1976.
18. Eastwood M. A., Smith A. N., Brydon W. G., Pritchard J. Colonic function in patients with diverticular disease. – Lancet, 1978, i, 1181 – 1182.
19. Eastwood M. A., Smith A. N., Brydon W. G., Pritchard J. Comparison of bran, ispaghula and lactulose on colon function in diverticular disease. – Gut, 1978, 19, 1144 – 1147.
20. Eastwood M. A., Smith A. N. Faecal characteristics and colonic intraluminal pressure in diverticular disease. – Digestion, 1980, 20, 343 – 402.
21. Eastwood M. A., Walters D., Smith A. N. Is diverticular disease a motility disorder? – Clinics in Gastroenterology, 1982, 11, 545 – 561.
22. Eide T. J., Stalsberg H. Diverticular disease of the large intestine in Northern Norway. – Gut, 1979, 20, 609 – 615.
23. Eng K., Ranson J. H. C., Localio S. A. Resection of the perforated segment: a significant advance in treatment of diverticulitis with free perforation or abscess.- American Journal of Surgery, 1977, 133, 67 – 72.
24. Evans J. G., Acheson E. D. An epidemiological study of ulcerative colitis and regional enteritis in the Oxford area. – Gut, 1965, 6, 311 – 324.
25. Falconer D. J. D., Smith A. N., Eastwood M. A. The effects of bile acids on colonic motility in the rabbit. – Quarterly Journal of Experimental Physiolo gy, 1980, 65, 135 – 144.
26. Findlay I. M., Smith A. N., Mitchell W. D., Anderson A. J. E., Eastwood M. A. Effects of unprocessed bran on colonic function in normal subjects and in diverticular disease. – Lancet, 1974, i, 146 – 149.
27. Flynn M., Hyland T., Hammond P., Darby C., Taylor I. Faecal bile acid in diverticular disease. – British Journal of Surgery, 1980, 67, 629 – 632.
28. Gear J. S. S., Ware A., Fursden P. Symptomless diverticular disease: the intake of dietary fibre. – Lancet, 1979, i, 511 – 514.
29. Heald R. J., Ray J. E. Localized microscopic diverticulitis revealed by arterio graphy at the site of haemorrhage in diverticular disease of the colon. – Digestive Diseases, 1973, 18, 808.
30. Heaton K. W. Gallstones and cholecystitis. In: Refined Carbohydrate Foods and Disease: Some Implications of Dietary Fibre, edited by D. P. Burkitt and H. C. Trowell, pp. 173 – 194. London: Academic Press, 1975.
31. Henderson M. A., Small W. P. Vesico-colic fistula complicating diverticular disease. – British Journal of Urology, 1969, 42, 314 – 319.
32. Hill G. J., Taubman J. 0. Localized microscopic diverticulitis revealed by arteriography at the site of haemorrhage in diverticular disease of the co lon. – American Journal of Digestive Diseases, 1973, 18, 808 – 812.
33. Hodgson J. Transverse taeniomyotomy: a new surgical approach for diverti cular disease. – Annals of the Royal College of Surgeons of England, 1974, 55, 80 – 89.
34. Hoelzei F. The rate of passage of inert materials through of digestive tract. – American Journal of Physiology, 1930, 92, 466 – 497.
35.Keighley M.R.B., Williams N.S. Surgery of the anus, rectum and colon, 1993, London, 1128 – 1221.
36. Krukowski Z. Management of perforation in acute diverticulitis of the colon. Presented at Meeting of Academic Departments in Scotland, 1982.
37. Medical aspects of dietary fibre: a report of the Royal College of Physicians. London: Pitman Medical, 1980.
38. Podesta M. T., Pace J. L. The natural history of diverticular disease of the colon: a review of 238 cases. – Clinics in Gastroenterology, 1979, 9, 371 – 374.
39. Smith A. N., Eastwood M. A. Measurement of intestinal transit. In: Medical Aspects of Dietary Fiber, edited by Gene A. Spiller and Ruth McPherson Kay, pp. 27 – 42. New York: Plenum Press, 1980.
Материалы прислал Александр Штоппель (alex_stoppel@mail.ru) хирург-колопроктолог, г. Красноярск
А.Э. Штоппель
Городской центр колопроктологии,
г. Красноярск