Эпителиальный копчиковый ход – одно из распространенных проктологических заболеваний. При целенаправленных медицинских осмотрах он выявляется у 2-5% здоровых лиц. Его частота среди болезней прямой кишки оставляет 14-20%. Первым клиническим проявлением эпителиального копчикового хода обычно является острое воспаление.
Большинство хирургов придерживается активной тактики при лечении больных с острым воспалением эпителиального копчикового хода. Объем оперативного вмешательства сводится: к вскрытию гнойного очага, либо к широкому иссечению копчикового хода вместе с гнойными полостями и затеками. Последний вариант хирургического лечения является наиболее оптимальным, так как вызывает наименьшее число рецидивов,
Существуют различные способы закрытия раны после иссечения эпителиального копчикового хода. Одни авторы производят ее частичное ушивание, другие подшивают края кожного разреза к дну раны, третьи ушивают рану наглухо. Глухой шов, имея преимущества перед другими методами закрытия ран, представляет определенную опасность в связи с возможностью развития нагноений, удельный вес которых достигает 20% и более. С целью предупреждения этого осложнения ряд авторов рекомендует производить дренирование операционной раны с последующим длительным ее промыванием растворами антисептиков (проточное дренирование). Имеются и про тивники данного метода, которые считают, что нахождение одного из концов дренажа на коже промежности создает благоприятные условия для инфицирования ушитой наглухо раны. Однако свое мнение они не подкрепляют дос таточно вескими, научно обоснованными доводами
Учитывая изложенное, мы сочли целесообразным поделиться нашим опытом лечения больных с острым воспалением эпителиального копчикового сода, у которых операция завершалась наложением глухого шва на рану.
Настоящее сообщение основано на опыте лечения 152 больных с острым воспалением эпителиального копчикового хода, находившихся в медсанчасти № 47 г. Москвы с 1983 по 1999 гг. Из них мужчин было 129, женщин -23. Возраст больных колебался от 18 до 50 лет. Наибольшее количество (65,8%) составляли лица в возрасте от 21 года до 30 лет. Длительность заболевания у 92 (60,5%) больных варьировала в пределах от 6 месяцев до 4 лет у 73 (48,0%) пациентов ранее производилось вскрытие гнойника, причем у 36 (23,7%) из них – повторно. У 19 (12,5%) – выполнялись различные модификации радикальных операций в других лечебных учреждениях.
Клиническая картина острого воспаления эпителиального копчикового хода у значительного числа пациентов была типичной. Большинство больных за 7-8 дней до поступления в стационар отмечали появление небольшого уплотнения в межягодичной складке. В последующем инфильтрат быстро увеличивался, становился болезненным, повышалась температура тела. Не являлось редкостью и самопроизвольное вскрытие гнойника через кожу с образованием вторичного свищевого отверстия.
При осмотре в момент поступления обращало на себя внимание нали чие припухлости в области межягодичной складки, кожные покровы над которой были отечны и гиперемированы. У 50% больных прослеживались первичные свищевые отверстия копчикового хода, расположенные по сред ней линии межъягодичной складки или непосредственно над задним прохо дом. В некоторых случаях визуализировались вторичные свищевые отвер стия с гнойным отделяемым. У ряда больных на коже крестцово-копчиковой области были видны рубцы, образовавшиеся после предшествующих опера тивных вмешательств, у некоторых имелись рубцы на местах бывших вторичных отверстий. При пальпации области инфильтрата отмечалась болез ненность, на участках абсцедирования определялась флюктуация.
Всем поступившим больным проводилось пальцевое обследование пря мой кишки, которое помогало исключить парапроктит. Зондирование вто ричных свищевых отверстий являлось ценным дополнением к пальцевому исследованию, так как позволяла получить четкое представление о взаимо отношениях имеющихся гнойных затеков с прямой кишкой. В тех случаях, когда головка зонда уходила к копчику, производили рентгенографию по следнего для исключения деструктивных изменений.
Больных оперировали после соответствующей предоперационной под готовки. Считаем целесообразным проводить операции под общим обезболи ванием, так как в воспалительно-измененных тканях местный анестетик не оказывает должного анестезирующего эффекта, а введенный в больших ко личествах в мягкие ткани усугубляет тяжесть местных микроциркуляторных нарушений.
Операцию осуществляли в положении больного на боку. Для лучшей ориентировки и выявления гнойных затеков эпителиальный копчиковый ход прокрашивали смесью, состоящей из равных количеств 1% раствора метиленового синего и 3% раствора перекиси водорода, которую вводили в просвет хода через его первичные и вторичные свищевые отверстия. Двумя полуовальными окаймляющими разрезами иссекали гнойник в пределах здоровых тканей до копчиковой фасции вместе со всеми элементами хода и затеками. Тщательно удаляли нежизнеспособные и прокрашенные ткани. Вторичные свищи приходилось иссекать из отдельных дополнительных разрезов, сооб щавшихся с основной раной, лишь в тех случаях, когда они располагались вдали от средней линии. Во избежание развития в послеоперационном пе риоде стойкого болевого синдрома копчиковую фасцию не иссекали. Гемостаз осуществляли прижатием раны марлевыми салфетками и диатермокоагуляцией кровоточащих сосудов. Затем ее промывали 3% раствором перекиси водорода и 5% водным раствором хлоргексидина биглюконата.
Данные бактериологического исследования раневого эксудата и биопсийного материала показали, что у всех больных высевалась аэробная, а у 86% из них еще и анаэробная неспорообразующая микрофлора, т е у большинства больных была смешанная инфекция. Среди аэробов практически с одинаковой частотой встречались как грамм положительные кокки (staphylococcus, streptococcus fecalis), так и грамотрицательные бактерий (Ecoli, pseudomonus aeruginosa, clebsiella, proteus), а среди анаэробов – грамположительные микроорганизмы (peptococcus, peptostreptococcus, corynebacterium, propionibacterium) и грамотрицательные бактерии (bacteroides fragilis,„ bacteroides melanmogenicus). Ассоциации грамположительных и грамотрицательных аэробных бактерий имели место у 40% больных, ассоциации анаэробных микроорганизмов – у 20%.
О положительном влиянии радикальной операции на уровень бактери альной обсемененности раны свидетельствовали результаты определения количества колоний образующих элементов (КОЭ) в 1 г ткани. Радикальное оперативное вмешательство снижало уровень бактериальной загрязненности с 108-1010 до 103-104 КОЭ/1 г ткани.
У 16 больных мы выполнили закрытие операционной раны по методике Ю.В. Дульцева и соавт., при которой края кожи пришивали к дну раны Длительность пребывания пациентов этой группы в стационаре составила в среднем 18,8±2,1 койко-дня, без учета пребывания на амбулаторном лечении. Основной недостаток данного метода заключался в том, что меду кожными краями раны остается диастаз шириной 0,5 см, заживающий вторичным на тяжением в течение 4-6 недель. При наблюдении за оперированными боль ными в сроки от 6 месяцев до 2 лет у всех имелись грубые послеоперацион ные рубцы, причинявшие 6 пациентам неприятные ощущения. У одного из них отмечалось изъязвление рубца, другому пришлось изменить профессию из-за появления болей при физических нагрузках.
Наличие подобных осложнений заставило нас отказаться от закрытия опе рационных ран по описанной методике и перейти на закрытие раны наглухо с активным дренажом (136 больных). После описанной выше обработки операци онной раны на ее дно помещали полихлорвиниловую трубку с множественными отверстиями, концы которой выводили наружу у верхнего и нижнего углов раны через отдельные контрапертуры. Операцию заканчивали наложением глухого шва по Донати, что обеспечивало хорошую адаптацию краев раны.
Промывание раны через дренаж начинали с первых суток послеопера ционного периода раствором фурациллина (1:5000) самотеком в течение 14-15 часов со скоростью 35-45 капель в минуту на протяжении 5-6 дней. Ежедневный расход раствора антисептика составлял 1500-2000 мл.
Все больные в первые 3 дня получали продукты с небольшим содержа нием шлаков, после первого акта дефекации диету расширяли. При отсутст вии стула в течение 3 дней делали очистительную клизму. После каждого акта дефекации проводили туалет промежности и перевязку.
«Проточный» способ лечения способствовал быстрому очищению раны от микроорганизмов. Подтверждением являлось то обстоятельство, что к 5-6 дню послеоперационного периода посевы из оттекающей жидкости были стерильными у 85% больных.. У остальных пациентов количество микробов в 1 мл промывной жидкости не превышало 101 КОЭ, т.е. уровня, при котором прогрессирования раневой инфекции не происходило. Ориентируясь на результа ты бактериологического исследования и клинические данные (вид оттекающей жидкости, состояние раны, температура тела больного), дренаж обычно удаля ли на 6-7 сутки, а швы снимали на 9-10 сутки после операции. При этом сред няя длительность пребывания пациентов в стационаре составила 11,0±0,8 дня.
Нагноение операционной раны отмечено у 6 больных (4,4%). У осталь ных раны зажили первичным натяжением. При этом у 5 (3,6%) пациентов отмечено образование инфильтратов, не оказавших существенного влияния на сроки пребывания их в стационаре. В сроки от 1 года до 15 лет прослеже на судьба 95 больных (69,8%), оперированных по этой методике Ни у одного больного рецидивов заболевания не наступило. Все осмотренные больные трудоспособны.
Таким образом, методом выбора в лечении больных с острым воспалени ем эпителиального копчикового хода является его широкое иссечение с после дующим глухим швом и проточным дренированием раны Длительное промы вание обеспечивает механическое удаление раневого эксудата, ликвидирует или снижает до безопасного уровня степень бактериальной обсемененности раны, предупреждает развитие нагноений и способствует заживлению раны первичным натяжением. Тем самым снижается койко-день пребывания боль ного в стационаре и сокращаются сроки их амбулаторного долечивания. Отсюда вытекает высокая экономическая эффективность использования данного метода лечения нагноившегося эпителиального копчикового хода.
Литература
1 Дульцев Ю.В. Ривкин B.Л., Эфенджян А.К. Модификация радикальной операции при гнойных осложнениях эпителиального копчикового хода В кн.: Эпителиальный копчиковый ход М 1988, 86-93
Кургузов О.П., Соломка Я.А., Башанкаев Н.А., Шумай И.П.
ММА им. И.М. Сеченова,
г. Москва