В последние десятилетия заболеваемость раком толстой кишки не только не снижается, но и постоянно возрастает. По величине и значимости социально-экономического ущерба рак ободочной кишки находится на четвертом-пятом, а рак прямой кишки – на пятом-шестом месте, после рака легкого, рака желудка, кожи и молочной железы. Из года в год возрастает количество пациентов благополучно перенесших операцию и длительное время живущих без рецидивов и метастазов. Пятилетняя выживаемость после радикального хирургического лечения при раке ободочной кишки и комбинированного лечения рака прямой кишки превышает 60%, при ранних стадиях заболевания этот уровень значительно выше.
Параллельно увеличению частоты возникновения рака толстой кишки возрастает количество осложненных случаев, что находится в прямой зависимости от возраста больных. У 30-35% пациентов течение рака ободочной кишки (РОК) осложняется кишечной непроходимостью. При раке прямой кишки (РПК) кишечная непроходимость наблюдается у 20-25% больных. Серьезную проблему составляют перфорации опухоли и кровотечения, требующие экстренного хирургического вмешательства.
Методы радикального хирургического лечения злокачественных опухолей толстой кишки, проводимые как в плановом порядке, так и по экстренным показаниям, ведут к выраженным анатомическим и функциональным нарушениям, что отрицательно сказывается на трудоспособности больных в последующем периоде. Около 50% больных раком прямой и ободочной (в основном сигмовидной) кишок, в течение всей оставшейся жизни имеют противоестественный задний проход, что вызывает у больных выраженные психогенные реакции и является наиболее частой причиной отказа от операции. При кишечной непроходимости, осложняющей течение рака толстой кишки, требуется выполнение многоэтапных операций. Одним из этапов такого лечения является формирование на передней брюшной стенке различных временных колостом. В последующем этим пациентам показано проведение восстановительных или реконструктивно-восстановительных операций, имеющих целью полную реабилитацию больных. Несостоятельность швов анастомоза, по данным литературы, встречается в 6-25%, нагноение послеоперационной раны в 25-60%, а летальность достигает 5,2%. Дальнейшее совершенствование методов предоперационной подготовки, уточнение показаний и сроков проведения восстановительных операций, а также совершенствование хирургических способов восстановительных операций не теряют актуальности до настоящего времени.
Под нашим наблюдением находилось 229 пациентов с наружными колостомами, которым проведены восстановительные и реконструктивно-восстановительные операции, как завершающий этап лечения рака толстой кишки. Чаще восстановительным вмешательствам подвергались лица в возрасте от 50 до 69 лет. Самому молодому пациенту было 24 года, самому пожилому – 78 лет. В 72,5% это были женщины, при раке прямой кишки одинаково часто оперированы мужчины и женщины. У 163 пациентов (71,2%) колостомы были сформированы по поводу рака ободочной кишки, у остальных 66 (28,8%) – рака прямой кишки.
Поводом к наложению временной колостомы в 122 (53,3%) наблюдениях была острая кишечная непроходимость, неудавшаяся подготовка толстой кишки при опухолевом стенозе – в 29 (12,7%) случаях, при перфорации опухоли – в 14 (16,1%) наблюдений, разгрузка первичного анастомоза – у 64 (27,9%) больных.
В 121 (52,8%) наблюдении резекция толстой кишки завершена наложением сигмостомы. После операции Гартмана у 67 больных сигмостома была одноствольной концевой, у 34 больных после резекции кишки по Микуличу раздельной двуствольной концевой, а у 20 – двуствольной пристеночной. У 89 (38,9%) больных имелась трансверзостома. В 62 наблюдениях она была двуствольной петлевой, а в 27 – одноствольной концевой по типу операции Гартмана. У 19 больных имелась пристеночная цекостома, накладываемая, как правило, по поводу кишечной непроходимости.
В 163 (71,2%) случаях колостома была наложена по поводу опухоли в стадии ТЗ-4, NO, в 38 случаях в стадии Т2-4, N1-2, у 28 пациентов в стадии T1-2, N0. Микроскопически опухоль была представлена аденокарциномой различной дифференцировки.
Для улучшения результатов реабилитационного хирургического лечения больных с временными разгрузочными колостомами нами был разработан оптимальный комплекс предоперационной подготовки. У 126 больных подготовительные мероприятия начинались в амбулаторных условиях. Они включали в себя подбор оптимальной диеты с учетом действия пищевых компонентов на функцию желудочно-кишечного тракта. Для ликвидации воспалительных явлений в зоне колостомы использовались мази на гидрофильной основе, паста Лассара, актовегиновая, солкосериловая, метилурациловая мази, присыпки с трихополом, повязки с диоксидином. Ирригация функционирующих отделов кишечника проводилась асептическими растворами. Кроме того, осуществлялась гидрогимнастика отключенного сегмента кишечника, а также проводился комплекс лечебной физкультуры для улучшения тонуса мышц тазового дна и анального сфинктера. Послеоперационные осложнения у больных, получавших специальную предоперационную амбулаторную и стационарную подготовку, возникли в 11,1% случаев (нагноение раны, чаще в зоне снятия колостомы у 10 (7,9%), несостоятельность анастомоза у 4). В группе, оперированных с традиционной подготовкой, осложнения отмечались чаще, чем в 2 раза (у 25,2%).
У 176 (76,8%) пациентов с временными наружными колостомами реабилитационные восстановительные операции произведены в 1-6 месяцы с момента их наложения. В основном, это были пациенты с процессом Т 1-3, N0, (138 человек), со стадией Т1-4, N1-2 оперировано в указанные сроки 10 больных. Ранние восстановительные операции мы проводили не только в связи с тем, что появление рецидивов и метастазов при указанных выше стадиях (I и II) достоверно меньше, чем при T1-4, N1-2. Качество жизни больных без наружных колостом с восстановленным естественным пассажем кишечного содержимого всегда лучше, чем при наличии наружного кишечного свища.
В решении вопроса о сроках закрытия колостом, одним из тестов, определяющих течение онкологического процесса, использовано динамическое исследование раково-эмбрионального антигена (РЭА), позволяющего прогнозировать возникновение метастазов. Обследовано 64 пациента. Повышенный исходный уровень РЭА (выше 5,2 ± 0,47 нг/мл в норме) обнаружен у 32 больных (у 12 с T1-4, N0 и у 20 больных с T1-4, N1-2 стадией). Достоверных изменений РЭА при T1-2, NO стадии (Р>0,05) не отмечено. Исследования проводились через 1, 3, 6, 9 и 12 мес. после удаления опухоли. Значительное повышение уровня РЭА перед восстановительной операцией выявлено у 8 (12,5%) из 64 обследованных. При инструментальной диагностике и операции у 3 из них в дальнейшем выявлен рецидив рака культи прямой кишки, у 2 – метастазы в печень, у одного – внекишечный рецидив опухоли. Невысокий уровень РЭА до операции по восстановлению кишечного пассажа или стабильное его снижение в послеоперационном периоде служили отправной точкой в решении вопроса о сроках проведения восстановительных операций, наряду с учетом и других определяющих время закрытия колостомы факторов, таких как вид и локализация колостомы, наличие осложнения и др.
В 96 из 101 случая пристеночных и двуствольных петлевых колостом восстановительные операции проведены в первые 6 месяцев, а у 62 из них через 1-3 месяца с момента их наложения.
В группе пациентов с двуствольными раздельными концевыми колостомами после обструктивной резекции по Микуличу, у 34 снятие колостомы предпринято через 1-3 месяца, у 20 – через 4-5 месяцев от их наложения.
Одноствольная концевая колостома в 49 из 94 случаев закрыта в сроки от 3 до 6 месяцев, а в оставшихся 45 наблюдениях – спустя 6-9 и даже более (14) месяцев. Восстановительные операции в поздние сроки, особенно после типичной операции Гартмана, обусловлены более частым возникновением у этих больных осложнений после первичной резекции опухоли (перитонит, флегмона малого таза, промежности, абсцессы брюшной полости и брюшной стенки), а также промедлением с восстановлением кишечной непрерывности у лиц с Т3-4, N1-2 стадией опухоли.
При восстановлении непрерывности толстой кишки внутрибрюшинные операции применены у 177 (77,3%) больных. У 81 пациента выполнены операции с наложением коло-колоанастомоза ручным способом «конец в конец». При сохранении задней стенки петли кишки, несущей свищ при петлевой колостоме у 29 человек использована операция с анастомозом в s по Мельникову. Восстановление кишечного пассажа после операции Гартмана с формированием колоректального анастомоза произведено у 67 больных, у 14 из них с применением механического аппаратного компрессионного шва, а у 11 – с использованием одного из способов реконструктивно-восстановительной операции по Дюамелю.
Внебрюшинные операции выполнены в 22,7% случаев. За последние 3 года эти способы не использовались ни разу.
Общее число послеоперационных осложнений составило 21,4% (49 человек). В 12 наблюдениях отмечался ограниченный и разлитой перитонит (9 и 3). В 14 случаях возникла несостоятельность анастомоза, в 7 она сочеталась с перитонитом и привела к гибели больных. В остальных случаях отмечены гнойные осложнения со стороны послеоперационной раны, в 4-х сочетавшиеся с подкожной эвентрацией кишечника. В 3 наблюдениях отмечались явления спаечной кишечной непроходимости.
Общая послеоперационная летальность составила 3,05%. Причинами смерти был перитонит в сочетании с легочными осложнениями, а в 2 случаях с рецидивирующей сегментарной тромбоэмболией ветвей легочной артерии.
При динамическом наблюдении в течение 3-х лет хорошие результаты выявлены в 89% наблюдений (у 134 из 151 обследованного).
Удовлетворительные исходы лечения отмечены у 11 (7,3%) пациентов. У них имелись различные нарушения функции кишечника.
Неудовлетворительные результаты выявлены у 6 (3,9%) больных. В связи с внутрикишечными рецидивами опухоли им произведены повторные операции с формированием колостом.
Выводы
1. При проведении хирургической реабилитации больных с колостомами, радикально оперированных по поводу колоректального рака, необходимо тщательное комплексное обследование с целью оценки состояния организма, функции кишечника и выявления осложнений со стороны брюшной полости и самой стомы.
2. Улучшение результатов восстановительного лечения возможно при проведении комплексной амбулаторной и стационарной предоперационной подготовки, включающей рекомендации по диете, уход за колостомой, ирригацию кишечника, гидрогимнастику отключенной части кишки и профилактику инфекционных осложнений.
3. Пристеночные, петлевые и наложенные с превентивной целью колостомы у пациентов в стадиях T1-3, N0 и низким исходным уровнем РЭА в динамике наблюдения, целесообразно закрывать в ранние (1-3 месяца и не позднее 6 месяцев) сроки.
4. Хирургическая реабилитация больных с колостомами позволяет значительно улучшить «качество» их жизни, реадаптировать в семье и обществе. Более j пациентов вернулись к труду, при этом получены хорошие и удовлетворительные результаты у 96,3% пациентов.
Васютков В.Л., Панков С.М., Блохин В.Н.
Тверская государственная медицинская академия,
Кафедра факультетской хирургии с курсом онкологии,
г. Тверь