Лечение взрослых больных с аномалиями развития и положения толстой кишки является важной, до конца неразрешенной проблемой. Объясняется это, прежде всего индивидуальностью и многообразием форм аномалий и их клинических проявлений, а также отсутствием единых подходов к лечению таких больных.
Мы располагаем опытом наблюдения за 175 взрослыми пациентами, находившихся на лечении в ГНЦ колопроктологии МЗ РФ с 1974 по 1999 гг. с аномалиями развития и фиксации толстой кишки. Мужчин было 64 (36,6%), женщин – 111 (63,4%), в возрасте от 15 до 65 лет. Средний возраст составил 37,0±7,0 лет.
Наиболее часто из аномалий – у 137 (78,7%) пациентов – выявлялся долихоколон, у 13 (7,4%) человек – незавершенный поворот кишечника, у 23 (13,1%) – атипичное положение толстой кишки, обусловленное ее патологической подвижностью за счет наличия общей тонко-толстокишечной брыжейки или нарушения процесса фиксации в брюшной полости, и у 2 (1,1%) -удвоение.
Среди причин, побудивших пациентов с аномалиями обратиться к врачу, у 126 (72,0%) человек были жалобы на запоры.
Всем больным, страдающим запорами, предпринято комплексное консервативное лечение по разработанной нами программе. Такое лечение оказалось эффективным у 89 (79,6%) из 126 больных, страдавших запорами. Остальным 37 (29,4%) пациентам выполнено хирургическое вмешательство.
Определение показаний к плановой операции, выбор границ резекции основывался на выраженности клинической симптоматики аномалии, характере и тяжести нарушений моторно-эвакуаторной функции толстой кишки, наличии осложнений заболевания в анамнезе.
Различные виды резекции сигмовидной и прямой кишок предприняты у 13 (35,1%) человек.
Так, у 5 пациентов в клинических проявлениях аномалии превалировал болевой синдром, течение заболевания осложнялось интермиттирующими заворотами, а выраженных нарушений моторно-эвакуаторной функции толстой кишки не выявлялось. Им объем операции был ограничен резекцией сигмовидной кишки.
В 8 других случаях в процессе обследования наряду с умеренным замедлением транзита по левым отделам ободочной кишки были выявлены различной степени выраженности эвакуаторные нарушения. У них резекция сигмовидной кишки сочеталась с резекцией прямой кишки.
Из 8 оперированных в связи с выявленными эвакуаторными нарушениями пациентов передняя резекция выполнена у 6 человек. Значительное несоответствие размеров проксимальной части сигмовидной кишки и среднеампулярного отдела расширенной прямой кишки побудило в одном случае к формированию колоректального анастомоза по Ребейну. Дополнительно была наложена двуствольная трансверзостома из-за высокого риска несостоятельности анастомоза, связанного с техническими трудностями его формирования. Еще в одном случае при наложении колоректального анастомоза была использована методика Дюамеля в модификации клиники.
Гистологическое исследование стенки прямой кишки, взятой при трансанальной биопсии по Свенсону, выявило выраженные дистрофические изменения ганглиев мышечно-кишечного сплетения вплоть до снижения их числа. Приобретенный характер установленных изменений, отсутствие специфического анамнеза, сохранность ректоанального ингибиторного рефлекса позволили исключить гипоганглионарный вариант болезни Гиршпрунга.
Левосторонняя гемиколэктомия выполнена у 11 (29,8%) человек. Показанием к операции у 7 человек явились абдоминальный болевой синдром и заворот сигмовидной кишки в анамнезе. По данным пассажа бариевой взвеси были выявлены признаки левостороннего толстокишечного стаза, развившиеся на фоне левостороннего долихоколон. В одном случае до поступления в Центр больному было предпринято лечение запоров формированием обходного десцендоректального анастомоза. Предпринятое лечение не только не купировало болевой синдром и запоры, но и привело к усугублению имевшийся клинической симптоматики. В клинике после дообследования и исключения эвакуаторного характера нарушений выполнена левосторонняя гемиколэктомия.
Еще у двух больных левосторонняя гемиколэктомия сочеталась с резекцией прямой кишки и формированием колоректального анастомоза по Дюамелю в модификации клиники. У одного пациента выполнена левосторонняя гемиколэктомия с резекцией прямой кишки и формированием анастомоза по Ребейну.
У остальных 13 (35,1%) пациентов в процессе обследования, наряду с выше перечисленными симптомами, был диагностирован рефракторный запор. Исследование общего времени транзита превышало у всех этих пациентов 96 часов. Неоднократные курсы комплексной консервативной терапии оказались неэффективными. Длительное существование запоров, необходимость приема больших доз слабительных в сочетании с очистительными клизмами приводили к астенизации и социальной дезадаптации больных. Это обстоятельство побудило нас установить показания к обширным резекциям ободочной кишки.
Так, у 11 пациентов с долихоколон выполнена субтотальная резекция ободочной кишки. Формирование асцеидоректального анастомоза предпринято в 8 случаях. В 2 случаях субтотальная резекция ободочной кишки сочеталась с резекцией прямой кишки и формированием колоректального анастомоза по Дюамелю в модификации клиники. Необходимо отметить, что у одного из этих больных ранее была предпринята попытка лечения запоров резекцией сигмовидной кишки, которая оказалась неэффективной. При дообследовании больного в клинике наряду с медленно-транзитным характером нарушений, затрагивающими практически все отделы ободочной кишки, обнаружены признаки инертной прямой кишки.
Субтотальная резекция ободочной кишки с формированием илеосигмоидного анастомоза предпринята у одной больной с удвоением ободочной кишки. Рефракторные запоры у больной с незавершенным поворотом кишечника стали показанием к субтотальной резекции ободочной кишки с формированием асцендо-ректальното анастомоза еще в одном случае.
Отдаленные результаты хирургического лечения оценивались в сроки не менее 2 лет, что позволяло подтвердить стойкость достигнутого эффекта. Максимальный срок диспансерного наблюдения составил 12 лет.
Так, из 37 (29,4%) оперированных по поводу различных функциональных нарушений отдаленные результаты лечения прослежены у 32 (86,5%) человек.
Хорошие результаты лечения отмечены у 17 (53,1%) из 32 обследованных нами больных. Наличие самостоятельного стула и отсутствие болевого синдрома у всех 17 пациентов позволило нам оценить исход операции как благоприятный.
У 13 (40,6%) перенесших операции человек мы посчитали возможным оценить результаты лечения как удовлетворительные. Все они отмечали исчезновение или значительное уменьшение болевого синдрома, улучшение общего самочувствия. Хотя добиться полной нормализации акта дефекации в этой группе пациентов все же нам не удалось. Они по-прежнему периодически прибегают к помощи слабительных и очистительных клизм.
2 (6,3%) оперированным пациентам выполненное хирургическое вмешательство не принесло ожидаемого эффекта. В первом случае больному была выполнена левосторонняя гемиколэктомия по поводу долихосигмы. Второй пациент перенес резекцию прямой и сигмовидной кишки по Дюамелю в модификации клиники по поводу мегадолихосигмы. Оба пациентов страдали запорами. Причиной неудовлетворительного результата стали неадекватный объем резекции в первом случае и развитие осложнения с последующим прогрессирующим усугублением дистрофических изменений интрамурального нервного сплетения в оставшихся отделах толстой кишки во втором. Оба пациента были повторно оперированы. Им выполнена субтотальная резекция оставшихся отделов ободочной кишки.
Таким образом, показанием к операции при рефракторных запорах служит безуспешность неоднократных курсов комплексной консервативной терапии. У таких пациентов возникает необходимость приема больших доз слабительных средств, постоянного применения очистительных клизм, приводящая к психо-эмоциональной астенизации и социальной дезадаптации. Неадекватное опорожнение толстой кишки может приводить к формированию каловых камней, появлению признаков кишечной непроходимости.
Безусловно, расширяет показания к хирургическому лечению запоров у больных с долихоколон наличие в анамнезе заворота сигмовидной кишки.
Хирургическое лечение рефракторных запоров при не осложненном течение долихоколон необходимо проводить только в плановом порядке после дообследования и определения типа двигательных нарушений толстой кишки. Экстренному хирургическому вмешательству подлежат пациенты, у которых течение заболевания осложнилось заворотом сигмовидной кишки с развитием острой кишечной непроходимости. Только наличие долихосигмы не является показанием к плановому хирургическому вмешательству. Заворот сигмовидной кишки, а также рецидивы этого осложнения в анамнезе, выраженный болевой синдром при сохранной моторно-эвакуаторной функции толстой кишки являются показанием к хирургическому лечению заболевания. Объем хирургического вмешательства в таких случаях целесообразно ограничить до резекции сигмовидной кишки.
Что касается достижения функционального результата при хирургическом лечении запоров то унифицированной операцией, независимо от вида аномалии, является резекция толстой кишки. Целью операции является не воссоздание нормального анатомического положения толстой кишки в брюшной полости или ее размеров, а сокращение пути транзита для кишечного содержимого. Это положение основывается на полученных нами данных о преимущественно медленно-транзитном характере запоров у больных с аномалиями. Объем хирургического вмешательства в таких случаях должен быть не менее субтотальной резекции толстой кишки. Полученные при длительном динамическом наблюдении за больными благоприятные отдаленные результаты этого оперативного вмешательства подтверждают обоснованность предлагаемой нами хирургической тактики.
Ожидаемый хороший эффект от операции может быть получен лишь в том случае, когда удается выявить в сложном характере запоров те нарушения, которые мы достаточно надежно сможем скорректировать хирургическим способом. На сегодняшнем этапе развития колоректальной хирургии – это замедление транзита по ободочной кишке. Наименее благодарной в плане достижения благоприятных результатов хирургического лечения является категория пациентов с инертной прямой кишкой. Шансы на успех у таких больных, как при проведении консервативной терапии, так и хирургического вмешательства до настоящего времени остаются незначительными.
Следует отметить, что большинство таких операций как резекция сигмовидной кишки и левосторонняя гемиколэктомия в сочетании с резекцией прямой кишки применялись в то время, когда в арсенале колоректального хирурга не было таких диагностических мероприятий как проктография с натуживанием, сцинтидефекография. Интерпретация локализации стаза кишечного содержимого, а, следовательно, и определение границ резекции основывалось преимущественно на данных пассажа бариевой взвеси по толстой кишке. Проблема лечения эвакуаторных нарушений решалась чаще всего резекцией части прямой кишки и формированием низкого колоректального анастомоза. Широкое использование биофидбек-терапии в последние годы стало в ряде случаев альтернативой удаления части прямой кишки, особенно когда в механизме эвакуаторных нарушений превалирует синдром парадоксальной реакции пуборектальной мышцы.
Тем не менее, в случаях, когда на основании жалоб и данных обследования диагностируется, так называемая, инертная прямая кишка, альтернативы резекции прямой кишки с формированием того или иного вида анастомоза до настоящего времени не существует.
Заключение
Таким образом, показанием к операции при рефракторных запорах служит безуспешность неоднократных курсов комплексной консервативной терапии, осложненное течение аномалии. Наилучшие функциональные результаты удается получить при преимущественно медленно-транзитном характере двигательных нарушений. Унифицированной операцией при хирургическом лечении рефракторных запоров, независимо от вида аномалии, является субтотальная резекция ободочной кишки.
Ачкасов СМ., Саламов К.Н.
ГНЦ колопроктологии МЗ РФ,
г. Москва