Широкая распространенность геморроя, приобретающая в индустриально развитых странах эпидемический характер, поражение больших контингентов людей наиболее трудоспособное возраста, длительное пребывание, на больничном листе, ведущее к потере значительного числа рабочих дней, ставит геморрой в ряд нерешенных общемедицинских и социально-экономических проблем [3,1].
Исследования последних десятилетий позволяют рассматривать геморрой как патологию кавернозной ткани прямой кишки, закладывающейся в процессе нормального эмбриогенеза в подслизистом слое анальной области. [1] Под действием неблагоприятных факторов (запоры, беременность, физическая нагрузка и др.) нарушается, кровообращение в кавернозных структурах, увеличивается количество и диаметр артериовенозных анастомозов, отводящие вены суживаются, кавернозная ткань гиперплазируется, и происходит формирование геморроидальных узлов. Поскольку кавернозная ткань закладывается в строго определенных участках переходной зоны прямой кишки, а именно в зонах, проецирующихся на 3, 7, 11 часах по циферблату (в положении на спине), внутренние геморроидальные узлы располагаются именно на этих уровнях.
К настоящему времени в литературе описано свыше ста, методов оперативного лечения данного заболевания, из которых практическое значение имеют сравнительно небольшое их число. Одним из наиболее принятых методов оперативного лечения является операция Миллигана-Моргана в модификации ГНЦ колопроктологии. Суть заключается в иссечении внутренних узлов снаружи внутрь с обязательным лигированием шейки внутреннего геморроидального узла и оставлением кожно-слизистых мостиков не менее 1 см шириной.
Получил широкое распространение метод дотирования, применяемый в амбулаторной практике, преимущественно у лиц преклонного возраста и лиц, страдающих заболеваниями, наличие которых является противопоказанием к выполнению типичной методики геморроидэктомии. Больные, относящиеся к этой группе, подлежат выполнению данной методики в основном по поводу осложненных форм заболевания (длительные профузные кровотечения, возникающие с каждым актом дефекации, частым и трудновправимым выпадением геморроидальных узлов).
Основоположником этой техники следует считать Barron (1964 г.). [1] Взяв за основу предложения Blaisdell и Gravly, он сконструировал прибор по типу лигатора, имеющего цапки для захвата и подтягивания геморроидального узла и приспособления для накидывания на ножку узла латексной лигатуры. Такая лигатура не требует анестезии (лигируемая ножка узла располагается выше кожно-слизистой линии в зоне, где нет чувствительных нервных окончаний), может производиться амбулаторно. Из многочисленных публикаций за последние годы Eastman, Salvati, Rudd, больные почти не испытывают кишечного дискомфорта или выраженных неприятных ощущений, через 3-4 дня передавленная кольцом ножка некротизируется и узел запустевает, подвергаясь склерозированию.
Исходя из вышеуказанных данных, нами наряду с общепринятыми методами геморроидэктомии используется метод, основанный на принципе вакуумирования. В отличие от оригинальной методики, подразумевающей наложение латексного кольца на ножку геморроидального узла непосредственно выше последнего, мы подвергаем вакуумированию сам внутренний геморроидальный комплекс с наложением латексного кольца либо лигатур на ножку комплекса, тем самым, добиваясь “обескровливания” эктазированной кавернозной ткани. Вследствие разряжения, создаваемого в рабочей части аппарата, происходит большая концентрация подвижной кавернозной ткани, ее уплотнение. Тем самым создается оптимальное соотношение удаляемой гипертрофической кавернозной ткани и слизистой анального канала. Технические возможности разработанного нами аппарата позволяют удалить узлы различной величины. Лигированные узлы возможно подвергнуть удалению путем иссечения их над лигатурой.
Простота, малая травматичность и надежность данного метода позволили нам применить его у больных, страдающих геморроем 2-4 ст. С 1998 г. в отделении выполнено по вышеуказанной методике 46 операций, малое число наблюдений связано с тщательным подбором больных, который заключается в отборе лиц с наиболее выраженными внутренними геморроидальными комплексами. Опыт проведения подобных операций в стационарных условиях показывает, что именно у такой категории больных в послеоперационном периоде наименее проявляются осложнения, связанные только с нервнотрофическим отеком перианальной области. Других осложнений, связанных с соскакиванием лигатуры или латексного кольца, таких как: кровотечение, отек слизистой анального канала, значительный болевой синдром – отмечено не было.
Среди оперированных больных женщин было 13, мужчин – 33. Возраст больных от 28 до 64 лет. Длительность заболевания геморроем колебалась от 3 до 23 лет. Все пациенты длительно лечились консервативно.
Лигирование производим после двукратной очистительной клизмы, в положении больного как для промежностного камнесечения. В прямую кишку вводим аноскоп и устанавливаем его так, чтобы ножка внутреннего узла находилась в просвете аноскопа, вершина узла захватывается и подтягивается кнаружи и внутрь для четкой идентификации ножки узла, которая проявляется белесоватым плотноватым при пальпации тяжем. Основание узла снаружи внутрь надсекается выше гребешковой линии до освобождения ножки комплекса, с помощью аппарата производим вакуумирование кавернозной ткани разрежением воздуха в 1 атм. При наличии крупных комплексов, остающихся в анальном канале, производим отсечение последних выше над латексной лигатурой. При осмотре анального канала через трое суток слизистая оставшихся (не срезанных) комплексов выглядит дряблой, имеет тусклую, серую окраску, отмечается визуальное их запустевание. При осмотре анального канала через 5-6 суток констатировано отсутствие неиссеченных комплексов и наличие небольшого точечного некроза на месте накладывания латексных колец. Постельный режим больным не назначается, некоторые из них отмечали наличие чувства инородного тела в анальном канале и тянущих болей. Последнее отмечается большинством больных. Назначение наркотических анальгетиков не требовалось ни у одного больного, назначались инъекции банальных анальгетиков. Искусственно вызываемой задержки стула у больных не требовалось, Больные самостоятельно ходили в туалет на 2-3 сутки. Дизурических явлений, тем более задержки мочи, не отмечалось ни в одном случае. Больные выписаны на амбулаторное долечивание в среднем на 7 сутки, длительность пребывания на больничном листе в среднем 2,5 недели. Прослежен отдаленный послеоперационный период у 22 пациентов, длительность наблюдения составила 2 года. Все обследуемые вернулись к обычному образу жизни, каких-либо явлений дискомфорта в анальной области, боли при дефекации, появление патологических примесей с каловыми массами отмечено не было ни в одном случае. При контрольной ректороманоскопии слизистая представляет собой розовую ткань, мягкую, безболезненную при пальпации тубусом ректоскопа, без заметных рубцов. Пальцевой осмотр не выявляет болезненных изменений.
Метод направлен не только на удаление геморроидальных узлов, содержащих эктазированную кавернозную ткань, но и на прерывание притока артериальной крови к ней. Этому положению отвечает методика вакуумирования. Вполне возможно, что при соответствующем подборе больных в определенном числе случаев описанная методика может быть приемлема.
Литература
1. Ривкин ВЛ., Капуллер ЛЛ. Геморрой. М., 1985 г.
2. Романов ПА. Клиническая анатомия вариантов и аномалий толстой кишки. М., 1987 г.
3. Рыжих А.Н. Хирургия прямой кишки. М., 1956 г.
Баженов А.Г., Бородин О.Г.,
Грязин В.Г., Мухин В.И., Кашапов А.Г.
Гор. больница, отделение проктологии,
г. Йошкар-Ола