Геморрой (ГР) относится к числу наиболее распространенных заболеваний. Им страдает до 80% населения, из которых до 50% нуждается в лечении. Среди проктологических заболеваний на долю осложненного ГР приходится до 42%. Одним из наиболее тяжелых его осложнений является кровотечение, частота которого, по данным разных авторов, колеблется от 23 до 58% [2]. По вопросам тактики и способов лечения вышеуказанного заболевания до настоящего времени остаются значительные разногласия.
Мы располагаем опытом лечения 325 больных с различными формами и стадиями ГР. У 112 из них (34,5%) имело место его осложнение – кровотечение. Анализу лечения этой группы пациентов и посвящена данная работа.
У 34 (30,4%) больных кровотечение было необильным и лечение его не вызывало больших затруднений. У 78 (69,6%) пациентов отмечалось выраженное, рецидивирующее кровотечение. При выборе оптимальной тактики и способа лечения у них встречались определенные трудности. Важное значение придавалось четкому определению первичности или вторичиости ГР. Вторичный ГР, как известно, часто является следствием нарушения оттока крови из геморроидальных сплетений, и наблюдается нередко при портальной гипертензии и некоторых сердечно-сосудистых заболеваниях, когда затруднен отток крови по нижней полой вене.
На нашем материале, у 19 (17%) больных, кроме ГР были выявлены и непроктологические заболевания. Наиболее частыми среди них были гипертоническая болезнь (11 чел.), ишемическая болезнь сердца (5 чел.) и субкомпенсированный сахарный диабет (3 чел.). Кроме этого, у 9 пациентов были выявлены полипы прямой кишки, у 13 – явления колита и проктосигмоидита, а у 6 – хронические анальные трещины. Пальцевое исследование прямой кишки и осмотр ректальным зеркалом позволили установить, что у большинства пациентов (72 чел. (64,3%)) были увеличены помимо наружных и внутренние геморроидальные узлы. С целью исключения других источников ректального кровотечения у 67 (59,8%) больных выполнялись ректоскопия и колоноскопия для исключения опухоли и вторичного характера ГР.
В литературе приводятся многочисленные факты ошибочной операции по поводу вторичного ГР, когда опухоль локализовалась в пределах досягаемости пальцем [1, 3, 5, 7]. В одном из наших наблюдений также ошибочно была произведена операция по поводу ГР при раке прямой кишки, так как не было проведено до операции необходимого ректального исследования. Ш. Дробни приводит данные, указывающие на то, что ошибочно подвергаются операции по поводу ГР при операбельном раке до 5% пациентов, а при запущенных случаях рака – до 8% [З]. При этом опухоль могла быть обнаружена при пальцевом исследовании.
У 17 (15,2%) наших больных была выявлена выраженная анемия, со снижением гемоглобина до 80 г/л, что потребовало проведения до операции активной коррегирующей терапии. У 11 пациентов (9,8%) выявлены противопоказания к операции, в связи с чем им проведена склерозирующая терапия. Под основание каждого из трех узлов вводилось по 5 мл 0,5% раствора новокаина с 1 мл 96% этилового спирта. Семь больных (6,3%) отказались от оперативного лечения.
При определении показаний к операции мы руководствовались, в основном, рекомендациями А.М. Аминева [I].
Большая часть больных оперировалась после остановки кровотечения, проведения полноценного обследования и симптоматической терапии. 11 пациентов оперированы в срочном порядке. Один больной, оперированный в срочном порядке по поводу острого аноректального тромбоза, осложненного еще и кровотечением, умер от тромбоэмболии легочной артерии. С тех пор мы больше не проводим срочных операций при остром осложненном ГР, а осуществляем продуманную консервативную терапию, доводя ГР до «холодного» состояния, а затем оперируем. По мнению А.А. Заремба, срочную операцию следует делать лишь при некрозе узлов и присоединении острого парапроктита [4].
В литературе описано более 250 способов хирургического лечения ГР, но ни один из них не может считаться радикальным. Многие из них вызывают споры. Так в 1887 году описан метод Уайтхеда, считающийся многими хирургами неэффективным [6, 10]. Stelzner называет его антифизиологичным, технически порочным [9], а Sarafoff связывает причину неблагоприятных результатов этой операции не только с техническими погрешностями [8]. А.М. Аминев считает операцию Уайтхеда калечащей больных и более опасной, чем само заболевание. Уайтхед же и его последователи, на основе анализа непосредственных и отдаленных результатов лечения 350 пациентов, оценивают свою операцию положительно. Мы провели всего несколько таких операций при сочетании внутреннего и наружного ГР с выпадением слизистой прямой кишки, и имели положительные результаты. Считаем, что можно делать эту операцию в таких случаях.
Подавляющему большинству наших больных выполнялось радикальное оперативное лечение по Миллигану-Моргану. При этом, после обязательного прошивания сосудистых ножек трех основных групп геморроидальных узлов и иссечения узлов, раны обязательно ушивались наглухо, кетгутом. У шести больных геморроидэктомия сочеталась с иссечением анальных трещин.
Осложнения в раннем послеоперационном периоде отмечались у 16 (14,3%) пациентов. Наиболее часто больных беспокоили боли и выделение крови при дефекации, постепенно исчезавшие к моменту выписки из стационара. У одного пациента в первые сутки после операции возникло кровотечение, вследствие соскальзывания лигатуры с сосудистой ножки одного из геморроидальных узлов.
Таким образом, наблюдения подтверждают, что у больных с геморроидальным кровотечением наиболее правильной является тактика, заключающаяся в полноценной диагностике источника кровотечения, с последующим радикальным хирургическим лечением.
Литература
1. Аминев А.М., Руководство по проктологии. – Москва. – 1971. – Т. 2.
2. Джалашев Я.Х., Пасечник А.И. //Актуальные проблемы колопроктологии. – Волгоград, 1997, 62-63.
3. Дробни Ш. Хирургия кишечника. – Будапешт, 1983.
4. Заремба А.А. // Сб. научн. трудов XV научн. сессии Рижского мед. ин-та. – 1968. – С. 243-245
5. Васоп Н.Е. Сапсег of thе Со!оп, Rectrum and Anal Canal // Lippincott Co. – Philadelphia, 1964
6. Brit M.J. – 1887. – N1. – Febr. – Р. 149
7. Негеzеd. Т., Ezdelyi L., Mecseki, R.// Akademial Kiado, 1969
8. Sarafoff D. Neuere Gesichtspunkte bei der operation Behandlund des Mastdarm Vorfalles // Chirurg – 1951. – № 22. -S.211
9. Stelzner F, Kontinenz, Supercontinenz und Jucontineuz im Anorectalbereich // Dtsch. med. Wschr.- 1965. – 90. – S. 2275
10. Witehead. The surgical tretment of hemorrhoids // Brit M.J., 1882. – N 14. – Vol. 1101. – Р. 148-150
Ким В.Ю., Карашуров С.Е.
Клиническое лечебно-профилактическое учреждение,
г. Петрозаводск