Острый дивертикулит (ОД) – это наиболее часто встречаемое воспалительное осложнение дивертикулярной болезни [2, 5, 6, 8, 9]. По данным исследований, проведенных в Великобритании и США, среди пациентов, страдающих дивертикулёзом ободочной кишки, ОД развивается в 25% случаев [1-4, 10]. Смертность в группе пациентов, перенесших 2 и более атаки ОД, в 2 раза выше по сравнению с группой больных, перенесших один эпизод воспаления [10].
Острый дивертикулит проявляется воспалением одного или нескольких дивертикулов [2, 3, 5]. В западной литературе это состояние носит название – острый «неосложнённый» дивертикулит [2]. Воспалительный процесс в дивертикуле может привести к перфорации с формированием параколического абсцесса или инфильтрата, развитию кишечной непроходимости, перитониту [2, 6, 9, 10]. В отечественной литературе отдельно понятия острого неосложнённого и острого осложнённого дивертикулита ранее не выделялись.
До настоящего времени остаётся неясным, какова вероятность возникновения рецидивов и прогрессирования воспалительных осложнений после первого эпизода острого дивертикулита. Это видно по накопившимися в современной литературе противоречивым взглядам на тактику лечения такого рода больных [1-7, 9-11].
Мы располагаем опытом лечения и наблюдения за 343 взрослыми пациентами с различными острыми осложнениями дивертикулеза в период 1987-1999 гг.
По поводу острого неосложнённого дивертикулита поступили 227 (83,4%) больных. Из них было 52 (22,9%) мужчин и 175 (77,1%) женщин, в возрасте от 32 до 91 года. До 50 лет 15 (6,6%) (М-6, Ж-9), старше 50 лет -212 (93,4%) (М-45, Ж-167). Средний возраст-68,6±11,1 лет.
Диагноз при поступлении был сформулирован, как опухоль сигмовидной кишки у 173 пациентов, о. аппендицит – 39, перитонит нижних отделов живота – 4, опухоль левого яичника – 2 пациентки, воспалительные изменения придатков слева – 2, левосторонняя почечная колика – 1 больной, дивертикулёз сигмовидной кишки с явлениями дивертикулита – 6 пациентов. При первичном осмотре в приёмном отделении пациенты предъявили жалобы на боли в нижних отделах живота, преимущественно слева – 227 (100%), тошноту, рвоту – 83 (35,6%), задержку стула и газов – 68 (29.9%), жидкий стул -37 (16,3%). Повышение температуры до 38,5°С выявлено у 193 (85,0%) обратившихся. Лейкоцитоз до 25,0х109/л в клиническом анализе крови отмечен у 153 (67,4%) пациентов. Слабо выраженные перитонеальные симптомы в левых отделах живота обнаружены у 4 (1,8%) больных.
Анамнез заболевания не превышал 3-х месяцев у 203 (89,43%) пациентов. У остальных 24 (10,6%) человек анамнез прослеживается на протяжении периода времени от 1 года до 20 лет.
Диагноз установлен при срочной лапароскопии у 9 (3,9%) поступивших, ирригоскопии – у 199 (87,7%), колоноскопии – у 28 (12,3%) больных. Очаг воспаления локализовался в сигмовидной кишке у всех пациентов. Распространение дивертикулеза ограничивалось только сигмовидной кишкой у 74 (32,6%) больных.
Всем пациентам проведен курс консервативной терапии, включавший безшлаковую диету, парентеральное введение антибактериальных препаратов (ампиокс, гентамицин, метронидазол), спазмолитическую терапию, применение масляных слабительных. Длительность курса антибактериальной терапии составила от 7 до 10 дней. Период пребывания в стационаре в среднем 12,8±5,6 дней.
Наблюдение за пациентами, перенесшими эпизод острого неосложнённого дивертикулита, осуществлялось в период времени от 1 года до 10 лет, в среднем 3,2±1,4 г. Стационарно обследовано 23 (10,1%) человека, остальные 204 (89,9%) пациента обследованы амбулаторно.
Учитывалось наличие у больных жалоб, количество и характер повторных атак дивертикулита, требовавших обращений к врачу или же госпитализации.
Полученные результаты оценивались статистически. При сравнении койко-дня при первой и последующих атаках острого дивертикулита использован 1-критерий Стьюдента. При изучении влияния высокошлаковой диеты и спазмолитиков на возникновение повторной атаки острого дивертикулита, а также при изучении влияния возраста больных на характер течения дивертикулярной болезни использован x2 критерий Пирсона. Различия признавались достоверными при р<0,05.
Прогрессивное улучшение у больных с атакой острого дивертикулита при проведении комплексного консервативного лечения наступало на 2-3 сутки от начала терапии. Пациенты выписывались в удовлетворительном состоянии, не предъявляя жалоб. Через неделю после выписки им рекомендовалось перейти на высокошлаковую диету с включением в рацион пшеничных отрубей.
Изучение отдалённых результатов показало, что из 227 пациентов для 158 (69,6%) атака острого неосложнённого дивертикулита была единственной в жизни. У 21 (9,2%) пациента ранее отмечались клинические проявления дивертикулеза. Подавляющее большинство – 150 (94,9%) пациентов были в возрасте старше 50 лет.
Повторные атаки острого дивертикулита отмечены у 69 (30,4%) человек, 64 (92,6%) из них были в возрасте старше 50 лет. Рецидив воспаления возникал в период от 8 до 36 месяцев после выписки из стационара, в среднем через 12,3+6,7 месяцев.
Следует отметить, что у 58 (84,1%) пациентов интенсивность клинических проявлений воспаления при повторной атаке дивертикулита была значительно более выражена, чем при первом эпизоде осложнения. Все больные госпитализировались в хирургические стационары по экстренным показаниям. Во всех случаях, как и при первой атаке дивертикулита, проводилось консервативное лечение. Период пребывания в стационаре составил 10-19 суток, в среднем 14,2±2,2 дней, что дольше, чем при первой атаке острого неосложненного дивертикулита (р<0,05).
В дальнейшем, у 56 (81,1%) больных, перенесших повторные атаки острого дивертикулита, течение заболевания приобрело непрерывно рецидивирующее течение. При этом повторные атаки дивертикулита отмечались 2-3 раза в год.
Из числа больных с непрерывно-рецидивирующим течением заболевания у 18 (32,1%) пациентов прогрессирование воспалительного процесса характеризовалось возникновением более тяжёлых осложнений. Из них у 16 (28,6%) пациентов при последующих рецидивах воспаления был обнаружен паракишечный инфильтрат, а у 2-х человек выявлен неполный внутренний свищ сигмовидной кишки с формированием паракишечной полости диаметром до 1,5 см.
По данным проведенного нами исследования, установлено, что острый неосложнённый дивертикулит – это заболевание, хорошо поддающееся консервативному лечению в 100% случаев. Это подтверждается данными проведенного нами исследования. Однако, после перенесенного эпизода воспаления, сохраняется вероятность повторных атак острого дивертикулита, что обнаружено нами у 30,4% больных. Так же возможно развитие более тяжёлых осложнений, что в нашем случае имело место у 18 (32,1%) пациентов.
Нашей задачей является разработка критериев прогнозирования рецидивов и прогрессирования воспалительного процесса на основании анализа данных проведенного исследования.
При изучении клинической картины и данных инструментальных методов исследования при первой атаке острого неосложнённого дивертикулита, мы не обнаружили признаков, которые могли бы служить критерием прогнозирования повторных осложнений. Это указывает на необходимость врачебного наблюдения за этими больными.
Результаты наблюдения свидетельствуют, что возникновение повторной атаки острого дивертикулита означает высокую вероятность и последующих эпизодов воспаления, причем у 56 (81,1%) пациентов течение заболевания перешло в непрерывно-рецидивирующую форму, а у 18 (32,1%) больных со временем развились более тяжелые формы осложнений. Соблюдение лечебных рекомендаций не снизило вероятность повторного возникновения атак острого дивертикулита в этой группе пациентов, (р<0,05).
В настоящее время существует точка зрения о более агрессивном течении осложненного дивертикулеза у лиц младше 50 лет. Однако, наличие в нашем исследовании подавляющего большинства пациентов старше 50 лет (93,4%) не позволило выявить такой закономерности (р<0,05).
Выводы
Проведение консервативной терапии позволяет в 100% случаев купировать воспалительные явления у пациентов с первой атакой острого неосложнённого дивертикулита.
Отсутствие объективных критериев возникновения рецидивов воспалительного процесса свидетельствует о необходимости динамического наблюдения за всеми пациентами, перенесшими первую атаку острого неосложнённого дивертикулита.
Критерием прогнозирования непрерывно-рецидивирующего течения дивертикулярной болезни в данной категории пациентов служит наличие второй атаки острого дивертикулита.
У больных с повторными атаками острого дивертикулита эффект от консервативной терапии носит кратковременный характер, что может служить относительным показанием к операции у больных с непрерывно-рецидивирующим течением заболевания.
Литература
6. Detry R., James J., Kartheuser A., et al. Acute localized diverticulitis: optimum management requires accurate staging. IntJ Colorectal Dis 1992; 7; 38-42.
7. W. Douglas Wong, Steven D. Wexner, Ann Lowry et al. Practice Parameters for the treatment of sigmoid diverticulitis – supporting documentation. Dis Colon Rectum 2000; 43:3; 289-97.
8. Duma R.G., Kellum J.M., Colonic diverticulitis: microbiologic, diagnostic and therapeutic consideration. Curr Clin Top Infect Dis 1991; 11; 218-47
9. Ferzoco L.B., M.D., Acute Diverticulitis The N EngI J of Medicine 1998; 338; 21; 1521-26
10. Freeman R.S., MC, MD, et al., Diverticulitis, Med Clinics of North America 1993; 77; 5; 1149-67.
11. Gordon L. Telford, David Appel, Diverticulitis, in Gastrointestinal Emergencies by Mark B. Taylor2nd edition Wand W 1997; 571-76
12. Kohler L, Sauerland S., Neugebauer E. Diagnosis and treatment of diverticular disease: results of conference. The Scientific Committee of the European Association for Endoscopic Surgery. Surg Endosc 1999; 13; 430-6
13. Parks T.G., Connel A.M. The outcome of 455 patients admitted for treatment of diverticular disease of the colon. BrJ Surg 1970; 57; 775-800.
14. Roberts P., Abel M., Rosen L., et al. Practice parameters for sigmoid diverticulitis -supporting documentations. Dis Colon Rectum 1995; 38: 126-32
15. David J. Schoetz, Jr, MD Uncomplicated Diverticulitis. Indications for Surgery and Surgical Management. Surgical Clinics of North America 1993; 73; 5; 965-74
16. Thompson W.G., Patel D.G., Clinical picture of diverticular disease of the colon. J Clin Castroenterol 1986; 15; 903-16
Болихов К.В., Ачкасов С.М., Москалёв А.И.
ГНЦ колопроктологии МЗ РФ,
г. Москва