Клинико-морфологическое изучение особенностей роста низкого ректального рака. перспективы современной онкопроктологии

Брюшно-промежностная экстирпация, разработанная Майлсом в начале нашего столетия на сегодняшний день утратила статус «золотого стандарта» в лечении рака верхне, средне- и отчасти нижнеампулярного отделов прямой кишки, уступив место сфинктеросохраняющим операциям [1, 7, 18]. На смену абстрактному принципу «цилиндрического иссечения прямой кишки», пораженной злокачественным новообразованием вместе с запирательным аппаратом, ишиоректальной клетчаткой и перианальной кожей, пришла концепция абластичного удаления препарата в пределах адекватных (дистальной, циркулярной, проксимальной) границ резекции, учитывая гистологическое строение опухоли, высоту ее расположения над аноректальной линией, распространенность опухолевого процесса. На сегодняшний день стандартом в лечении аденокарцином прямой кишки высокой и умеренной степени дифференцировки с локализацией нижнего полюса опухоли в 2 и более сантиметрах от верхнего края анального канала стали сфинктеросохраняющие операции. При более низком расположении опухоли (1-2 см от зубчатой линии), в мировой практике разрабатываются следующие подходы: интерсфинктерная резекция прямой кишки с частичным или полным удалением внутреннего сфинктера и «близко-сбритая» резекция, когда дистальная линия резекции проходит непосредственно ниже пальпаторно определяемого края опухоли (<0.8 см) [4, 5, 9, 10, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 19, 20, 21, 23]. Оба этих несомненно прогрессивных подхода в настоящее время находятся в стадии разработки.

В связи с этим нами было предпринято клинико-морфологическое исследование, направленное на изучение особенностей опухолевого роста низкого ректального рака. Основной целью исследования стал поиск ответа на вопрос – возможно ли сохранение запирательного аппарата прямой кишки или его части при локализации опухоли непосредственно над аноректальной линией без ущерба для радикализма.
Макропрепараты после брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки спустя 48 часов после фиксации в 10% растворе формалина рассекались в продольном направлении через опухоль с шагом в 3 мм. Срезы для приготовления микропрепаратов брались из зоны максимальной опухолевой инвазии и из области дистального края новообразования таким образом, чтобы в срез попали элементы запирательного аппарата прямой кишки, аноректальная переходная зона, перианальная кожа и ишиоректальная клетчатка. Морфометрия аноректум проводилась на сегментах, свободных от опухоли (табл. 1). При выполнении морфометрии новообразования оценивались следующие показатели: размеры опухоли, высота расположения дистального полюса опухоли над зубчатой линией, высота расположения области максимальной опухолевой инвазии над зубчатой линией, расстояние между латеральным краем опухоли и циркулярной линией резекции. Целью микроскопического исследования было изучение гистологического строения опухоли, рТ-стадии опухолевого процесса, выявление дистального внутристеночного роста опухоли, оценка чистоты границ резекции, коррекция результатов, полученных при морфометрии макропрепарата. В заключении проводилось сопоставление uТ и рТ стадий опухолевого процесса.

Таблица 1. Данные морфометрии аноректум.

В исследование включен 71 препарат после брюшно-промежностной экстирпации, выполненной по поводу рака прямой кишки. (рТ4-2, рТЗ-54, рТ2>5 см в диаметре – 15). В 54 наблюдениях опухоль была представлена хорошо или умереннодифференцированной аденокарциномой, в 8 случаях опухоль имела строение низкодифференцированного и в 9 – слизистого рака. Средняя высота расположения нижнего полюса опухоли над зубчатой линией составила 7 мм и колебалось от 1 до 2 см (минус обозначает локализацию опухоли ниже зубчатой линии). Средние размеры опухоли составили 50.5(35-65)х49(25-80) мм.

В результате анализа данных, полученных при проведении морфологического исследования были выявлены следующие особенности роста низкого ректального рака:

Глубина опухолевой инвазии прогрессивно уменьшается в направлении от центра к периферии опухоли, при этом уровень максимальной инвазии отмечается намного выше дистального края опухоли (в среднем в 28,8 мм (5-50 мм) от аноректальной линии. Врастание опухоли во внутренний сфинктер было зарегистрировано в 17 из 71 наблюдения, что составило 23,9%. Это явление отмечено во всех случаях при локализации дистального края опухоли ниже зубчатой линии (n=8), в 9 из 45 случаев при расположении дистального полюса опухоли в пределах 0-1 см над зубчатой линией (20%). Следует отметить, что лишь в одном наблюдении в опухолевый процесс был вовлечен весь внутренний сфинктер, в остальных же случаях была зарегистрирована инфильтрация только верхней его трети. Вовлечение в процесс внутреннего сфинктера при локализации нижнего края опухоли выше 1 см над зубчатой линией ни в одном наблюдении нами отмечено не было. Поражение фрагментов глубокой и поверхностной порций наружного сфинктера было зарегистрировано в 2 из 8 наблюдений (25%) при локализации дистального полюса опухоли ниже зубчатой линии, в одном случае опухоль имела строение низкодифференцированного рака, в другом была представлена умереннодифференцированной аденокарциномой. Инвазия в леватор отмечена в 2 наблюдениях (3,8%) при локализации нижнего полюса опухоли в пределах от 1 до 1 см от зубчатой линии, в одном случае опухоль имела строение низкодифференцированного, в другом слизистого рака. Ни в одном случае не было выявлено поражения ишиоректальной клетчатки, подкожной порции наружного сфинктера и перианальной кожи. В одном наблюдении (2,2%) был зарегистрирован дистальный внутристеночный рост по подслизистому слою на протяжении 15 мм, при этом макроскопически нижний край опухоли определялся сразу над зубчатой линией, опухоль имела строение низкодифференцированного рака.

Среднее расстояние от латерального края опухоли до циркулярной линии резекции на уровне максимальной инвазии в клетчатку составило 5,2 мм и колебалось от 1 до 11 мм. Сравнение uТ и рТ стадии опухолевого процесса выявило совпадение ультрасонографического и патологоморфологического диагноза в 82% наблюдений.

Заключение и выводы
Анализируя полученные данные, мы пришли к следующим выводам. Прогрессивное уменьшение глубины опухолевой инвазии в направлении от центра к периферии новообразования является благоприятным факторам для приоритетного выполнения сфинктеросохраняющих операций при локализации дистального края опухоли в непосредственной близости к зубчатой линии (0-2 см).

Типичная интерсфинктерная резекция прямой кишки с формированием тазового толстокишечного резервуара может стать операцией выбора в лечении хорошо и умереннодифференцированных аденокарцином прямой кишки в стадии Т2-3 с локализацией нижнего полюса опухоли в пределах 1-2 см над зубчатой линией и носить комбинированный характер при Т4-стадии опухолевого процесса. При подобной локализации опухоли нами не отмечено поражение структур запирательного аппарата, и, стало быть, все его элементы за исключением проксимальной порции внутреннего сфинктера, попадающего в дистальный край резекции, могут быть сохранены.

При расположении нижнего края новообразования в пределах от 0 до 1 см над зубчатой линией у каждого пятого пациента отмечается опухолевая инвазия верхней трети внутреннего сфинктера. Учитывая, что его длина в среднем составляет 26,6 мм, для обеспечения адекватной дистальной линии резекции, проходящей в 1,5-2 см ниже опухоли, необходимо полностью удалить внутренний сфинктер.
Утрата последнего неизбежно приведет к нарушению функции держания за счет выключения ее непроизвольного тонического компонента. С целью компенсации функций подлежащих удалению анатомических структур нами разработано и выполнено у 20 пациентов вмешательство сопровождающееся реконструктивно-пластическим замещением ампулы прямой кишки С-образным толстокишечным резервуаром, внутреннего сфинктера гладкомышечной манжеткой, формируемой из стенки низводимой кишки [2].

В заключении следует отметить, что все сфинктеросохраняюшие операции при локализации нижнего полюса опухоли в непосредственной близости от зубчатой линии (0-2 см) должны сопровождаться выполнением тотальной мезоректумэктомии до места перехода леватора в длинную мышцу анального канала (m. longitudinalis ani), процедуры позволяющей удалить N-1 регион лимфогенного распространения, избежать оставления опухолевых депозитов на стенках таза и обеспечить тем самым адекватность циркулярной линии резекции.
В связи с особой агрессивностью низкодифференцированных и слизистых раков, их тенденцией к внутристеночному росту вопрос о выборе метода лечения при их локализации непосредственно над зубчатой линией должен решаться, скорее всего, в пользу выполнения брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки или проведения комбинированного лечения.

Выполнение сфинктеросохраняющих операций при локализации дистального полюса опухоли ниже зубчатой линии на сегодняшний день остается открытой проблемой в связи с малым числом наблюдений (n=8), особенностями лимфооттока от этой области. Однако складывается впечатление, что при наличии хорошодифференцированных аденокарцином прямой кишки подобной локализации, не выходящих в области анального канала за пределы внутреннего сфинктера и отсутствии признаков регионарного метастазирования сфинктеросохраняющий подход может быть применен.

Немаловажную роль в выборе метода лечения низкого ректального рака играет эндоанальная и эндоректальная ультрасонография [22]. Использование в диагностике глубины инвазии опухолью кишечной стенки, элементов анального канала и окружающих тканей высокочастотных (7-10 МГц) линейных и циркулярных датчиков в 80-90% случаев позволяет правильно установить стадию опухолевого процесса еще на дооперационном этапе и дифференцированно подойти к выбору того или иного вида хирургического лечения [11].

Литература
1. Одарюк Т.С., Покровский Г.А., Садовничий В.А., Выбор рационального метода лечения рака прямой кишки. – Хирургия, 1983, Ю, с.49-54.
2. Одарюк Т.С., Царьков П.В., Талалакин А.И., Новая сфинктеросохраняющая операция при нижнеампулярном раке прямой кишки, Российский онкологический журнал, 1998, № 6, с. 16-20.
3. Федоров В.Д.., Одарюк Т.С., Подмаренкова Л.Ф. и др., Формирование гладкомышечной муфты в области промежностной колостомы после экстирпации прямой кишки. – Хирургия, 1990, № 2.
4. Braun J, Treutner KH, Winkeltau G, Results of intersphincteric resection of the rectum with direct coloanal anastomosis for rectal carcinoma, Am J Surg 1992 Apr 163:4 407-12
5. Bivch HP, Kolbert G, Results of deep rectum resection and intersphincleric rectum excision, Chirurg 1997 jut 68:7 689-92
6. Goligher JC, Dukes CE, Bussey HJR, Local recurrences after sphincter-saving excisions for carcinoma of the rectum and rectosigmoid, BrJ Surg 1951, 39:199
7. Heald Rf, Chir M., Smedh RX.: Abdommopermeal Excision of the Rectum – An Endangered Operation. Diseases of the Colon and Rectum, vol.40, N 7,1997, 747-751.
8. Heald RJ, Ryall R.D.H.: Recurrence and survival after total mesorectal excision for rectal cancer. Lancet 1:1479, 1986.
9. Heald Rf, Karanjia ND, Results of radical surgery for rectal cancer, World J Surg 1992 Sep-Oct 16:5 848-57
10. Hildebrandt V, Lindemann W, Kreissler-Haag D, Intersphincteric rectum resection with colosphincter pouch, Chirurg 1995 Apr 66:4 377-84
11. Hildebrandt U, Sender G, Feifel G, Preoperative staging of rectal and colonic cancer, Endoscopy 1994 Nov 26:9 810-2
12. Hohenberger W, Matzel KE, Stadelmaier U, Possibilities of extensive surgery, Recent Results Cancer Res 1998 146 59-65
13. lstv6n G, Berki I, Kiss S, Abdominal trans-sphincter resection of teh anus: new possibilities in the surgical management of deep rectal cancer, with preservation of the anal sphincter. Ore Hetil 1998 Feb 8 139:6 293-8
14. Karanjia ND, Schache DJ, North WR, ‘Close shave’ in anterior resection, BrJ Surg 1990 May 77:5 510-2
15. Leo E, Belli F, Baldini MT, Total rectal resection, colo-endoanal anastomosis and colic reservoir for cancer of the lower third of the rectum, EurJ Surg Oncol
1993 Jun 19:3 283-93
16. Leo E, Belli F, Baldini MT, New perspective in the treatment of low rectal cancer: total rectal resection and coloendoanal anastomosis, Dis Colon Rectum 1994 Feb 37:2 Suppi S62-8
17. LyttleJA, Parks A G, Intersphincteric excision of the rectum, BrJ Surg 1977 Jun 64:6413-6
18. Miles W.E.; A method of performing abdominoperineal excision for carcinoma of the rectum and of the terminal porcion of the pelvic colon, Lancet 1:1812, 1908.
19. Rouanet P, Sphincter conservation and cancer of the lower rectum: argument for a multicenter prospective study for conservation of the sphincter after irradiation. Bull Cancer 1998 Apr 85:4 328-32
20. Schiesse! R, Kamer-Hanusch J, Herbst F, Intersphincteric resection for low rectal tumours, BrJ Surg 1994 Sep 81:9 1376-8
21. Schumpelick V, Braun J, Intersphincteric rectum resection with radical mesorectum excision and coloanal anastomosis, Chirurg 1996 Feb 67:2 110-20
22. Sultan AH, Nicholls RJ, Kamm MA, Anal endosonography and correlation with in vitro and in vivo anatomy, BrJ Surg 1993 Apr 80:4 508-11
23. Teramoto T, Watanabe M, Kitajima M, Per anum intersphincteric rectal dissection with direct coloanal anastomosis for lower rectal cancer: the ultimate sphincter-preserving operation, Dis Colon Rectum 1997 Oct 40:10 Suppi S43-7

Воробьев Г.И., Одарюк Т. С., Царьков П.В., Капуллер Л.Л.,
Орлова Л.П., Маркова Е.В., Талалакин А.И.
Государственный научный центр колопроктологии МЗ РФ,
г. Москва