Консервативная терапия в лечении острого геморроя приобретает все большее значение. Этот факт связан с распространенностью этого заболевания, частотой обращаемости подобных пациентов к врачам общей практики и появлением на фармацевтическом рынке достаточно эффективных обезболивающих, тромболитических, кровоостанавливающих и флеботонических препаратов.
Работами отечественных и зарубежных ученых установлено, что в основе геморроя лежит патология кавернозных сосудистых образований, заложенных в процессе нормального эмбриогенеза в подслизистом слое дистальной части прямой кишки.
Геморрой проявляется в виде двух основных синдромов: хроническое и острое течение. Эти синдромы являются как бы фазами одного и того же процесса. Для острого геморроя характерна триада симптомов, включающая болевой синдром, тромбоз геморроидальных узлов и воспалительный процесс самого узла и окружающих тканей (А.Н.Рыжих, 1956; В.Д.Федоров и соавт., 1994; Б.М.Даценко и соавт., 1995; P.Otto, 1997). Боль может быть острой или хронической. Появление боли во время дефекации и опорожнения прямой кишки чаще всего связано с тромбозом внутреннего геморроидального узла или трещиной анального канала. Они чаще возникают в ответ на спазм сфинктера, вызванный раздражением стенок анального канала анальной трещиной.
С увеличением степени тромбоза узла и воспалительного процесса нарастает отек перианальной кожи. Дискомфорт чаще обусловлен отеком, увеличением геморроидальных узлов, чувством переполнения прямой кишки и невозможностью самостоятельного ее опорожнения из-за выраженного болевого синдрома. Выделения из анального канала при остром геморрое являются следствием воспалительного процесса и представляют собой водянистую или слизистую субстанцию. Они могут вызывать ощущение влажности, что приводит к анальному зуду и расчесыванию кожных покровов перианальной области.
Отметим, что симптоматика заболевания толстой кишки достаточно монотонна и кровотечение является симптомом не только острого и хронического геморроя, но и таких заболеваний, как злокачественные новообразования, полипы, неспецифический язвенный колит, гемангиома толстой кишки. Поэтому для правильной постановки диагноза необходимо в обязательном порядке после стихания острого процесса проводить не только осмотр перианальной области, но и пальцевое исследование прямой кишки и ректороманоскопию. При малейшем подозрении и выявлении множественных полипов в прямой кишке подобным пациентам проводят колоно- или ирригоскопию.
Основой для развития острого процесса является тромбоз геморроидальных узлов. Воспалительный процесс, развивающийся в узле и окружающих тканях, чаще всего является его следствием. Острый геморрой по клиническому течению мы разделяем на три стадии: 1) тромбоз геморроидальных узлов без воспалительного процесса; 2) тромбоз, осложненный воспалением геморроидальных узлов; 3) тромбоз геморроидальных узлов, осложненный воспалением подкожной клетчатки и перианальной кожи.
Фармакотерапия острого геморроя
Фармакотерапия острого геморроя преследует несколько определенных целей. Прежде всего, это купирование симптомов острого процесса и предотвращение осложнений. Без сомнения, важной целью является профилактика обострений заболевания, которая развита явно недостаточно. Кроме того, фармакотерапия призвана повышать качество жизни пациентов. Достичь этих целей непросто. Всего несколько лет назад арсенал препаратов был минимальным и выбора по сути не было. В настоящее время обилие средств, которые можно применять при остром геморрое, породило совершенно противоположную проблему: какое из них выбрать в каждом конкретном случае. Для этого необходимо знать механизмы действия препаратов и те стороны патогенеза, на которые они должны влиять. Задачи, которые должна решать медикаментозная терапия, следующие: купирование болевого синдрома, тромбоза геморроидального узла, ликвидация воспалительного процесса и профилактика повторного обострения.
Показанием для консервативного лечения являются начальные стадии хронического геморроя и острое течение заболевания. Этот вид терапии складывается из общего и местного лечения.
Безусловно, при остром геморрое показано консервативное лечение, но следует отметить, что профилактика обострения прежде всего заключается в нормализации деятельности пищеварительного тракта, лечении запора, который встречается более чем у 75% пациентов, заболевших геморроем. Мы назначаем ферментные препараты, средства, влияющие на флору и перистальтику тонкой и толстой кишки, гидрофильные коллоиды, или, как их еще называют, пищевые волокна, на фоне регулярного и достаточного потребления жидкости. В качестве их источника в нашей стране традиционно применяют отруби пшеничные, морскую капусту и льняное семя в их природном виде или в форме фармакологических препаратов. За рубежом чаще применяют семена и шелуху подорожника и льняное семя в виде таких препаратов, как агиолакс, файберлакс, нутриклинз и др., обладающих высокой водоудерживающей способностью. В нашу задачу не входит анализ медикаментозной терапии синдрома раздраженной толстой кишки. Однако регуляция консистенции кишечного содержимого и его транзита по толстой кишке является непременным условием не только профилактики, но и успешного лечения геморроя.
Комплексная терапия острого геморроя складывается из системного и местного лечения. Местное лечение направлено на ликвидацию болевого синдрома, тромбоза, воспаления геморроидальных узлов, а также кровотечения. При выборе местного лечения острого геморроя необходимо учитывать превалирование одного из симптомов – боль, тромбоз, распространенность воспалительного процесса, наличие деструктивного компонента и назначать соответствующие местные препараты, наиболее влияющие на перечисленные признаки. При кровотечении следует четко оценить величину кровопотери, его активность и выраженность постгеморрагической анемии.
Болевой синдром при геморрое чаще связан с воспалительным процессом в тромбированном узле, окружающих тканях или возникновением анальной трещины. Чаще всего в механизме ее образования лежит спазм анального сфинктера, связанный с воспалительным процессом в геморроидальном узле. Острый процесс довольно часто сопровождается ущемлением тромбированного геморроидального узла, что также может обусловливать выраженный болевой синдром. Поэтому для устранения болевого синдрома показано применение ненаркотических анальгетиков и местных комбинированных обезболивающих препаратов в виде гелей, мазей и суппозиториев. Для местной терапии мы применяем такие препараты, как ауробин, ультрапрокт, проктогливенол и др. Из этой группы выделяются своей эффективностью новые обезболивающие препараты нефлюан и эмла, имеющие высокую концентрацию лидокаина и неомицина.
Тромбоз геморроидальных узлов, осложненный их воспалением, является показанием к применению комбинированных препаратов, содержащих обезболивающие, тромболитические и противовоспалительные компоненты. К этой группе препаратов относятся проктоседил и гепатотромбин Г, выпускаемые в виде мазевых, гелевых основ и суппозиториев. Фармакокинетика последнего препарата заключается в том, что гепарин и аллантоин, связывая плазменные факторы свертывания и оказывая тормозящее действие на гемостаз, вызывают тромболитический эффект, а пантенол стимулирует обменные процессы, грануляцию и эпителизацию тканей. Полидоканол, входящий в его состав, обеспечивает обезболивающий эффект. Предпочтительность применения этого препарата заключается в том, что он обладает выраженным обезболивающим, тромболитическим и противовоспалительным эффектом, и не содержит глюкокортикоидов. Применение этого препарата у 30 человек в течение 7 дней показало его высокую эффективность. Быстрое стихание болей отмечено у 87% пролеченных пациентов, уменьшение тромбоза и воспалительных процессов – у 91% пациентов.
Тромбоз геморроидальных узлов является показанием к применению антикоагулянтов местного действия. К этой группе препаратов относятся гепариновая и троксевазиновая мази, гепатотромбин Г, нигепан. В 70–80% наблюдений тромбоз геморроидальных узлов осложняется их воспалением с переходом на подкожную клетчатку и перианальную область. При этом данные препараты применяют в сочетании с водорастворимыми мазями, обладающими мощным противовоспалительным действием. К ним относятся левасин, левомеколь, мафинид.
Для купирования воспаления кроме местного лечения применяют нестероидные противовоспалительные средства, обладающие комбинированным действием, в том числе и обезболивающим (кетопрофен, диклофенак, индометацин и др.), а также флеботропные препараты нового поколения, которые, без сомнения, могут претендовать на лидирующее место в лечении острого геморроя.
Основой общего лечения являлось применение флеботропных препаратов, влияющих на повышение тонуса вен, улучшение микроциркуляции в кавернозных тельцах и нормализацию в них кровотока. Эту задачу решает назначение таких препаратов, как эсцин, трибенозид, троксерутин, а также назначение препаратов нового поколения: детралекс, цикло-три-форте, гинкор-форте, эндотелон и др.
По нашему мнению и мнению многих флебологов, наиболее действенным в этой группе является детралекс. Лечение этим препаратом проведено 120 пациентам с острым геморроем. Каждая группа пациентов составила 60 человек. В основной группе пациенты принимали детралекс, а в контрольной – плацебо в такой же дозировке. По сравнению с группой пациентов, принимающих плацебо, болевой синдром в основной группе уменьшился в 83% случаев. Выпадение узлов уменьшилось у 81% человек, а кровоточивость геморроидальных узлов в 91%. В этой же группе почти в 2 раза отмечено уменьшение частоты и количества приема ненаркотических анальгетиков. У 98% пролеченных пациентов после проведения подобного лечения отмечено стихание воспалительных явлений, а частота ежегодных обострений уменьшается в 2,2 раза. Лечение этим препаратом позволяет более чем в 2 раза уменьшить продолжительность обострений и в 1,5 раза снизить среднюю тяжесть обострений.
Кровотечение является одним из основных симптомов геморроя. Непрекращающееся кровотечение в течение 1 ч является признаком острого процесса и для его устранения можно применять свечи, содержащие адреналин. Помимо этого применяют такие местные гемостатические материалы, как адроксон, берипласт, тахикомб, спонгостан, состоящие из фибриногена и тромбина. При введении в анальный канал они рассасываются, образуя фибриновую пленку, которая блокирует кровоточащие участки геморроидальных узлов.
Следует указать, что комплекс консервативного лечения лишь временно вызывает уменьшение воспалительного компонента и нормализует функцию артериовенозных шунтов, тем самым лишь на время улучшая кровоток в кавернозных тельцах прямой кишки (И.Г.Дацун, Е.П.Мельман, 1992; W.Bruhl и соавт., 1991).
В заключение следует отметить, что, несмотря на применение современных эффективных препаратов, консервативное лечение, проводимое, в основном, при острой фазе заболевания, является лишь паллиативной мерой и дает лишь временный, положительный эффект. Возобновление запора, погрешность в диете, увеличение физических нагрузок приводит к очередному обострению, что требует повторного, консервативного лечения. Поэтому при неэффективности этого вида лечения, особенно в поздних стадиях заболевания, следует проводить комбинированное лечение, включающее консервативные и малоинвазивные методы или консервативные и хирургические методы.
Отметим, что если консервативное лечение острого геморроя могут осуществлять врачи общей практики, то малоинвазивные методы, применяемые при хроническом течении заболевания, должны выполнят только врачи-колопроктологи в амбулаторных условиях или по показаниям в стационаре. Хирургическое вмешательство – геморроидэктомия – также следует производить в специализированных стационарах.
Таким образом, выбор метода лечения острого геморроя в зависимости от выраженности симптоматики, применение системного медикаментозного лечения и местных препаратов позволят достаточно эффективно купировать острый процесс, способствовать снижению числа обострений геморроя и оказывать профилактическое воздействие на развитие повторных обострений этого заболевания.
Литература
1. Генри М., Свош М. Колопроктология и тазовое дно. М.: Медицина, 1988; 232–56.
2. Даценко Б.М., Дружинин Е.Б., Проценко А.Г. Геморрой: принципы лечения, диагностики. Харьковский мед. журн. 1995; 3–4: 43–6.
3. Заремба А.А. Клиническая проктология. Рига, “Звайгзне”, 1978; 300 с.: 117–32.
4. Канделис Б.Л. Неотложная проктология. Л.: Медицина, 1980; 272 с.
5. Ривкин В.Л., Капуллер Л.Л., Дульцев Ю.В. Геморрой и другие заболевания заднепроходного канала. М.: Медицина, 1994; 143 с.
6. Рыжих А.Н. Хирургия прямой кишки. М.: Медгиз, 1956; 392 с.
7. Федоров В.Д., Воробьев Г.И., Ривкин В.Л. Клиническая оперативная колопроктология. М., 1994; 430 с.
8. Hancock B.D. Internal sphincter and the nature of haemorrhoids. Gut 1977; 18: 651–5.
9. Metcalf A. Anorectal disorders. Five common causes of pain, itchiung and bleeding. Postgraduate Medicine Univ. Jova Hospital and Clinic 1995; 221–8.
10. Otto P., Otto J., Kishi K. Haemorroids: a clinical update. Med-J-Austria 1997; 167: 85–8.
Источник публикации “CONSILIUM medicum”
Г.И.Воробьев, Ю.А., Шелыгин, Л.А.Благодарный
Государственный научный центр колопроктологии Минздрава РФ и
кафедра колопроктологии РМАПО,
дир. и зав. кафедрой – акад. РАМН, проф. Г.И.Воробьев