Геморрой является наиболее частым заболеванием в колопроктологии. По данным различных авторов его распространенность колеблется от 11 до 24% среди взрослого, в основном трудоспособного населения.
Геморрой – патологическое увеличение геморроидальных узлов, основными проявлениями которого являются периодическое кровотечение из узлов, их выпадение из анального канала и частое воспаление. Внутренние геморроидальные узлы располагаются в подслизистом слое прямой кишки перед аноректальной линией. Наружные геморроидальные узлы расположены под кожей промежности в проекции наружного сфинктера.
Работами отечественных и зарубежных ученых установлено, что в основе геморроя лежит патология кавернозных сосудистых образований, заложенных в процессе нормального эмбриогенеза в подслизистом слое дистальной части прямой кишки. Одной из причин развития геморроя является дисфункция сосудов, приводящая к усиленному притоку артериальной крови в кавернозные тельца и уменьшению оттока по кавернозным венам, что приводит к увеличению их размеров и развитию геморроя. Вторым ведущим фактором являются дистрофические процессы, происходящие в продольной мышце подслизистого слоя прямой кишки и связке Паркса, удерживающих геморроидальные узлы в просвете прямой кишки. Под действием неблагоприятных факторов происходит увеличение геморроидальных узлов, их смещение в дистальном направлении и в конечном итоге – выпадение из анального канала. В основном эти нарушения происходят в группах высокого риска, к которым относятся люди, страдающие запорами, занимающиеся тяжелым физическим трудом или “сидячих” профессий.
Геморрой проявляется в виде двух основных синдромов – острого приступа и хронического течения заболевания. По существу, эти синдромы являются фазами одного и того же процесса.
Основой для развития острого геморроя чаще всего является тромбоз геморроидальных узлов. В то же время воспалительный процесс, развившийся в результате проктосигмоидита, повреждения слизистой оболочки геморроидального узла плотными каловыми массами также может быть причиной острого геморроя. Тромбоз геморроидальных узлов характеризуется их увеличением и уплотнением и сопровождается болями в области заднего прохода. Нередко возникающий отек тканей и воспалительная инфильтрация создают впечатление ущемления геморроидальных узлов. В ряде случаев острое воспаление сопровождается отеком перианальной области и некрозом узлов. Тромбоз обычно начинается во внутренних узлах и распространяется в дальнейшем на наружные. Этот процесс, как правило, сопровождается сильными болями в области заднего прохода. Реже встречается изолированный тромбоз наружных узлов, проявляющийся в виде плотного образования округлой формы.
Типичный симптомокомплекс хронического течения заболевания складывается из повторяющихся кровотечений, связанных, чаще всего, с дефекацией и выпадением геморроидальных узлов из заднего прохода. Кровотечение, как ведущий симптом геморроя, отмечается более чем у половины пациентов. Вторым по частоте симптомом геморроя является выпадение геморроидальных узлов. Между увеличением длительности заболевания, его стадией и частотой выпадения геморроидальных узлов имеется прямая зависимость. Выпадение геморроидальных узлов, как первый симптом, отмечен при обращении к врачу у незначительной части пациентов. С увеличением длительности заболевания (свыше десяти лет) число больных с выпадением геморроидальных узлов почти в два раза превышает число пациентов с кровотечением из заднего прохода.
Наиболее частой причиной первичного обращения к врачу является выделение крови из заднего прохода. У 80% пациентов отмечается выделение алой крови во время дефекации или сразу после нее. У 19% происходит выделение крови из заднего прохода независимо от дефекации. У части пациентов постоянное выделение крови приводит к развитию анемии. Чаще всего выделяется алая кровь без сгустков, и гораздо реже – темная кровь со сгустками.
Аноректальное кровотечение – не только основной признак геморроя, но и характерный симптом других заболеваний толстой кишки. Проявление этого симптома возможно при дивертикулезе, неспецифическом язвенном и гранулематозном колите, а главное – при злокачественных опухолях толстой кишки. Под маской геморроя, особенно при выделении крови из прямой кишки, нередко протекают такие заболевания, как полипы и колоректальный рак. Поэтому при любых проявлениях кишечного дискомфорта и особенно при выделении крови из прямой кишки необходимо выполнять ее пальцевое исследование, ректоскопию, колоно– или ирригоскопию.
Тупые постоянные боли, характерные для длительного течения заболевания с частыми обострениями, являются достаточно частой причиной обращения к врачу. Основной причиной болевого синдрома при хроническом геморрое чаще всего является хроническая анальная трещина. Дискомфорт и анальный зуд, особенно выраженные у пациентов с синдромом раздраженной толстой кишки или другими функциональными заболеваниями желудочно–кишечного тракта, являются более характерными для поздних стадий заболевания. Практически у всех пациентов с выделением слизи из анального канала отмечены сопутствующие заболевания прямой и ободочной кишки. Следовательно, эти симптомы нельзя назвать патогномоничными для геморроя.
Кровотечение является одним из основных симптомов геморроя, но в тоже время непрекращающееся выделение крови из анального канала следует расценивать, как осложнение заболевания, приводящее к выраженной анемии со снижением гемоглобина до 40–50 г/л.
В равной мере воспалительный процесс, развившийся в окружающей клетчатке в результате тромбоза геморроидальных узлов и нередко приводящий к острому парапроктиту, также является осложнением геморроя. Длительное выпадение геморроидальных узлов, особенно у лиц пожилого возраста, приводит к недостаточности анального сфинктера и недержанию газов, а иногда и жидкого кишечного содержимого.
Распознавание геморроя не представляет особого труда. Диагноз, как правило, ставится при опросе и первом осмотре пациента. При осмотре следует оценить состояние кожных покровов анальной области, степень выпадения геморроидальных узлов, возможность их самостоятельного вправления в анальный канал и выраженность кровотечения. Геморроидальные узлы определяются в виде выбухающих в просвет кишки образований темно-вишневого цвета мягко эластической консистенции, покрытых слизистой оболочкой. При пальцевом исследовании следует определить функциональное состояние запирательного аппарата прямой кишки. При этом можно установить наличие уплотненных геморроидальных узлов, полипов или анальных сосочков. Выпадающие внутренние узлы отчетливо пролабируют из заднего прохода при натуживании.
Дифференциальный диагноз прежде всего необходимо проводить с ректальным пролапсом, при котором выпадающее образование имеет цилиндрическую форму с четкими границами. Также геморрой следует дифференцировать от выпадающих гипертрофированных анальных сосочков, остроконечных перианальных кондилом, ворсинчатой опухоли и рака прямой кишки.
Острый геморрой по клиническому течению разделяют на три стадии. Первая стадия характеризуется тромбозом наружных и внутренних геморроидальных узлов без воспалительного процесса. Для второй характерным признаком является присоединение воспаления геморроидальных узлов. В третьей стадии на фоне тромбоза и воспаления геморроидальных узлов развивается воспаление подкожной клетчатки и перианальной кожи.
Хроническое течение заболевания следует подразделять на четыре стадии. Для первой стадии характерным является только выделение алой крови из заднего прохода при дефекации без выпадения геморроидальных узлов. Вторая стадия характеризуется выпадением геморроидальных узлов, но с самостоятельным их вправлением в анальный канал (с кровотечением или без него). Признаком третьей стадии является периодическое выпадение узлов из анального канала с необходимостью их ручного вправления (с кровотечением или без него). Четвертая стадия – это постоянное выпадение геморроидальных узлов из анального канала вместе со слизистой оболочкой прямой кишки, невозможность их вправления в анальный канал при помощи ручного пособия (с кровотечением или без него).
Медикаментозное лечение геморроя
Показанием для медикаментозного лечения являются начальные стадии хронического геморроя и острое течение заболевания. Этот вид терапии складывается из общего и местного лечения. Безусловно, при остром геморрое показано консервативное лечение. Однако следует отметить, что его профилактика прежде всего заключается в нормализации деятельности пищеварительного тракта, лечении запора, который встречается более чем у 75% пациентов, страдающих геморроем. Мы назначаем ферментные препараты, средства, влияющие на флору и перистальтику тонкой и толстой кишки, гидрофильные коллоиды (пищевые волокна) на фоне регулярного и достаточного потребления жидкости. С этой целью в нашей стране традиционно применяют пшеничные отруби, морскую капусту и льняное семя в их природном виде или в форме фармакологических препаратов. За рубежом чаще применяют семена и шелуху подорожника и льняное семя в виде таких препаратов, как регулакс, файберлакс и др., обладающих высокой водоудерживающей способностью. В нашу задачу не входит анализ медикаментозной терапии синдрома раздраженной толстой кишки. Однако регуляция консистенции кишечного содержимого и времени его транзита по толстой кишке является непременным условием не только профилактики, но и успешного лечения геморроя.
Местное лечение
Местное лечение направлено на ликвидацию болевого синдрома, тромбоза или воспаления геморроидальных узлов, а также кровотечения. При выборе местного лечения острого геморроя необходимо учитывать превалирование одного из симптомов – боль, тромбоз, распространенность воспалительного процесса и наличие деструктивного компонента. При кровотечении следует четко оценить величину кровопотери, его активность и выраженность постгеморрагической анемии.
Болевой синдром при геморрое обычно вызван ущемлением тромбированного геморроидального узла или возникновением острой анальной трещины. Чаще всего в механизме ее образования лежит спазм анального сфинктера, связанный с воспалительным процессом в геморроидальном узле. Поэтому для устранения болевого синдрома показано применение ненаркотических анальгетиков и местных комбинированных обезболивающих препаратов. Для местной терапии геморроя мы применяем такие препараты, как ауробин, ульрапрокт, проктогливенол и др. Из этой группы выделяется своей эффективностью новый препарат нефлюан, содержащий высокую концентрацию лидокаина и неомицина.
Тромбоз геморроидальных узлов, осложненный их воспалением – показание к применению антикоагулянтов местного действия в виде суппозиториев и комбинированных препаратов, содержащих обезболивающие, тромболитические и противовоспалительные компоненты. К этой группе относятся проктоседил и гепатромбин Г. Фармакодинамика гепатромбина Г заключается в том, что гепарин связывает плазменные факторы свертывания и предотвращает тромбообразование, уменьшает воспаление и отечность, а полидоканол оказывает анальгезирующее и местное склерозирующее действие. Преднизолон обладает противовоспалительным эффектом, уменьшает зуд и жжение. Предпочтительность применения гепатромбина Г заключается в том, что он обладает выраженным антитромботическим и противовоспалительным эффектом.
При геморроидальном тромбозе также показано применение антикоагулянтов местного действия. К этой группе препаратов относятся гепариновая и троксевазиновая мази. В 70–80% наблюдений тромбоз геморроидальных узлов осложняется их воспалением с переходом на подкожную клетчатку и перианальную область. При этом вышеуказанные препараты применяются в сочетании с водорастворимыми мазями, обладающими мощным противовоспалительным действием. К ним относятся левосин, левомеколь, мафинид.
Непрекращающееся кровотечение в течение одного часа является признаком острого процесса и для его устранения можно применять свечи, содержащие адреналин. Помимо этого, применяют такие местные гемостатические материалы, как адроксон, берипласт, тахикомб, спонгостан, состоящие из фибриногена и тромбина. При введении в анальный канал они рассасываются, образуя фибриновую пленку.
Общее лечение
Основой общего лечения явля ется применение флеботропных препаратов, влияющих на повышение тонуса вен, улучшение микроциркуляции в кавернозных тельцах и нормализацию в них кровотока. В эту группу входит много препаратов, но, по нашему мнению, наиболее действенным является диосмин. Изучение эффективности препарата проведено в процессе проспективного рандомизированного исследования, выполненного на 120 пациентах с острым геморроем. По сравнению с группой пациентов, принимавших плацебо, у больных основной группы почти в 2 раза уменьшилась потребность в ненаркотических анальгетиках. У 98% пролеченных диосмином происходит стихание воспалительных явлений, а частота ежегодных обострений уменьшается в 2,2 раза.
Следует отметить, что несмотря па применение современных эффективных препаратов, консервативное лечение, проводимое в основном при острой фазе заболевания, является лишь паллиативной мерой и дает кратковременный положительный эффект. Возобновление запора, погрешности в диете, увеличение физических нагрузок, как правило, приводят к очередному обострению, что требует повторного консервативного лечения. Поэтому при неэффективности этого вида лечения, особенно в поздних стадиях заболевания, следует проводить комбинированное лечение, включающее консервативные и малоинвазивные методы или консервативные и традиционные хирургические методы.
Малоинвазивные методы лечения
В последние годы в связи с развитием новых технологий в медицинской промышленности, созданием новых склерозирующих препаратов, все большее распространение получают так называемые малоинвазивные способы лечения геморроя, вполне пригодные для применения в амбулаторных условиях. К ним относятся инфракрасная фотокоагуляция геморроидальных узлов, склеротерапия, лигирование латексными кольцами, лигирование геморроидальных сосудов под контролем допплерометрии и др. В большинстве стран Америки и Европы типичную геморроидэктомию в настоящее время выполняют лишь у 17–21% пациентов, а у остальных применяют малоинвазивные способы лечения.
У больных с начальными стадиями геморроя с преобладанием симптомов кровотечения следует проводить инфракрасную фотокоагуляцию и склерозирующую терапию. Для ускорения репаративных процессов эти виды лечения желательно дополнять терапевтическим лазером. Лигирование геморроидальных узлов латексными кольцами можно проводить в третьей стадии геморроя, для которой основным симптомом является выпадение геморроидальных узлов. Противопоказанием для проведения малоинвазивных способов лечения является тромбоз геморроидальных узлов, острый и хронический парапроктит, анальная трещина и другие воспалительные заболевания анального канала и промежности.
Для инфракрасной фотокоагуляции применяют отечественный фотокоагулятор Свет–1 или Redfield (США). Сфокусированный отражателем световой поток от галогеновой лампы направляется в световод. Через аноскоп наконечник световода подводится к геморроидальному узлу до контакта с ним. Тепловой поток энергии, проходящий через световод, коагулирует поверхность геморроидального узла. Такую коагуляцию проводят в 2–6 местах ближе к его ножке. Ручной переключатель дает возможность дозировать длительность процедуры от 0,5 до 3 секунд и обеспечивать глубину коагуляции до 3–4 мм. При начальных стадиях прекращения кровотечения удалось добиться у 67–72% пациентов. При поздних стадиях эта процедура эффективна лишь для остановки кровотечения, как временная мера, с последующим применением другого, более радикального лечения.
При склерозирующем лечении геморроя в качестве флебосклерозирующих препаратов применяют 2–3% растворы тромбовара, этоксисклерола и фибровейна. По механизму действия эти препараты являются детергентами, то есть после их введения в просвет геморроидального узла происходит денатурация белков внутренней оболочки геморроидального узла, его тромбоз с последующей облитерацией просвета, минуя стадию воспалительного процесса. Склерозирующее лечение геморроя выполняется врачом–колопроктологом в амбулаторных условиях. Суть метода заключается в том, что шприцем с двумя проушинами и длинной иглой с ограничителем у ее острого края при помощи аноскопа с осветителем в просвет геморроидального узла ближе к его ножке вводят 1,5–2 мл склерозирующего препарата. Одновременно введение препарата возможно не более чем в 2 геморроидальных узла, так как при введении большего количества препарата развивается выраженный болевой синдром. При необходимости повторный сеанс проводят не ранее, чем через 12–14 дней после стихания репаративного процесса. Средняя продолжительность каждого сеанса – примерно 10 минут. При первой и второй стадии заболевания после склеротерапии хорошие результаты достигаются в 71–85% случаев, при поздних стадиях – у 26–42% пациентов. Вместе с тем в третьей и четвертой стадиях неудовлетворительные результаты регистрируются в 31–62% наблюдений.
Достаточно эффективным малоинвазивным способом лечения геморроя является лигирование геморроидальных узлов латексными кольцами. Методика лигирования заключается в том, что через аноскоп с осветителем при помощи вакуумного или механического лигатора (Karl Storz, Германия) набрасывают латексное кольцо на внутренний геморроидальный узел, который отторгается вместе с латексной лигатурой на 12–14 день. На месте отторжения геморроидального узла формируется культя, покрытая соединительной тканью. Возможно проведение от 1 до 4-5 лигирований с интервалом между процедурами 10–12 дней. По результатам наших исследований, у 73% пациентов для достижения хорошего результата требуется проведение двух сеансов лигирования. У 16% хороший результат может быть получен уже после одного сеанса. В 11% наблюдений для получения хорошего результата требуется проведение 3 и более процедур. Все процедуры проводятся амбулаторно. У 89% пациентов, независимо от стадии заболевания, происходит полное купирование всех симптомов заболевания.
Конкурирующим методом для лигирования узлов латексными кольцами является перевязка геморроидальных сосудов под контролем ультразвуковой допплерометрии. Эта методика применяется при второй–третьей стадии геморроя. Этот новый метод позволяет точно определить расположение и количество терминальных ветвей верхней геморроидальной артерии в подслизистом слое прямой кишки при помощи специально сконструированного аноскопа, оснащенного уьтразвуковым датчиком. После появления звукового пульсового сигнала через окно в аноскопе специальной иглой с полипропиленовой нитью прошивают геморроидальный сосуд и перевязывают его. Прекращение звукового сигнала свидетельствует о правильной перевязке сосудов. Одновременно прошивают и перевязывают от 4 до 6 сосудов. После перевязки сосудов происходит спадение и запустевание геморроидальных узлов. При необходимости повторную процедуру проводят через 14–16 дней. Методика достаточно эффективная, о чем свидетельствуют хорошие результаты, полученные у 91% пациентов со 2-3 стадией геморроя.
Заключение
Выбор метода лечения геморроя определяется его стадией и выраженностью симптоматики. При первой стадии высокоэффективны медикаментозные средства, а также инфракрасная фотокоагуляция и склерозирующее лечение. При второй стадии заболевания конкурирующими способами терапии являются склерозирующее лечение, лигирование геморроидальных узлов латексными кольцами или прошивание и перевязка терминальных ветвей геморроидальной артерии под контролем ультразвуковой допплерометрии. При третьей стадии геморроя высокоэффективны последние два метода. При четвертой стадии заболевания малоинвазивные методы могут применяться лишь при наличии тяжелых заболеваний, препятствующих выполнению традиционной геморроидэктомии. При остром геморрое методом выбора является медикаментозное лечение с применением обезболивающих, флеботропных и местных препаратов. Отметим, что если консервативное лечение острого и хронического геморроя может осуществляться врачами общей практики, то малоинвазивные методы должны выполняться только врачом-колопроктологом в амбулаторных условиях или по показаниям – в стационаре.
Академик РАМН, профессор Г.И. Воробьев
профессор Ю.А. Шелыгин, профессор Л.А. Благодарный
Государственный научный центр колопроктологии МЗ РФ,
кафедра колопроктологии РМАПО,
Москва