В классификациях геморроя выделяется острое и хроническое его течение, а в первой подгруппе выделяют 4 степени тяжести болезни по интенсивности воспалительного процесса – перианальный геморроидальный тромбоз и ущемление выпавших узлов с разной степенью их некроза (В.Л. Ривкин с соавт., 2001). Отдельно следует рассматривать больных, у которых возникает жизнеопасное геморроидальное кровотечение, приводящее к быстрой анемии. Хотя сам термин “геморрой” обозначает кровотечение, многие, и мы в том числе, выделяем группу больных с профузными ректальными кровотечениями, быстро анемизирующими пациентов. Обычно такие больные попадают в клинику в порядке скорой помощи и первая задача – остановить кровотечение. Обычно проводят тугую тампонаду прямой кишки и под контролем уровня гемоглобина и гематокрита предпринимают все известные гемостатические меры – внутривенно хлористый кальций, переливание гемодеза, аминокапроновой кислоты, гемотранфузии небольшими дозами. Известно, что при кровоточащем внутреннем геморрое без выпадения узлов хорошее гемостатическое действие оказывают склерозирующие инъекции 5% масляного раствора кристаллической карболовой кислоты, тромбовара, этоксисклерола. Однако здесь речь идет только о сравнительно небольших постоянных кровотечениях, а при профузных геморрагиях склеротерапия невыполнима. Поэтому следует попытаться устранить источник кровотечения с помощью простой перевязки внутренних геморроидальных узлов под внутривенным наркозом. Всю массу узла захватывают клеммой Люэра и перевязывают его основание («ножку») без последующего иссечения самого узла, как это принято при плановой радикальной геморроидэктомии по Миллигану-Моргану. Нам с помощью описанных мер всегда удавалось останавливать массивные геморроидальные кровотечения.
Профузные геморроидальные кровотечения возникают у больных разного пола и возраста и при разной длительности и формах геморроя.
Так, у больной 3. 29 лет, кровь из заднего прохода появилась внезапно 4 дня назад, во время дефекации с натуживанием, кровотечение усиливалось, появилась общая слабость, сонливость. При поступлении состояние средней тяжести: резкая бледность кожных покровов и слизистых, гемоглобин 65 г/л, гематокрит 19,1%, АД 100/60 мм рт. ст. Пальцевое исследование прямой кишки: на перчатке бледно-красные отпечатки крови, большие мягкие безболезненные внутренние геморроидальные узлы в типичных участках анального канала: РРС без подготовки – слизистая бледная, опухолей до уровня 15 см нет, выше каловые массы обычного вида. Произведена экстренная перевязка трех узлов. Кровотечение остановлено. Послеоперационный период без осложнений. Перелита дважды свежезамороженная плазма и 400 мл полиглюкина. Состояние улучшилось, уровень гемоглобина поднялся до 79 г/л, гематокрита до 21,6%. Это наблюдение типично для молодых и соматически сохранных пациентов с внезапным массивным первичным кровотечением на фоне протекавшего субклинически хронического геморроя.
Совершенно другая картина наблюдалась у б-ного А. 78 лет, страдавшего геморроем с выпадением узлов и с кровотечениями много лет, имевшего в анамнезе ишемическую болезнь сердца, выраженный атеросклероз аорты, сосудов сердца и головного мозга, давний остеохондроз позвоночника, хроническая почечная недостаточность При исследовании прямой кишки большие кровоточащие внутренние узлы, РРС до 20 см без особенностей, в анализе крови признаков анемии нет. Проводилось консервативное лечение, но на 6-й день появилось обильное кровотечение и больному под местной анестезией выполнена перевязка одного кровоточившего узла. Больной провел в отделении 42 дня из-за обострения хроническою пиелонефрита.
Приведенные два альтернативных наблюдения представляют всю эту проблему: с одной стороны быстрая геморрагия у соматически сохранных молодых больных, требующая экстренных местных мер и кровозамещения, а с другой хронические геморроидальные кровотечения, подлежащие оперативным вмешательствам лишь в самом крайнем случае. Между этими крайними клиническими проявлениями геморроидальных кровотечений много вариантов, и можно сказать, что в большинстве наблюдений, даже при необходимости экстренных вмешательств у больных с выраженными признаками анемии, к гемотрансфузиям мы не прибегали, ограничиваясь кровезаменителями. Как правило, радикальная остановка кровотечения быстро приводит к улучшению общего состояния и у большинства больных следует в неотложном или отсроченном порядке выполнять геморроидэктомию по Миллигану-Моргану.
Как показано выше, у обоих описанных больных мы после остановки кровотечения консервативными мерами и до принятия решения о неотложной перевязке узлов выполнили ректороманоскопию без очищения кишки клизмами. Опыт показывает, что такая манипуляция в большинстве случаев возможна и сразу снимает подозрение на опухоль прямой кишки. Хотя профузное геморроидальное кровотечение и кровотечение из опухоли клинически различимы, но все же исследование нижних отделов прямой кишки у таких больных целесообразно, а после выписки им рекомендуется колоноскопия для исключения опухолевых образований всей толстой кишки.
Литература
1. Ривкин B.Л., Бронштейн А.С., Файн С.Н. Руководство по колопроктологии. М, 2001, с. 31 -56.
Источник публикации: “Проблемы колопроктологии” – Выпуск 18, Москва 2002г., стр.34-36
Aн В.К., Полукаров В.Л.; Левина Е.Л.
Проктологическое отделение ГКБ №67
Москва, Россия