ЭКХ наблюдается при обследовании практически здорового населения у 3-5% людей [1, 2, З]. В любом специализированном стационаре ЭКХ и его осложнения занимают четвертое место после геморроя, парапроктита и трещины заднего прохода. У 20-30% оперированных в раннем послеоперационном периоде возникают осложнения, в основном, гнойно-септического характера. Остается еще достаточно высоким процент рецидивов заболевания – у 6-30% больных ЭКХ.
В работе представлены результаты лечения 412 больных с ЭКХ и его осложнениями. В зависимости от применяемых методов исследований, особенностей лечебной тактики и выбора метода хирургического пособия, наблюдаемые больные ЭКХ разделены на две группы. Первую группу (контрольную) составили 144 (35%) пациента, которые находились на лечении в клинике с 1980 по 1989 годы, вторую группу – 268 (65%) оперированных с различными формами ЭКХ, лечившихся после 1989 года дифференцированным методом.
При обследовании пациентов первой группы применялись традиционные методы исследования: анамнез, осмотр, пальпация, зондирование, маркировка свищевых ходов красящими веществами, исследование прямой кишки пальцем, по показаниям рентгенография крестцово-копчиковой области, реже фистулография. У больных этой группы при выборе метода хирургического пособия учитывали только интенсивность и распространенность воспалительного процесса, которые определяли клинически. Предоперационная подготовка включала в себя бритье операционного поля, санацию свищей растворами антисептиков, выполнение очистительной клизмы накануне операции, коррекцию имевшихся нарушений в общесоматическом статусе.
Первый этап операции включал в себя иссечение ЭКХ и всех его разветвлений в пределах здоровых тканей. Вторая часть операции выполнялась по-разному: использовались 4 основополагающих способа радикальных операций.
Радикальная операция с глухим швом раны выполнена 60 (14,6%) больным ЭКХ: 17 (4,1%) без клинических проявлений, 13 (3,2%) – в стадии ремиссии и 30 (7,3%) – в стадии хронического воспаления без гнойных затеков и свищей, но с умеренной инфильтрацией окружающих тканей и скудных серозно-гнойных выделений из свищей.
Радикальная операция с частичным ушиванием раны выполнена 44 (10,7%) пациентам с ЭКХ в стадии хронического воспаления, когда первичные и вторичные свищи и инфильтраты располагались на расстояния до 3 см от основного отверстия кожной аномалии в межъягодичной складке. При этом диаметр инфильтратов был до 3-4 см.
Радикальная операция с подшиванием краев раны к ее дну – выполнена 17 (4,1%) пациентам, имевших несколько гнойных свищей в крестцово-копчиковой области, отстоявших недалеко друг от друга и от первичного отверстия в межъягодичной складке, с небольшими инфильтратами и рубцами по их ходу.
Радикальная операция с открытой тампонадой раны применена только 3 (0,7%) больным. Показанием к ней явилось наличие свищей и инфильтратов, располагавшихся далеко в обе стороны от межьягодичной складки (4-6 см и более).
После операции всем больным сроком на сутки назначали постельный режим, на 3-4 дня бесшлаковую диету. При отсутствии стула на 4-5 сутки выполняли очистительную клизму. Назначали обезболивающие препараты, по показаниям антибиотики.
С 1989 года в клинике применяется дифференцированный метод лечения ЭКХ и его осложнений. Он применен 268 (65%) пациентам с различными клиническими формами ЭКХ. При их обследовании, наряду с общеклиническими методами, использовали жидкокристаллическую термографию (ЖКТГ), изучалось также топографо-анатомическое строение структур, составляющих ягодично-крестцово-копчиковую область, тканевое давление (ТД) и др.
Предоперационная подготовка включала в себя следующие мероприятия: подготовку кожи, уменьшение воспалительного процесса в ягодично-крестцово-копчиковой области, подготовку кишечника, коррекцию имевшихся нарушений по органам и системам. Клиническими методами исследования и при помощи ЖКТГ определили интенсивность и распространенность воспалительного процесса. При отсутствии последнего ежедневно кожу ягодично-крестцово-копчиковой области обрабатывали антисептиками и в течении 3-4 суток до операции субэритемньми дозами УФО. При наличии воспалительного процесса в ягодично-крестцово-копчиковой области, наряду с выше указанными мероприятиями свищевые ходы санировали растворами антисептиков, одновременно производили чрескожную кавитацию зоны воспаления аппаратом УЗТ 301.Г в непрерывном режиме, мощностью 0,5 Вт/см2, экспозиции 10 мин. Количество сеансов зависело от эффективности проводимой терапии, которую определяли клиническими методами исследования и у 186 больных по результатам ЖКТГ, у 96 пациентов изучением параметров ТД, которые выполнялись в динамике. По мере стихания воспалительного процесса в тканях зона свечения уменьшалась или полностью исчезала, отмечено снижение показателей ТД.
Первый этап операции у больных этой группы со свищами I, II, III и IV степенями сложности одинаков. Он заключается в иссечении копчикового хода в пределах здоровых тканей. У пациентов с гнойными осложнениями эпителиального копчикового хода, наряду с ЭКХ, полностью иссекали патологически измененные ткани (свищи, гнойные полости, инфильтраты). Вторую часть операции выполняли по-разному. При этом проводилось моделирование величин тканевого давления с целью развития наиболее благоприятных для заживления третьего и четвертого типов реакций структурных элементов тканей. Глухой шов накладывали только в тех случаях, когда края раны сводились без усилия и тканевое давление приближалось к показателям нормы. Различные варианты подшивания краев раны к ее дну, кожная пластика смещенным лоскутом выполнялись при условии развития 3-4 типов реакций структурных элементов тканей, так как повышение ТД на значительную величину удлиняет сроки заживления раны и способствует формированию обширных рубцов, что грубо изменяет структуру тканей, снижает их функциональные способности. В то же время и понижение ТД на значительную величину вызывает разрастание соединительной ткани в подкожном соединительнотканном комплексе, что также грубо изменяет структуру тканей.
Радикальная операция с глухим швом раны выполнена 19 (4,6%) пациентам, имевших ЭКХ первой степени сложности с плоской (низкой) конфигурацией ягодиц. У этих пациентов имелись первичные свищи крестцово-копчиковой области, располагавшиеся в межъягодичной складке и в 0,5-1 см от нее.
Радикальная операция с подшиванием краев раны к ее дну выполнена 61 (14,8%) пациенту. Из них 40 (9,7%) имели ЭКХ I степени сложности: у 17 (4,1%) была плоская конфигурация ягодиц, у 23 (5,6%) – средняя конфигурация. Еще 15 (3,6%) пациентов имели ЭКХ II степени сложности, 6 (1,5%) оперированных – свищи III степени сложности. У всех отмечалась плоская конфигурация ягодиц.
В ряде случаев подшивание краев раны к ее дну может закончиться неудачей: лоскуты либо полностью, либо частично отходят от дна раны из-за выраженного натяжения тканей и развития краевого некроза. Это приводит к нагноению раны, длительному ее заживлению с образованием грубого рубца. Для Профилактики выше указанных осложнений пользуемся радикальной операцией с подшиванием краев раны к ее дну в модификации ГНЦ колопроктологии МЗ РФ. Такая операция выполнена 93 (22,6%) больным с различной степенью сложности ЭКХ: 39 (9,5%) оперированным с первой степенью сложности, 39 (9,5%) пациентам со II степенью сложности, а 15 (3,6%) -с III степенью сложности ЭКХ. У всех была средняя конфигурация ягодиц.
Радикальная операция с кожной пластикой смещенным лоскутом выполнена 53 (12,9%) больным ЭКХ.
У 33 (8%) больных с IV степенью сложности и у 7 (1,7%) пациентов с V степенью сложности после иссечения ЭКХ образовались большие по площади раны. Описанные выше методики не позволяют без натяжения низвести кожные края к дну раны. У этих пациентов рана закрывалась кожной пластикой на питающей ножке смещенным лоскутом.
При выраженном воспалительном процессе, когда инфильтрат занимал большую часть ягодицы, имелось множество мелких рубцов, кожа была гиперемирована и сращена с подкожной клетчаткой, имелось множество наружных свищевых отверстий с гнойным отделяемым, у 2 больных иссекли воспалительный очаг в пределах здоровых тканей с открытым ведением раны. Этот дефект был закрыт свободной кожной пластикой перфорированным лоскутом.
После операции больным с ЭКХ, которым применен комплексный метод лечения, наряду с мероприятиями, проводимым пациентам, леченным традиционно, для ускорения процессов регенерации использовали среднечастотный ультразвук. Течение послеоперационного периода контролировали ЖКТГ и изучением ТД вокруг раны. Показанием к отмене ультразвука являлось отсутствие «теплого» фона термограмм, нормализация ТД, появление краевой эпителизации и отсутствие инфильтрации краев раны.
В раннем послеоперационном периоде из 412 пациентов осложнения отмечены у 42 (10,2%). Всего возникло 62 осложнения: 51 у больных контрольной группы и 11 – у пациентов, которым применен дифференцированный метод лечения.
У больных, получавших лечение традиционным способом, наиболее частым осложнением было нагноение раны. В 18 случаях отмечено частичное нагноение раны, а у 6 – полное. Развитие нагноения связано со следующими причинами: во всех случаях при выборе метода операции не учитывали топографо-анатомические особенности строения ягодично-крестцово-копчиковой области; у 7 пациентов во время операции не полностью удалены патологически измененные ткани; у 7 больных – образование замкнутой полости в подкожной клетчатке; у 5 – нарушение кровообращения в области краев раны с последующим возникновением их некроза; у 2 – гематома в подкожной клетчатке с последующим абсцедированием; у 2 – воспалительный инфильтрат с последующим абсцедированием, у 1 – развитие вторичной инфекции в ране.
На втором месте по частоте осложнений стоит развитие в ране воспалительного инфильтрата – у 8 больных с различными формами ЭКХ. Причинами этого осложнения явилось нарушение кровообращения в области краев ; раны вследствие натяжения тканей (неучет конфигурации ягодиц) при затягивании швов и контаминация раны.
Недостаточно тщательный гемостаз во время операции явился причиной образования гематомы у 6 пациентов.
Причиной развития краевого некроза кожи в области швов, фиксирующих края раны к ее дну у 5 оперированных, а также частичное или полное отхождение краев раны от ее дна у 4 пациентов связано с тем, что при выборе хирургического вмешательства не учитывались особенности топографо-анатомического строения ягодично-крестцово-копчиковой области.
Боли в раннем послеоперационном периоде отмечены у 3 больных. Их появление связано с захватом в шов надкостницы крестца и развития воспалительного процесса. У 1 больного воспалительный процесс прогрессировал и привел к развитию остеомиелита копчика.
У пациентов, которым применяли дифференцированный метод лечения, отмечено 11 (4,1%) осложнений: у 7 пациентов частичное нагноение раны, у 2 – воспалительный инфильтрат и еще у 2 – гематома. Причинами нагноения были контаминация ран, а в 2 случаях недостаточная мобилизация кожного лоскута при высокой конфигурации ягодиц. Причиной развития воспалительного инфильтрата также явилась контаминация раны. Развитие гематомы у 2 пациентов связано с недостаточно тщательным гемостазом.
Такие осложнения, как боли в ране, остеомиелит копчика у больных, которым применен дифференцированный подход в выборе лечебной тактики и метода операции не наблюдались. Это связано с тем, что во время операции учитывались и устранялись причины, приводящие к их развитию.
Следует отметить, что предложенная тактика лечения позволила снизить количество послеоперационных осложнений с 20,14% у больных контрольной группы до 4,1% у больных второй группы (дифференцированный метод лечения), сократить сроки пребывания больных в стационаре. У больных, которым применен дифференцированный метод лечения, общий койко-день сократился: в стадии хронического воспаления на 5,7 суток, в стадии ремиссии – на 2,9 суток, в стадии без клинических проявлений – на 4,2 суток.
Отдаленные результаты лечения больных ЭКХ в сроки от 1 года до 17 лет прослежены у 386 (93,7%) из 412 оперированных: 124 (86%) пациентов, пролеченных традиционным методом и у 250 (94%) больных, которым проведен комплексный метод лечения. В первой группе рецидив заболевания возник у 14 (11,3%) оперированных. Причины рецидива у них были следующие: у 4 больных во время выполнения операции полностью не удалены патологически измененные ткани; у 4 пациентов возникло нависание нижнего края послеоперационного кожного рубца над раной («капюшона») с образованием ложного хода; еще у 2 больных формирование кожных мостиков над наглухо ушитой раной.
Во второй группе больных, которым применен комплексный метод лечения, рецидив заболевания возник лишь у 3 (1,2%) оперированных по поводу хронического воспаления ЭКХ. Следует отметить, что все 3 осложнения отмечены в той подгруппе больных, лечение которых проводилось без моделирования параметров тканевого давления в крестцово-копчиковой области.
Жалобы на дискомфорт в крестцово-копчиковой области – грубой рубцовой деформации в зоне оперативного вмешательства, периодически возникающего зуда, болей – предъявляли 15 (3,6%) больных. В первой группе явления дискомфорта отмечены у 12 (8,3%) оперированных. При лечении больных второй группы дискомфорт в крестцово-копчиковой области наблюдали лишь у 3 (1,1%) больных.
Следовательно, при сравнении первой группы больных ЭКХ и его осложнениями с пациентами второй группы выявлено, что стойкое выздоровление наступило соответственно у 88,7% и 98,8%, количество рецидивов заболевания снизилось с 11,3% до 1,2%, то есть более чем в 9 раз, уменьшились явления дискомфорта в крестцово-копчиковой области с 8,3% до 1,1%.
Таким образом, для получения хороших непосредственных результатов лечения необходимы тщательная подготовка пациентов к операции, установление интенсивности и распространенности воспаления в тканях, дифференцированный выбор лечебной тактики и хирургического пособия, точная техника выполнения отдельных его фрагментов, а также адекватное ведение послеоперационного периода.
Нормализация тканевого давления после кратковременного изменения его в момент операции предотвращает изменение строения участков тканей вокруг раны, а в области раны завершается образованием тонких рубцов, сокращает время заживления операционной раны.
Литература
1. Дульцев Ю.В., Риекин В.Л. Эпителиальный копчиковый ход. – М..1988 -128с.
2. Назаров Л.У., Эфенджян А.К., Амбарцумов Р.А. Эпителиальные ходы и гнойничковые поражения крестцово-копчиковой области и промежности. – Ереван,1990. – 144с.
3. Isbister W.H., Prasad J.// Aust.-N.-J.-Surg. – 1995. – V.65,№5. – Р.561-563.
Лаврешин П.М., Муравьев А.В., Гобеджишвили
В.К., Линченко В.И., Вартанов И.Е.,Алчаков А.М.,
Лаврешин МЛ., Шопен Г.Н., Арканникова Т.В.
Ставропольская государственная медицинская академия,
г. Ставрополь