В практике врача-хирурга встречается большая группа больных страдающих запорами, связанными непосредственно с синдромом опущения тазового дна. Это заболевание встречается у 30% лиц, страдающих нарушением акта дефекации [1, 2]. Заболевание характерно для женщин. В основе заболевания лежит изменение аноректального угла, связанного с ослаблением мышц тазового дна и расхождением передней порции леваторов. Его впервые описали Parks и соавт. в 1966 г., наблюдая больных с выпадением прямой кишки.
Наиболее характерный и постоянный клинический признак опущения промежности при начальных стадиях этого заболевания проявляется значительными затруднениями дефекации, выражающимися в длительных тщетных потугах и чувстве неполного опорожнения прямой кишки. Тазовое дно при таких длительных страданиях опускается, изменяя аноректальный угол. Следствием этого является выпадение слизистой передней стенки прямой кишки в просвет заднепроходного канала, блокируя прохождение каловых масс и раздражая чувствительную зону эпителия в области зубчатой линии, что приводит к появлению чувства неполного опорожнения и появления тенезмов. Такие больные помогают себе при дефекации, надавливая на промежность снизу вверх, либо вводя в задний проход палец и отодвигая им выпавшую слизистую оболочку.
Некоторые больные жалуются на чувство дискомфорта в области промежности (без четкой локализации болей), часто длительное и появляющееся в положении лежа или во время сна. Обычно боли не связаны с дефекацией, хотя могут сопровождать ее.
У другой категории женщин развивается функциональное нарушение мочеиспускания, в основном недержание мочи в стрессовых ситуациях. Это может сопровождаться выпадением влагалища разной степени тяжести.
Диагностика заболевания основывается на данных анамнеза и пальцевого исследования прямой кишки. При осмотре прямой кишки определяется расхождение передней порции леваторов и пролабирование ректовагинальной перегородки пальцем в половую щель, а также определение тонуса леваторов. Из инструментальных методов исследования применяется боковая проктография, на которой определяется увеличение аноректального угла.
Лечение
Существует ряд методов оперативного лечения опущения тазового дна:
• чрез влагалищное укрепление мышц тазового дна.
• леваторопластика промежностным доступом с формированием острого аноректального угла.
Показания к операции:
• нарушение акта дефекации (затруднение)
• чувство неполного опорожнения после дефекации.
• 2-3 моментный акт дефекации.
• расхождение мышц передней порции леваторов.
• увеличение аноректального угла.
Нами принята следующая методика операции.
Больная находится в гинекологическом кресле в положении на спине. Операция проводится под в/в наркозом или спинномозговой анестезией, чем достигается релаксация мышц промежности. Бабочкообразный разрез кожи проводится в области передней промежности. После чего острым путем расслаивается прямокишечно-влагалищная перегородка на глубину до 4-5 см. Выделяются передние порции лобково-копчиковой мышцы, которые сшиваются над стенкой прямой кишки кетгутом. Производится тщательный гемостаз и ушивание раны промежности в поперечном направлении. В прямую кишку и влагалище вводятся марлевые полоски с мазью “Левомеколь”. Спиртовая повязка на рану. В послеоперационном периоде больной назначается голод на 2 суток, затем безшлаковая диета до 5 суток, что приводит к задержке стула. Также больным назначается постельный режим до 4 суток.
Всего в отделении оперировано 26 женщин, в возрасте от 32 до 68 лет; в возрасте 32-40 лет – 5; в возрасте 40-50 лет – 11; в возрасте 50-60лет – 8;
старше 60 лет – 2.
Результат оценивался как хороший, удовлетворительный и без положительного эффекта.
Хорошие результаты: нормализация стула, исчезновение чувства дискомфорта в прямой кишке у 19 человек.
Удовлетворительные: нормализация стула с сохранением чувства дискомфорта в прямой кишке – у 4
Без эффекта – у 3. Причиной явилось нагноение промежностной раны.
Выводы
1. Леваторопластика с формированием острого аноректального угла является эффективным методом лечения опущения тазового дна.
2. Учитывая специфику операций на мышцах тазового дна, данная методика рекомендуется в проктологических специализированных отделениях.
Литература
1. Федоров В.Д. Проктология. – М.: Медицина.- 1984 г.
2. Федоров В.Д., Воробьев Г.И., Ривкин В.Л. Клиническая оперативная колопроктология. – М.- 1994 г.
Баженов А.Г., Бородин О.Г., Грязин В.Г., Мухин В.И., Кашапов А.Г.
Гор. больница, отделение проктологии,
г. Йошкар-Ола