В структуре болезней толстой кишки по обращаемости анальная трещина занимает 3место ( 12% ) после колитов и геморроя. Основная масса больных – это люди трудоспособного возраста.
Многие ведущие отечественные специалисты считают, что лечение анальной трещины в амбулаторных условиях нужно начинать только с консервативных мероприятий, при этом отмечая, что трудно добиться стойкого успеха от применения стандартных схем медикаментозного лечения – требуется индивидуальный подход, основанный на мнении самих больных.
Можно выделить следующие этапы в консервативном лечении данного заболевания – борьба с запорами (употребление грубоволокнистой клетчатки, отрубей; применение очистительных клизм в течении10 – 14 дней; щадящая диета, исключающая острые, спиртные блюда; применение анастезирующих и ранозаживляющих препаратов в виде свечей и мазей; теплые сидячие ванны с ромашкой.
Основываясь на практическом опыте лечения больных с анальной трещиной в условиях поликлиники, мы пришли к выводу , что консервативное лечение достаточно эффективно, но имеет следующие недостатки :
1. Длительность лечения, в среднем составляет 13,8 дня, а в некоторых случаях может доходить до 1-го месяца и более.
2. Индивидуальность лечения каждого больного – приходится постоянно подыскивать подходящие данному больному лекарственные препараты, что отнимает большое количество времени, увеличивает сроки лечения, теряется доверие.
3. Постепенно возникающий лечебный эффект от консервативных мероприятий не купирует быстро страдания больного, не устраняет его «стулобоязнь», позволяет пациенту сомневаться в правильности назначенного лечения и в возможный положительный результат от консервативной терапии.
Целью нашего исследования являлось изучение эффективности малоинвазивных методик при лечении анальных трещин в амбулаторных условиях.
.Материалом данного исследования явились результаты обследования и амбулаторного лечения анальной трещины с применением сочетанных малоинвазивных методов у 40 больных. Из них с острой анальной трещиной у 28 человек, с хронической у 12 человек. Половозрастной состав в основной и контрольных группах представлен в таблицах.
Половозрастной состав в основной и контрольных группах.
|
Пол |
n |
% |
До |
30-39 |
40-49 |
50-59 |
>60 |
|
М |
17 |
42.5. |
3 |
5 |
5 |
3 |
1 |
|
Ж |
23 |
57.5 |
5 |
4 |
9 |
3 |
2 |
|
Всего |
40 |
100 |
8 |
9 |
14 |
6 |
3 |
|
Пол |
n |
% |
До |
30-39 |
40-49 |
50-59 |
>60 |
|
М |
9 |
45 |
1 |
3 |
2 |
2 |
1 |
|
Ж |
11 |
55 |
3 |
2 |
5 |
1 |
– |
|
Всего |
20 |
100 |
4 |
5 |
7 |
3 |
1 |
При лечении больных с анальными трещинами мы придерживались активной тактики, которая преследовала цель – разрыв порочного круга (боль>> спазм>> стулобоязнь>> уплотнение каловых масс>> травматизация трещины>> боль>> и т.д.) путем купирования болевого синдрома и сфинктероспазма, как основных компонентов данного заболевания, применяя сочетанные малоинвазивные методы, такие как – спирто-новокаиновая блокада и боковая дозированная сфинктеротомия.
Тактика лечения острой анальной трещины в амбулаторных условиях:
После тщательного сбора анамнеза, проведения пальцевого исследования для уточнения размеров и локализации анальной трещины, а также степени ее хронизации при острой анальной трещине:
1. Проводилась спирто-новокаиновая блокада по Аминеву , для купирования болевого синдрома + при наличии сфинктероспазма – боковая дозированная сфинктеротомия. Технически правильно выполненная спирто-новокаиновая блокада, по нашим данным, в результате химической невротомии, устраняет болевые ощущения в среднем на 27 суток, что вполне достаточно для заживление анального дефекта.
Проведение сочетанной операции повремени занимало не более7 – 10 мин . включая местную анестезию.
2. После проведенной сочетанной операции проводилась стандартная комплексная медикаментозная терапия включающая свечи с метилурацилом или облепиховым маслом, мазевые повязки; туалет перианальной области; масляные микроклизмы перед стулом в первые дни после операции; при запорах применение теплых очистительных клизм; обязательное употребление в пищу продуктов содержащих большое количество клетчатки; прием отрубей; отказ от употребления спиртного, острых блюд. Таким образом, консервативные мероприятия нами были помещены на последний этап лечения анальных трещин после сочетанных малоинвазивных хирургических вмешательств.
Контрольный осмотр проводился ежедневно в течении первых трех суток и включал в себя помимо опроса, осмотра перианальной области, пальпации, пальцевого исследования – термометрические исследования с целью ранней диагностики послеоперационных гнойных осложнений; на 5 сутки проводились реографические исследования с целью контроля за восстановлением кровообращения в анальном канале, сфинктерометрия.
Больничный лист выдавался со дня сочетанного оперативного вмешательства в среднем на 3 дня. Больному разъяснялось, что полное заживление анальной трещины, даже при отсутствии болевых ощущений и сфинктероспазма, происходит только через 1-1,5 месяца. Поэтому пациентам рекомендовалось следить за режимом дефекации и регулировать консистенцию каловых масс помощью диеты. Применять в течении 1 – 1,5 месяцев ректальные свечи, масляные микроклизмы. Раз в неделю проходить контрольный осмотр.
Тактика лечения хронической анальной трещины в амбулаторных условиях:
1. Проводилось иссечение дефекта слизистой в пределах здоровых тканей + спирто-новокаиновая блокада + при наличии у больного рефлекторного сфинктероспазма – боковая дозированная сфинктеротомия, с последующим стандартным медикаментозным долечиванием в послеоперационном периоде. Больничный лист выдавался в среднем на 5 дней. Контрольный осмотр, включая перевязки и термометрические исследования, проводился ежедневно в течении первых пяти суток. В последующем – 1 раз в неделю.
При сочетании геморроя и анальной трещины мы применяли следующую тактику: при геморрое IV стадии в сочетании с анальной трещиной все больные подлежали госпитализации в колопроктологический центр, при III стадии – в момент операции или в первые трое суток после лигировался узел находящийся рядом с трещиной (так как он препятствовал ее заживлению), с проведением комплексной медикаментозной терапии в послеоперационном периоде, при II стадии – проводилось отсроченное лигирование 2х узлов по общепринятой методике (через 1-1,5 месяца), при I стадии – ограничивались медикоментозной терапией сочетанных заболеваний в послеоперационном периоде или склерозированием внутренних узлов после заживления анального дефекта.
Сфинктерометрия проводилась у 24 больных с острой и хронической анальной трещиной до оперативного вмешательства и после на 5 сутки, а также у 20 человек не имеющих проктологических заболеваний, которые составили контрольную группу. После проведенного сочетанного малоинвазивного хирургического лечения статистически достоверно нами получено снижение показателей сфинктерометрии в основной группе больных, которое незначительно отличалось от показателей контрольной группы. Таким образом, у всех пациентов в основной группе было отмечено купирование сфинктероспазма и нормализации давления в проекции внутреннего сфинктера. Осложнений в виде недостаточности анального жома мы не наблюдали.
Результаты лечения оценивались как хорошие, удовлетворительные и неудовлетворительные. При хороших результатах наблюдалось полное купирование всех симптомов заболевания; при удовлетворительных – эпизодически возникающие ректальные кровотечения. При неудовлетворительных – боль послеакта дефекации, продолжающийся сфинктероспазм и гипертонус анального жома, рецидив заболевания, осложнения (рубцовая деформация анального канала, свищи, недостаточность анального сфинктера, возникновение парапроктитов, некроза мягких тканей). Из 40 больных хорошие результаты были получены у 37 человек (92,5%), удовлетворительные у 3(7,5%), неудовлетворительных результатов не было. Контрольную группу представляли больные получавшие традиционную консервативную терапию.
|
Группы |
Результаты |
|||||
|
хорошие |
удоволетворительные |
неудоволетворит. |
||||
|
В |
% |
В |
% |
В абс. Ч. |
% |
|
|
Основная n=40 |
37 |
92,5 |
3 |
7,5 |
– |
– |
|
Контрольная n=20 |
6 |
30 |
6 |
30 |
8 |
40 |
Осложнений в ближайшем и отдаленном периодах наблюдения не было.
ВЫВОДЫ :
1. Применение сочетанных малоинвазивных методов лечения анальной трещины уже в первые часы после хирургического вмешательства позволяет полностью купировать болевой синдром и сфинктероспазм и делает безболезненным акт дефекации в послеоперационном периоде.
2. Сокращает сроки нетрудоспособности в среднем на 10+-1,2 дня при острой форме заболевания, и на 8+-1,1 дня при хронической.
3. Применение сочетанных малоинвазивных методов в сочетании со стандартными схемами комплексной медикоментозной терапии позволяет значительно повысить эффективность проводимого лечения и добиться хороших результатов в 92,5% случаев.
Казаков М.В., Хидиятов И.И., Куляпин А.В.
Поликлиника № 47.
Башкирский государственный медицинский университет.
Кафедра факультетской хирургии с курсом колопроктологии.
г.Уфа.
(Доклад на I съезде колопроктологов России г.Самара, 2 октября 2003г.)