С 1964 по 2000 гг. в хирургической клинике им. А.И. Кожевникова выполнено 2908 плановых радикальных операции по поводу рака прямой кишки. Мужчин было 1393 (47,9%), женщин 1515 (52,1%). Во всех случаях наличие раковой опухоли в прямой кишке было подтверждено морфологическим исследованием. В диагностике важное значение придавалось не только обнаружению самой опухоли, но и оценке ее распространенности, консистенции, подвижности, формы роста и характера метастазирования. С этой целью использовались различные способы диагностики: клинико-анамнестический, с учетом типичных симптомокомплексов ректального рака, детально разработанных профессором А.И. Кожевниковым, рентгенологический, ультразвуковой, изотопный, эндоскопический, морфологический с цито- и гистологическим исследованием биопсийного материала. В последние годы при сомнении в резектабельности применяли УЗИ полостным датчиком, сопоставляя поперечный размер опухоли с измеренными по рентгенограммам коньюгатами малого таза. Это позволило более точно прогнозировать распространение опухоли за пределы фасциального футляра, заблаговременно подготовиться к предстоящей комбинированной операции, сократить число диагностических лапаротомий. В сомнительных случаях отсутствие резектабельности подтверждалось ревизией, проведенной через небольшой разрез в левой подвздошной области, который затем использовался для наложения сигмосты.
Характер проведенных оперативных вмешательств определялся локализацией опухоли, стадией заболевания и выраженностью сопутствующей патологии. Экстирпация прямой кишки выполнена 942 (32,4%) больным, у 56 (1,9%) из них была сформирована промежностная сигмостома с попыткой создания запирательного аппарата местными тканями. В настоящее время при экстирпации прямой кишки мы отказались от низведения из-за неудовлетворительного качества жизни пациентов, перенесших подобное вмешательство и заканчиваем операцию формированием сигмостомы в левой подвздошной области. Брюшно-анальные и брюшно-чрезсфинктерные резекции прямой кишки выполнены 1548 (53,2%) пациентам. В большинстве случаев низведенная сигмовидная кишка была проведена через демукозированный анальный канал с оставлением ее избытка, который отсекался через 5-7 дней после первой операции. В последние годы мы отказались от полной демукозации анального канала и завершаем брюшно-анальные резекции прямой кишки наложением отсроченного низкого сигмо-анального анастомоза. В 68 случаях нами применялось первичное соединение низведенной сигмовидной кишки и анального канала, но из-за более частого развития несостоятельности швов, сопровождающегося гнойными осложнениями и формированием стриктуры, что имело место в 16 наблюдениях и в 1 из них явилось причиной смерти, оно не получило широкого распространения. Чрезбрюшная резекция прямой кишки выполнялась при расположении дистального края опухоли на 9-15 см от заднего прохода при хорошей подготовке кишечника, благоприятном анатомическом соотношении органов и отсутствии ожирения. Всего выполнено 234 (8%) подобных операций с преимущественно ручным способом наложения анастомоза, применялись 2-рядные узловые швы атравматическим абсорбирующимся материалом Осторожное отношение к использованию сшивающих аппаратов обусловлено наличием осложнений при первом опыте их применения и дороговизной аппаратов одноразового использования с дозированной компрессией.
Операция Гартмана выполнена 105 (3,6%) больным, причинами отказа от наложения анастомоза преимущественно являлись частичная кишечная непроходимость и параканкрозные воспалительные изменения Реже выполнялись сегментарные органосохраняющие резекции прямой кишки, их было делано всего 36 (1,2%.), что обусловлено малым числом обращений больных с начальными стадиями рака Комбинированные и расширенные операции имели место у 75 (2,58%) больных, причем в последние годы они выполняются все чаще. Производились резекции мочевого пузыря, предстательной железы, матки и придатков, по поводу метастазов в лимфоузлы 2 и 3 порядка у14 (0,48%) больных выполнены аортоподвздошнотазовые и паховобедреняопромежностные лимфодиссекции. У 9 больных, наряду с вмешательством на прямой кишке, был одновременно резецирован один из сегментов печени с имеющимся в нем солитарным метастазом.
Послеоперационные осложнения возникли у 628 (21,6%) человек. Наиболее часто встречались гнойные осложнения в виде нагноения ран, абсцессов и флегмон малого таза и брюшной полости Причиной их является эндогенное инфицирование при вскрытии просвета кишки. Наиболее асептичнои считаем брюшно-анальную резекцию прямой кишки с низведением, выполненную одной бригадой хирургов без интраоперационного вскрытия просвета полого органа. Некроз низведенной кишки наблюдался у 119 больных, то есть в 7,7% случаев, основными его причинами являлись неправильный выбор показаний к низведению при неблагоприятной сосудистой архитектонике, нарушении микроциркуляции и малой длине кишки, технические погрешности при выполнении операции – избыточное натяжение, перекрут низведенной кишки, сдавление ее гематомой или тампоном, травмирование в результате грубых манипуляций. У 33 (2,13%) человек некроз распространился проксимальнее анального канала с развитием тазовой флегмоны, им была выполнена трансверзостомия и промывное дренирование малого таза. У двух человек гнойный процесс распространился выше тазовой брюшины, вызвав диффузный перитонит, оба они погибли. У 86 пациентов граница некроза низведенной кишки находилась в пределах анального канала, после очищения раны им проводилось профилактическое бужирование, корригирующая операция по поводу стриктуры заднего прохода потребовалась 29 (1,87%) больным. Наиболее грозное осложнение после чрезбрюшной резекции прямой кишки- несостоятельность сигморектального анастомоза – имело место в 11 (4,7%) наблюдениях. Основными причинами несостоятельности швов считаем нарушение кровоснабжения кишок в зоне анастомоза в результате технических погрешностей при мобилизации, сужение просвета в зоне анастомоза швами или в результате отека, натяжение сшиваемых тканей, вследствие недостаточной длины кишки. У 7 (6,6%) больных, перенесших операцию Гартмана, оказалась несостоятельной культя прямой кишки, что, вероятно, связано с нарушением кровоснабжения при мобилизации или носит вторичный характер, вследствие прорыва в культю абсцесса, возникшего при оставлении плохо дренируемой полости под брюшинным тазовым дном.
В лечении гнойных осложнений важная роль отводилась внутриаортальной инфузионной терапии с применением антибиотиков и антибактериальных средств, проводились гипербарическая оксигенация, промывание гнойных ран и полостей озонированными растворами, ультрафиолетовое облучение крови.
Летальность после всех радикальных операций на прямой кишке составила 4,29%. После экстирпаций прямой кишки умерло 5,73% больных, после брюшно-анальных резекций – 3,55%, чрезбрюшная резекция прямой кишки закончилась летальным исходом у 3,4% пациентов, операция Гартмана – у 5,7%. Основными путями уменьшения послеоперационной летальности являются правильный выбор характера и объема оперативного вмешательства, тщательное выполнение всех этапов операции, профилактика послеоперационных гнойных осложнений и адекватное их лечение.
Абелевич А.И., Овчинников В.А., Серопян Г.А., Мартынов В.Л.
Клиника общей хирургии им. А.И. Кожевникова,
г. Нижний Новгород