Геморрой относится к распространенным заболеваниям, которым страдает 10-15% взрослого населения (Ривкин В.Л. и соавт., 1984). При лечении геморроя применяются различные методики – от консервативной терапии до радикальных операций. Различия в клиническом течении и в лечебной тактике определяются многими факторами, в том числе возрастом больных, наличием сопутствующих заболеваний. В госпитале оперированы 1075 больных геморроем. В соответствии с классификацией мы выделяем неосложненный и осложненный (кровотечением, воспалением, выпадением и тромбозом) геморрой (Петров В.П. и соавт., 1982). Из 1075 больных 296 (27,5%) были в возрасте 60 лет и старше. Эта группа представляет особый интерес и отличается от более молодых по клиническому течению.
Так, жалобы на выделение крови предъявляли 42,2% больных пожилого возраста, тогда как у более молодых пациентов кровотечения наблюдались всего в 24,1% случаев (табл. 1). Также чаще у пожилых больных, чем у лиц молодого возраста, встречался тромбоз геморроидальных узлов (6,4 и 3,8% соответственно).
Таблица 1. Частота осложненных форм геморроя в зависимости от возраста.
|
Возраст |
Частота |
||
|
Выпадение |
Кровотечение |
Тромбоз |
|
|
До |
72,1 |
24,1 |
3,8 |
|
60 |
51,4 |
42,2 |
6,4 |
Основным способом лечения осложненного геморроя является хирургический, причем в последнее время активно разрабатываются и внедряются малоинвазивные методики (Благодарный Л.А, 1999), особенно у больных пожилого возраста. По данным литературы противопоказания к радикальной операции возникают в 2,6 -18,9% наблюдений от числа всех оперированных пациентов (Благодарный Л.А., 1999; Мышкин К.И. и соав, 1978; Торопов Ю.Д. и соав., 1991).
Из оперативных вмешательств у наших пациентов наиболее часто применялась геморроидэктомия по Миллиган-Моргану. Различные ее варианты (с ушиванием и без ушивания слизистой оболочки) выполнены у 759 больных в возрасте до 60 лет, у 216 – в возрасте 61-70 лет, у 68 – в возрасте 71-80 лет и у 4 – старше 80 лет. Операция по Миллигану-Моргану выполнялась одинаково часто, в 97,3-97,4%, у больных в возрасте до 60 и старше 60 лет (97,3 и 97,7%; соответственно). Из них в 2 случаях геморроидэктомия выполнена методом наложения танталовых скобок аппаратом УДО-30, в 7 случаях – по Парксу.
Послеоперационные осложнения отмечены у 54 больных (5,2%), из них в 30 случаях (2,9%) была острая задержка мочи, в 11 (1,1%) – кровотечение, в 4 (0,4%) – тромбоз узлов, в 5 (0.,5%) – нагноение и в 3 (0,3%) – длительный болевой синдром (табл. 2).
Таблица 2. Осложнения после геморроидэктомии по Миллигану-Моргану с восстановлением слизистой анального канала.
|
|
У |
У |
Всего |
|||
|
Осложнения |
Абс. |
% |
Абс.. |
% |
Абс. |
% |
|
Острая |
21 |
2,8 |
9 |
3,1 |
30 |
2,9 |
|
Кровотечение |
9 |
1,2 |
2 |
0,7 |
11 |
1,1 |
|
Тромбоз |
2 |
0,3 |
2 |
0,7 |
4 |
0,4 |
|
Нагноение |
4 |
0,5 |
1 |
0,3 |
5 |
0,5 |
|
Длительный |
2 |
0,3 |
1 |
0,3 |
3 |
0,3 |
|
Инфаркт |
– |
0 |
1 |
0,3 |
1 |
0,1 |
|
Всего: |
38 |
5,1 |
16 |
5,4 |
54 |
5,2 |
Отдаленные результаты после геморроидэктомии были оценены у 114 обследованных больных старше 60 лет, что составило 39,6%. Хорошие результаты получены у 89 больных (78%), удовлетворительные – у 21 (18,5%) и неудовлетворительные (рецидив) – у 4 (3,5%) (табл. 3).
Таблица 3. Отдаленные результаты после геморроидэктомии.
|
Результаты |
У |
У |
||
|
Абс. |
% |
Абс. |
% |
|
|
Хорошие |
109 |
72,7 |
89 |
78,0 |
|
Удовлетворительные |
35 |
23,3 |
21 |
18,5 |
|
Неудовлетворительные |
5 |
4.0 |
4 |
3,5 |
|
Всего |
150 |
100,0 |
114 |
100,0 |
Кроме того: в 6 случаях применен метод наложения латексных колец на сосудистые ножки геморроидальных узлов, осложнений при этом не отмечалось, а ранние и отдаленные результаты оценены как хорошие; в 22 случаях применен метод фотокоагуляции сосудистых ножек геморроидальных узлов, из них у 6 больных в возрасте старше 60 лет. Причем, у 12 больных, которым выполнялась фотокоагуляция, основным клиническим проявлением, послужившим показанием к операции явился геморрой, осложненный кровотечением, а у 10 больных сочетание геморроя с трещиной, свищами, анальными полипами. Осложнение после этой операции развилось в 1 случае у больного 80 лет, у него отмечен тромбоз фотокоагулированного внутреннего геморроидального узла. Отдаленные неудовлетворительные результаты наблюдались у 7 больных (31,8%). 5 из них в последующем, в период от 1 до 2 лет, были оперированы радикально по методу Миллигана-Моргана.
Основным видом анестезии при геморроидэктомии последние 5 лет является эпидуральная (ЭПА) и спиномозговая (СМА), в сочетании с внутривенной седатацией. С появлением современных атравматических игл диаметром менее 0,4 мм с конусовидным концом и боковым отверстием для введения анестетика практически устранен постпункционный синдром. СМА стала более простой в техническом выполнении и обеспечивает быструю сегментарную блокаду. При СМА дозы анестетиков в 10-15 раз меньше, чем при ЭПА. Однако, при СМА имеет место плохая управляемость и более выраженный побочный гемодинамический эффект.
Отдельно следует рассмотреть больных, страдающих сопутствующей гипертонической болезнью (ГБ) и аденомой предстательной железы.
По нашим данным у больных пожилого возраста наличие ГБ приводило к повышению частоты геморроидальных кровотечений с 4,4 до 38,1% (табл. 4). Интерес представляет частота послеоперационных кровотечений у больных с ГБ и без ГБ в различных возрастных группах. Так, у больных в возрасте до 60 лет без ГБ послеоперационные кровотечения наблюдались в 1,2%, а в более старшем возрасте не было этого осложнения. В группе больных с ГБ не было послеоперационных кровотечений у пациентов до 60 лет, но наблюдались в 2 (0,67%) случаях у пожилых больных (табл. 5).
Таблица 4. Частота геморроя, осложненного кровотечением в зависимости от наличия гипертонической болезни (ГБ).
|
Возраст |
Кол-во |
Число |
|||
|
Больных |
Больных |
||||
|
Абс. |
% |
Абс. |
% |
||
|
До |
779 |
124 |
15,9 |
64 |
8,2 |
|
60 |
296 |
13 |
4,4 |
113 |
38,1 |
|
Всего |
1075 |
137 |
12,7 |
177 |
16,5 |
Таблица 5. Частота послеоперационных кровотечений у больных в зависимости от наличия гипертонической болезни (ГБ).
|
Возраст |
Число |
Число |
|||||
|
Общее |
Из |
Больные |
|||||
|
Абс. |
% |
Абс. |
% |
Абс. |
% |
||
|
До |
779 |
9 |
1,2 |
0 |
0 |
9 |
1.2 |
|
60 |
296 |
2 |
0,67 |
2 |
0,67 |
0 |
0 |
|
Итого |
1075 |
11 |
1,0 |
2 |
0,1 |
9 |
0,8 |
У мужчин в возрасте до 60 лет, поступивших для геморроидэктомии, аденома предстательной железы диагностирована в 8,4% случаев, а у больных старшей возрастной группы – в 55,2% случаев. При этом острая задержка мочи в послеоперационном периоде, в первой группе наблюдалось у 3,4%, во второй – у 2,8%.
У 75 больных проведено морфологическое исследование удаленных геморроидальных узлов на наличие кавернозной ткани. Она обнаружена у 56 (74,7%) больных, причем в более молодой возрастной группе у 60 (71,7%), а среди пожилых больных в 15 (86,7%) случаях.
При кровоточащем геморрое кавернозная ткань выявлена у 89,5% больных, при выпадении узлов – в 69,6%. Надо отметить, что непосредственно в тромбированных узлах, ни в одном из 13 случаев кавернозная ткань не обнаружена.
Выводы
1. Особенностью клинического течения геморроя у больных пожилого и старческого возраста является частое развитие такого осложнения, как кровотечение и тромбоз.
2. При наличии показаний к геморроидэктомии, пожилой и старческий возраст, а также гипертоническая болезнь и, у мужчин, аденома предстательной железы – не должны служить поводом для отказа от оперативного лечения, однако, эта категория больных требует тщательной, индивидуальной предоперационной подготовки.
3. Методом выбора является операция Миллиган-Моргана с восстановлением слизистой оболочки анального канала независимо от возраста больного. Перспективным видится операция с наложением латексных колец на внутренние геморроидальные узлы.
4. Метод фотокоагуляции приемлем при клинической форме геморроя, осложненного редкими, непрофузными кровотечениями у больных старческого возраста, страдающих тяжелой сопутствующей патологией.
Литература
1. Благодарный Л.А. Клинике-патогенетическое обоснование выбора способа лечения геморроям/Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук. – М. – 1999.
2. Мышкин К.И., Темников А.И., Решетов Г.Н., Гуров В.Н., Разуваев А.Н. Хирургическое лечение геморроя.//Хирургия. – 1978. – №3 – с. 96-99.
3. Петров В.П., Саввин Ю.Н., Огнев В.П., Мамиконов И.Л., Телятников С.С. О классификации геморроя. // Воен. мед. жур. – 1982. – №9 – с. 51-53.
4. Ривкин В.Л., Капуллер ЛЛ. Геморрой. // М. – Медицина. – 1984 – 2-е изд.
5. Городов ЮД., Згурский В.Г., Сергунов А.К., Бирюков В.С. Хирургическое лечение геморроя. // Клин. хир. – 1991. – №3 – с. 29-30.
6. Федоров ВД., Воробьев Г.И., Ривкин В.Л. (ред) Клиническая оперативная колопроктология. // М. – 1994.
Диденко В.В., Петров В.П., Лазарев Г.В., Каршиев Р.Д.
Центральный военный клинический госпиталь
им. А.А. Вишневского,
г. Красногорк, Московская обл.