Сложность патогенеза геморроя, большое число серьезных осложнений, паллиативный эффект консервативной терапии, неудовлетворительные отдаленные исходы лечения и частые рецидивы после операции подтверждают актуальность проблемы и свидетельствуют о важности дальнейших поисков путей улучшения результатов лечения Этого довольно широко распространенного заболевания [13, 14]. Несмотря на огромное количество специальных публикаций, многие вопросы лечения геморроя и его осложнений продолжают оставаться дискуссионными. Одним из частых и наиболее тяжелых осложнений геморроя является острый тромбоз геморроидальных узлов. Вопросы выбора рационального объема и метода хирургической тактики при данном осложнении до настоящего времени окончательно не разрешены.
За период с 1980 по 1998 гг. в клинике хирургических болезней -I Азербайджанского медицинского университета им. Н. Нариманова на базе КБСМП г. Баку по поводу геморроя и его осложнений лечилось 4370 больных, среди которых острый тромбоз геморроидальных узлов наблюдался у 394 (9%). Зозраст больных колебался от 19 до 73 лет. Мужчин было 298, женщин – 96. Распределение больных по степени тяжести клинической картины заболевания проводили согласно классификации В.Л. Ривкина и Л.Л. Капуллера [13]. Острый тромбоз геморроидальных узлов I степени наблюдали у 98 (24,8%) больных
Геморроидальный тромбоз II степени тяжести установлен у 183 из 394 зольных (46,4%), который отличался выраженной воспалительной инфильтрацией перианальной области, гиперемией, отёком и резкой болезненностью тромбированных узлов.
Касаясь одного из практически важных аспектов геморроя, хотелось бы обратить внимание на некоторые моменты терминологического толкования, употребляемого при этом заболевании. В работах ряда авторов [13-15] под понятием «острый геморрой» объединяется чуть ли не все патологические процессы кавернозных вен: ущемленный геморрой, острое воспаление геморроидальных узлов, острый геморроидальный тромбофлебит, тромбоз геморроидальных узлов. Нам представляется, что такое отождествление разных (а возможно разновременных) процессов, не совсем правильно, ибо подобная трактовка создает терминологическую путаницу. Мы считаем, что термин «острый геморрой» означает воспаление геморроидальных узлов, синонимом которого может быть острый тромбофлебит кавернозных вен, но не тромбоз. Акцентируя на первопричинность тромбоза при остром геморрое, авторы все же не исключают роль воспалительного флебита.
Несмотря на некоторую разноречивость толкования отдельных вопросов единой концепции, практически невозможно исключить роль воспалительного процесса в сложном патогенетическом механизме развития острого геморроя, о чём свидетельствуют патоморфологические изменения различной степени выраженности, обнаруживаемые в стенках кавернозных вен. Следовательно, в основе клинического проявления острого геморроя все же лежит воспалительный процесс, т. е. флебит, но не тромбоз. Другими словами, в патогенетическом понимании острый геморрой есть ничто иное, как острый тромбофлебит кавернозных вен, имеющий много общего сходства с тромбозом, но пока не являющийся им. В то же время дальнейшее прогрессирование эндофлебита может способствовать возникновению тромбоза геморроидальных вен. Это состояние уже должно быть квалифицировано как осложнение острого геморроя (или тромбофлебита геморроидальных узлов), а не как аналогичный патологический процесс. То есть острый геморроидальный тромбоз – это исходная (конечная) стадия (фаза) микроциркуляторных нарушений в кавернозных венах Это объясняется тем, что практически острому геморроидальному тромбозу почти всегда сопутствует (а скорее, предшествует) тромбофлебит геморроидальных узлов. В то же время не все случаи геморроидального эндофлебита (т.е. острого геморроя) могут осложняться тромбозом кавернозных вен. Подобное толкование патогенеза заболевания продиктовано прежде всего необходимостью решения вопроса лечебной тактики. Как известно, при остром геморрое, осложненном тромбофлебитом, показано только консервативное лечение. В то же время, при остром тромбозе геморроидальных узлов оперативное лечение находит все больше сторонников. Поэтому, мы считаем практически важным при формулировке клинического диагноза на первое место ставить основное заболевание – первоисточник, затем указать его осложнение. Например, «геморрой, осложненный острым тромбофлебитом геморроидальных узлов» или «геморрой, осложненный острым тромбозом геморроидальных узлов» и т.п. В вопросах хирургической тактики при остром тромбозе геморроидальных узлов на протяжении многих лет существуют два полярных мнения. Сторонники консервативной терапии скептически относятся к хирургическому лечению острого геморроидального тромбоза из-за опасности развития таких грозных осложнений, как восходящий тромбофлебит, сепсис и тромбоэмболия [3,12]. При тяжелых формах острого геморроидального тромбоза в плане предоперационной подготовки, в качестве базисной терапии, а также и как самостоятельный метод лечения при отказе больного от операции, некоторые авторы [15] рекомендуют местное применение (в виде аппликации) литическрй смеси в составе: химопсина (или трипсина) – 0,5 г, димедрола – 0,5 г, гепарина 5000 ед., канамицина – 1 г, новокаина – 2 г, димексида – 10 мл, дистиллированной воды – 100 мл.
Паллиативность результатов консервативной терапии, высокая частота осложнений, а также многочисленные сообщения о научной обоснованности, безопасности и эффективности геморроидэктомии у больных с острым тромбозом геморроидальных узлов в последние годы привели к пересмотру хирургической тактики в сторону радикального оперативного лечения [1, 2, 4-8, 10, 11, 13-17]. Большинство хирургов считают показанием к срочной операции сочетание тромбоза с ущемлением геморроидальных узлов, сопровождающееся выраженным болевым синдромом [4, 13, 16]. При обширном тромбозе геморроидальных узлов с развитием резкого отека перианальной зоны и выраженным болевым синдромом ряд авторов [16] с целью быстрого купирования боли и разрешения явлений тромбоза применяют заднюю дозированную сфинктеротомию. Другие же [9] в качестве немедикаментозного способа воздействия на тромбированные узлы рекомендуют криогенную деструкцию. В своей практике мы в разные периоды лечения больных с острым тромбозом геморроидальных узлов применяли дифференцированную тактику, проводили как консервативные, так и хирургические методы лечения. До 1988 года предпочтение отдавали консервативным способам лечения, оперативное вмешательство производили после медикаментозного разрешения острых явлений. За последние 10 лет в клинике придерживаются более активной хирургической тактики. Больным назначали бесшлаковую диету, анальгетики, антикоагулянты (в том числе и в виде мазей), препараты, улучшающие реологические свойства крови, геморроидальные свечи, мазевые повязки. Критериями эффективности консервативной терапии считали полное купирование болевого синдрома, стихание острых явлений как со стороны геморроидальных узлов, так и перианальной зоны. Консервативная терапия оказалась эффективной, привела к купированию острых явлений и нормализации лабораторных показателей у больных геморроидальным тромбозом I степени тяжести (98 человек – 24,9%). У больных II и III степенью тромбоза лечебный эффект выражался лишь в некотором уменьшении болевого синдрома, а признаки острого нарушения кровообращения в геморроидальных узлах сохранялись.
Из 296 больных II (у 183) и III (у 113) степенью острого тромбоза геморроидальных узлов срочные операции в течение первых 3 сут. с момента поступления в клинику выполнены у 209 – (53%). Среди них тромбоз II степени был у 160, III степени – у 49. Методом выбора обезболивания явилась пролангированная эпидурально-сакральная анестезия. У всех больных произведена геморроидэктомия по Миллигану – Моргану, которая была дополнена частичным ушиванием раны по первой модификации операции, разработанной сотрудниками ГНЦ колопроктологии (зашивание кожно-слизистых краев и дна раны) у 113 из них
Осложнения в сроки от 1 нед. до 2 мес. после операции наблюдали у 62 (29,6%) больных: перианальный отек – у 17, выделение крови во время акта дефекации – у 26, затруднение акта дефекации – у 15, острая анальная трещина – у 1, сужение заднепроходного канала – у 3
87 (22,1%) больных оперированы при стихании острых явлений в отсроченном порядке в течение 5-7 сут. с момента поступления в клинику. Среди этих больных геморроидальный тромбоз II степени тяжести был у 23, III степени – у 64. Геморроидэктомия по Миллигану- Моргану с частичным ушиванием раны (первая модификация) выполнена у 18, полным восстановлением слизистой оболочки анального канала (вторая модификация ГНЦ колопроктологии) – у 69 Послеоперационные осложнения отмечены у 23 (26,3%) больных: перианальный отек – у 11, выделение крови во время дефекации – у 8, наружный геморрой – у 2, боль в анальном канале при дефекации – у 2.
Сравнительная характеристика результатов операции в зависимости от методов геморроидэктомии свидетельствует о большой частоте послеоперационных осложнений при применении геморроидэктомии в первой модификации, чем после операции, выполненной во второй модификации, что позволяет считать целесообразным полное восстановление слизистой оболочки анального канала наглухо. Средняя продолжительность стационарного лечения составила 6-7 койко-дней, общий срок постгоспитальной курации – 18-21 дней
Таким образом, выбор объема и метода хирургической тактики у больных с острым тромбозом геморроидальных узлов определяется дифференцированно, с учетом степени тяжести микроциркуляторных нарушений в стенках кавернозных вен. Поликомпонентная консервативная терапия является методом выбора при геморроидальном тромбозе I степени тяжести. При тромбозах геморроидальных узлов II-III степени показана операция, которую следует выполнять в срочном (через 3 сут.) и отсроченном (через 5-7 сут.) порядке.
Геморроидэктомия с полным восстановлением слизистой оболочки анального канала позволяет достичь лучших ближайших и отдаленных результатов.
Литература
1. Бабкин В.Я. Осложненный геморрой и его лечение //Вестник хирургии -1991-№3, с 108-112
2. Балтайтис Ю.В., Короленко В.Б., Матюшко Р.П. Хирургическое лечение тромбоза геморроидальных узлов //Клиническая хирургия – 1987, № 2 – с 13-15
3. Горбунов В.Я., Залесская Л.С. Тактика хирурга при остром геморрое //Клиническая проктология Сборник научных трудов под редакцией проф. В.Е. Смирнова, Ставрополь, 1987 – с 48-53
4. Иванов В.В., Капуллер Л.Л. Неотложная геморроидэктомия у больных острым тромбозом геморроидальных узлов //Хирургия-1981- №3, с 82-85
5. Кечеруков А.И., Зиганъшин Р.В. Сравнительная оценка результатов хирургического и консервативного лечения острого тромбоза геморроидальных узлов //Клиническая хирургия, 1982- № 2- с.28-30
6. Кечеруков А.И., Зиганьшин Р.В. Оперативное лечение острого тромбоза геморроидальных узлов // Хирургия, 1984-№ 8, с 99-101
7. Кечеруков А.И, Чернов А.И., Тихомиров А.С. 30-летний опыт лечения геморроидальной болезни //Проблемы колопроктологии, вып. 16, Москва, 1998, с.56-59
8. Коплатадзе А.М.,Бондарев Ю.А., Камалов М.А. Показания и сроки проведения геморроидэктомии у больных с острым тромбозом геморроидальных узлов//Хирургия, 1989-№ 2 – с.148-152
9. Мирзаев К.Р., Хакимов С. К хирургическому лечению аноректального тромбоза //Клиническая хирургия – 1982- № 2 – с.28-30
10. Мохнюк Ю.Н., Балтайтис Ю.В., Мальцев В.Н. и др. Сравнительная оценка методов лечения больных геморроем//Клиническая хирургия-1983-№2-с.1-4
11. Мукажанов А.К., Мун И.В. Клиника и лечение острого тромбоза геморроидальных узлов у родильниц в раннем послеоперационном периоде //Проблемы колопроктологии, вып. 16, Москва, 1998 – с.75-77
12. Петров В.П., Лежнева А.Г., Хирургическое лечение геморроя //Военно-медицинский журнал, 1986- № 5- с.48-51
13. Ривкин B.Л., Капуллер Л.Л. Геморрой. М.Медицина, 1984 – 176 с.
14. Рудцн Э.П., Рагимов Н.Ш. Выбор метода хирургического лечения осложненного геморроя//Хирургия – 1990, № 7 – с.86-90
15. Ставицкий В.В., Бирюков B.C. Хирургическая тактика при остром геморрое //Вестник хирургии – 1993 – №5-6, с.84-86
16. Чернецова С.В., Ан В.К. Клиника и лечение острого тромбоза геморроидальных узлов //Проблемы колопроктологии, вып. 16, Москва, 1998 -с.114-116
17. Федоров В.Д., Воробьев Г.И.., Ривкин B.Л. Клиническая оперативная колопроктология. Руководство для врачей М: ГНЦ колопроктологии, 1994 – 432 с.
Султанов Г.А., Алиев С.А.
Кафедра хирургических болезней – I Азербайджанскою медицинского университета им. Н. Нариманова,
г. Баку