Современный уровень развития хирургии, анестезиологии и интенсивной терапии позволяет выполнять значительные по объему и травматичности оперативные вмешательства с гораздо меньшим риском для жизни больного, чем это было возможно ранее. Вместе с тем, увеличивается количество больных с распространенными формами рака, а также с сочетанной патологией органов брюшной полости. На наш взгляд, это основные причины, обусловливающие все более широкое распространение одномоментных оперативных вмешательств на нескольких органах. Возможность и эффективность одномоментных операций в лечении рака прямой кишки отмечают многие авторы [1, 2, З].
В своей работе мы придерживались классификации Государственного научного центра колопроктологии [2], согласно которой все одномоментные операции разделяются на расширенные, комбинированные и сочетанные.
Расширенные вмешательства подразумевают удаление нескольких отделов толстой кишки, а также региональных лимфатических узлов II-III порядка.
При комбинированных операциях удаляются или резецируются органы, вовлеченные в опухолевый процесс за счет прорастания опухоли или наличия отдаленных метастазов.
Сочетанными являются операции, при которых помимо резекции толстой кишки производится вмешательство на других органах по поводу сопутствующих заболеваний.
В течение последних 5 лет в Колопроктологическом центре г. Перми выполнено 295 резекций и экстирпаций прямой кишки по поводу рака. Пятидесяти одному из этих больных были выполнены комбинированные, расширенные или сочетанные операции. В общей сложности 51 больному было выполнено 59 вмешательств.
Основным этапом операции у 20 пациентов являлась операция Гартмана, у 18 – одномоментная брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки, у 8 – передняя, и у 5 – брюшно-анальная резекция прямой кишки.
Комбинированные операции произведены в 27 случаях (табл. 1). Наиболее часто в опухолевый процесс вовлекались органы женской половой системы – у 14 больных.
Резекция пораженных метастазами отделов печени выполнена 7 больным. Правосторонняя гемигепатэктомия произведена одному из них, трисегментэктомия правой доли также одному пациенту. У остальных 5 больных объем вмешательства на печени ограничивался клиновидной резекцией участка печени с солитарным метастазом. Всем больным выполнены атипичные резекции печени по методике проф. Б.И. Альперовича [4] с применением блоковидных гемостатических швов и изолированной перевязкой сосудов и протоков в плоскости разреза.
Таблица 1. Комбинированные операции.
|
Вид |
Количество |
|
Резекция |
7 |
|
Резекция |
6 |
|
Удаление |
4 |
|
Удаление |
4 |
|
Резекция |
3 |
|
Резекция |
2 |
|
Резекция |
1 |
|
Итого |
27 |
Вовлечение в опухолевый процесс органов мочевыводящей системы встретилось у 3 больных. У 2 из них потребовалась резекция мочеточника, у 1 – плоскостная резекция мочевого пузыря. Резекция мочеточника в одном случае завершена уретеро-уретероанастомозом, во втором – имплантацией мочеточника в верхушку мочевого пузыря.
Троим больным с инвазией опухоли в тонкую кишку произведена ее резекция.
Расширенные операции выполнены у 16 больных (табл. 2). В подавляющем большинстве случаев объем операции был расширен за счет резекции других отделов толстой кишки, и лишь у 2 пациентов – за счет аортоподвздошной лимфаденэктомии.
Таблица 2. Расширенные операции.
|
Вид |
Количество |
|
Сигмоидэктомия |
9 |
|
Левосторонняя |
4 |
|
Лимфаденэктомия |
2 |
|
Резекция |
1 |
|
Итого |
16 |
Сочетанные вмешательства (табл. 3) проводились при наличии сопутствующей патологии органов брюшной полости, диагностированной как до операции, так и во время интраоперационной ревизии. Наиболее часто производились вмешательства на матке и придатках – у 9 больных. В 4 случаях выполнена холецистэктомия, в 2 – аппендэктомия, в 1 – энтеролиз при выраженном спаечном процессе.
Таблица 3. Сочетанные операции.
|
Вид |
Количество |
|
Удаление |
5 |
|
Холецистэктомия |
4 |
|
Удаление |
3 |
|
Аппендэктомия |
2 |
|
Удаление |
1 |
|
Энтеролиз |
1 |
|
Итого |
16 |
Течение послеоперационного периода осложнилось у 13 больных из 51, которым выполнялись одномоментные операции, что составило 25,5%. Гнойно-воспалительные осложнения встретились у 9 (17,6%) из них. Смерть в послеоперационном периоде наступила у 2 больных (3,9%).
В группе пациентов, которым одномоментные вмешательства не производились, осложнения возникли у 76 человек, что составило 31,1%. Гнойно-воспалительные послеоперационные осложнения развились у 61 (25%) из них. Летальный исход наблюдался в 6 случаях (2,4%).
При статистическом анализе материала (табл. 4) выявлено, что одномоментные операции были в среднем длиннее, чем обычные вмешательства, а также сопровождались несколько большей кровопотерей. Кроме того, одномоментные операции гораздо чаще завершались наложением постоянной колостомы (74,5% против 52,9%). Эти различия статистически достоверны.
Таблица 4. Различия между одномоментными и обычными операциями при раке прямой кишки.
|
Показатель |
Одномоментные |
Обычные |
p |
|
Средняя |
191,0±8,5 |
158,6±2,5 |
<0,05 |
|
Средняя |
686,3±62,7 |
547,2±26,6 |
<0,05 |
|
Средняя |
18,6±1,4 |
16,8±0,5 |
>0,1 |
|
Частота |
25,5 |
31,1 |
>0,05 |
|
Частота |
74,5 |
52,9 |
<0,05 |
Различия между двумя группами по частоте осложнений, летальности, продолжительности послеоперационного пребывания больных в стационаре статистической значимостью не обладали.
Таким образом, выполнение комбинированных, расширенных и сочетанных операций в лечении рака прямой кишки существенно не ухудшает его ближайшие результаты. Мы считаем, что одномоментные оперативные вмешательства возможно выполнять практически во всех случаях, когда в них возникает необходимость.
Литература
1. Блохин Н.Н. Диагностика и лечение рака ободочной и прямой кишки М:• Медицина, 1981. – 256 с.
2. Клиническая оперативная колопроктология: Руководство для врачей /Под ред. БД. Федорова, Г.И. Воробьева, ВЛ. Ривкина. – М: ГНЦ проктологии 1994. – 432 с.
3. Рак прямой кишки. /Под ред. ВД. Федорова. – М: .Медицина, 1987. – 320 с.
4. Хирургия печени и желчных путей / Под ред. Б.И. Алъперовича -Томск 1997. -607с.
Абдрашитов Р.Р., Шолин Н.В., Файнштейн А.В., Гневашев В.М., Шерстобитов С.Н.
Кафедра факультетской хирургии ПГМА, Колопроктологический центр ЦГКБ № 2,
г. Пермь.