Отделение абдоминальной хирургии МОНИКИ в течение 20 лет занимается проблемами комплексного лечения больных с гнойно-септическими заболеваниями органов брюшной полости. В процессе хирургического лечения таких тяжелых заболеваний, как распространенный гнойный перитонит, панкреонекроз в фазе гнойных осложнений, примерно в 30% случаев приходится формировать различные виды лечебных кишечных стом (Э.Н.Ванцян и др., 1982; Т.П. Макаренко и др., 1986).
В период 1990-1999 гг. в отделении абдоминальной хирургии МОНИКИ выполнены реконструктивно-восстановительные операции 68 больным с различными видами лечебных кишечных свищей (колостома – 36, илеостома – 32). Мы считаем возможным сформулировать основные принципы реабилитации больных с лечебными кишечными стомами, наложенными в процессе лечения гнойно-септических заболеваний органов брюшной полости.
Накопленный клинический опыт свидетельствует о том, что реконструктивно-восстановительные операции по поводу кишечных свищей, сформированных на фоне гнойных процессов брюшной полости, целесообразнее всего выполнять в сроки не менее чем через 12 месяцев после формирования стомы. В это время в основном завершаются продуктивные воспалительные процессы в брюшной полости и в забрюшинном пространстве, происходит полная компенсация нарушений гомеостаза после перенесенных гнойно-септических процессов (Б.А.Вицин и др., 1983; И.В. Нестеров и др., 1998). Выполнение восстановительных операции в более ранние сроки приводит к развитию различных интраоперационных (диффузная кровоточивость тканей, повреждение инфильтрированных стенок кишки вне зоны свищевого канала) и послеоперационных (спаечная болезнь, несостоятельность межкишечных анастомозов) осложнений, что значительно ухудшает результаты оперативного лечения.
На основании многолетнего опыта диагностики и лечения кишечных свищей предложена схема предоперационного рентгенологического обследования больных с целью определения топографо-анатомических взаимоотношений приводящих и отводящих отделов кишечника, уточнения степени выраженности спаечного процесса в брюшной полости. Программа состоит из последовательного использования определенных методик рентгенологического исследования:
1. Обзорное полипозиционное исследование органов брюшной полости,
2. Фистулография (стандартная методика в условиях герметичного введения контрастного вещества в наружное свищевое отверстие),
3. Контрастное исследование желудочно-кишечного тракта (пассаж бариевой взвеси по тонкой кишке при приеме ее через рот, ирригоскопия).
Ведущее место в обследовании больных с кишечными свищами занимает фистулография, в процессе которой определяется локализация свища, характер свищевого хода, наличие возможных полостей гнойных “затеков” (Н.Ю. Пауткина и др.,1998). При выполнении одновременно с фистулографией рентгенконтрастных исследований желудочно-кишечного тракта (энтерография, ирригоскопия) удается с большой степенью наглядности уточнить взаимоотношение наружного свищевого отверстия, приводящих отделов кишечника и отключенных отводящих фрагментов кишечной трубки. Это является особенно важным в процессе выбора оперативного доступа при выполнении восстановительной операции.
В анализируемой группе больных у 34 пациентов отмечались трофические изменения кожи вокруг наружного свищевого отверстия различной степени выраженности. Для адекватной подготовки кожи передней брюшной стенки к оперативному закрытию кишечного свища нами использовались пластины особой формы, изготовленные из поливинилформаля. Поливинилформаль марки “Фармасорб” – высокопористый материал, обладающий высокой степенью водопоглощения, является биологически инертным материалом, не разрушается под действием кишечного содержимого. Применение пластин для защиты кожных покровов вокруг наружного свищевого хода позволяет избежать потерь электролитов вместе с кишечным содержимым, ликвидировать явления парастомического дерматита и подготовить больных к операции (патент на изобретение № 2124903 от 20.01.1999 г.).
В предоперационном периоде практически всем больным с послеоперационными лечебными кишечными свищами проводилось микробиологическое исследование патогенной флоры с кожи вокруг наружного свищевого отверстия. В результате проведенных исследований установлено, что с кожи наружных свищевых отверстий выделяются множественно резистентные штаммы P.aeruginosa, Enterobacter spp., Acinetobacter spp., Proteus vulgaris, устойчивые к полусинтетическим пенициллинам, цефалоспоринам 1-2 поколений, аминогликозидам 1-2 генерации. В связи с этим все реконструктивно-восстановительные операции по закрытию кишечных свищей мы считаем операциями “высокой степени инфицированности” и считаем необходимым проведение интраоперационной антибактериальной профилактики послеоперационных гнойных осложнений. Стандартная схема химиопрофилактики заключается в приеме перорально полимиксина в дозе 1,0 г. накануне операции, интраоперационно вводится 2,0 г. цефотаксима (дробно при разрезе кожи, при зашивании операционной раны), метронидазол 500 мг. внутривенно в момент интенсивной мобилизации зоны кишечного свища. В послеоперационном периоде применяются антибактериальные препараты, подобранные в соответствии с чувствительностью микробной флоры в исследованных кожных очагах.
При выполнении реконструктивно-восстановительных операции по поводу лечебных кишечных свищей мы являемся сторонниками интраабдоминальных способов закрытия свища. Особое внимание уделяется выбору оперативного доступа, что проводится на основании анализа данных комплексного рентгенологического обследования пациентов. В течение последних лет (с 1997 г.) мы считаем возможным выполнение операции с формированием межкишечного анастомоза из небольшого локального доступа в области наружного свищевого отверстия при условии топографо-анатомической близости приводящих и отводящих отделов кишечного тракта, рентгенологическим диастазом между анастомозируемыми отделами кишки не более 5,0 см. Подобные операции выполнены нами у 23 пациентов, в результате чего удалось избежать в кишечнике рубцово-спаечного процесса, не потребовалось выполнять травматичную процедуру его назоинтестинальной интубации.
При ликвидации илеостомы наиболее часто после иссечения сегмента кишки, несущей свищ, формировался илеоасцендоанастомоз по типу конец-в-бок (27 операций), в 4 случаях удалось выполнить наиболее физиологичную операцию с формированием тонкокишечного анастомоза по типу конец.-в-конец в терминальном отделе подвздошной кишки. В связи с выраженными рубцово-спаечными изменениями в правой половине ободочной кишки после перенесенного панкреонекроза у одного пациента мы были вынуждены выполнить правостороннюю гемиколэктомию с формированием илеотрансверзоанастомоза по типу конец-в-бок. При закрытии толстокишечных свищей предпочтение во всех случаях отдавалось формированию межкишечных анастомозов по типу конец-в-конец после удаления участка ободочной кишки, несущей свищ.
В случае выполнения оперативного вмешательства из срединного лапаротомного доступа (45 больных) с целью профилактики ранней послеоперационной спаечной кишечной непроходимости мы считаем необходимым в большинстве случаев производить тщательное разделение внутрибрюшных спаек, выполнять каркасную назоинтестинальную интубацию кишечника. Интубационный зонд в послеоперационном периоде оставляем до полного восстановления моторики пищеварительного тракта (5-7 суток).
В анализируемой группе больных отмечен один летальный исход, развившийся в результате разлитого послеоперационного перитонита на фоне несостоятельности швов толстокишечного анастомоза. В послеоперационном периоде отмечено 17 различных послеоперационных осложнений, преимущественно нагноения послеоперационной раны – 14 случаев, ранняя спаечная кишечная непроходимость – 1 больной (из-за миграции интестинального дренажа в раннем послеоперационном периоде, что потребовало выполнения релапаротомии и реинтубации кишечника). В 2 случаях отмечено формирование внтурибрюшных абсцессов различной локализации, излеченных повторными чрезкожными пункциями под ультразвуковым контролем.
Таким образом, летальность в обсуждаемой группе больных составила 1,4%, послеоперационные осложнения – 25%. Предложенные принципы ведения предоперационной подготовки и оперативной тактики лечения больных с лечебными послеоперационными кишечными свищами позволяют значительно улучшить результаты хирургической реабилитации указанной категории больных.
Литература
1. Б.А. Вицин, Е.М. Блажитко. Сформированные и несформированные наружные кишечные свищи. Новосибирск, 1983 г.
2. Диагностика и лечение несформированных тонкокишечных свищей. Материалы городского семинара НИИСП им. Н.В.Склифосовского. Москва, 1998
3. А.И. Лобаков, А.В. Ватазин, А.М .Савов. Устройство для обтурации несформированных кишечных свищей. Патент на изобретение № 2124903 от 20 января 1999 года.
4. Наружные и внутренние свищи в хирургической клинике (под редакцией Э.Н. Ванцяна). М., Медицина. 1882 г.
5. И.В. Нестеров, В.Е. Пак, Н.В. Тунгу сова, Е.Г. Григорьев. Лечение кишечных стом травматического происхождения. Хирургия.-1998.-№2.-с.26-27.
6. Т.П .Макаренко, А.В. Богданов. Свищи желудочно-кишечного тракта. М., Медицина, 1986 г.
Лобаков А.И., Сивое А.М., Ватазин А. В., Денисов В.А.
МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского,
г. Москва