В последние годы, трудности, связанные с недостаточным финансированием медико-социальных программ, финансирование здравоохранения по остаточному принципу привели к ухудшению санитарно-эпидемиологической ситуации в стране и к увеличению ряда заболеваний, связанных со специфической инфекцией (туберкулез, сифилис). Рост числа этих заболеваний отмечается повсеместно. Кроме типичных проявлений болезней, стали выявляться случая атипических поражений, правильная диагностика который представляет определенные трудности. Приводим случаи специфической инфекции в проктологической практике.
Туберкулезный парапроктит
А.М. Аминев [I], ссылаясь на Брайцева В.Р. (1952), предлагает следующую классификацию туберкулеза прямой кишки и параректальной клетчатки
1. Поражение эпителиальных покровов заднего прохода и прямой кишки (волчанка, туберкулезные язвы, бородавчатая форма).
2. Туберкулез параректальной клетчатки (первичные и вторичные параректальные свищи).
На основании обзора литературы А.М Аминев считает, что параректальные свищи без явных очагов туберкулезной инфекции в организме встречаются в 0,23-0,5%. Из 2094 лечившихся больных с острым и хроническим парапроктитом туберкулезные свищи диагностированы у 12 (0,5%) больных.
Больная Г. 66 лет, 29/03/99 г поступила в колопроктологическое отделение с диагнозом острый рецидивирующий парапроктит. Год назад в столице одной из стран СНГ произведено вскрытие острого пара-проктита. На протяжении года лечилась в стационарах и амбулаторно без эффекта – раны не заживали, общее состояние ухудшалось.
При поступлении состояние средней тяжести. Жалобы на слабость, потерю массы тела, боли и незаживающие раны промежности, периодически повышение температуры тела Пониженного питания. Лимфатические узлы не увеличены. Кашля нет, хрипы в легких не выслушиваются. Местно справа и слева от ануса глубокие послеоперационные раны, покрытые налетом фибрина. Отделяемое скудное, жидкое. Грануляции вялые, бледные, выраженный отек мягких тканей перианальной области с переходом на половые губы. Гемоглобин 94 г/л. Лейкоциты крови 6,5х109/л. СОЭ – 55 мм/час.
Под наркозом произведена ревизия ран – гнойных затеков не выявлено. Обнаружен ректо-вагинальный свищ, открывающийся на уровне входа во влагалище, произведено разъединение свища. Визуально слизистая прямой кишки отечная, с мелкими полиповидными разрастаниями грануляционной ткани Биопсия.
Гистологическое заключение, картина гранулематозного на фоне выраженного фиброзирования с участками гранулем с наличием гигантских многоядерных клеток типа Пирогова-Лангганса и клеток инородных тел, распространяющихся на подслизистый слой. Заключение гранулематозный проктит, нельзя исключить туберкулезное поражение.
Повторная биопсия.
Гистология – сочетание туберкулезного и хронического неспецифического воспаления
При тщательном обследовании первичного источника туберкулезной инфекции (в легких, костях, придатках) не выявлено
Больной проведено лечение метрагилом, ципрофлоксацином (соответственно чувствительности к выделенному эпидермальному стафилококку, ишерихии колли), переливание эритроцитарной массы, плазмы крови, препаратов железа. На фоне проводимого лечения общее состояние больной несколько улучшилось, воспаление в промежности стихло, но заживления ран не произошло. После консультации фтизиатра больная для дальнейшего лечения переведена в туберкулезный Центр.
Ранний серопозитивный сифилис прямой кишки
В 1835 году Джонсон впервые описал поражения прямой кишки при сифилисе. Эта патология встречается редко и преимущественно в стадии твердого шанкра. АМ. Аминев (1973) [2] приводит одно наблюдение сифилиса заднего прохода из 124 больных первичным сифилисом. В России с 1989 г по 1996 г. заболеваемость сифилисом возросла в 61 раз и составила 264,6 на 100000 населения [3]. Рост заболеваемости сифилисом, изменение сексуальной культуры населения увеличили частоту экстрагенитальной локализации поражений. За 1995-96 гг. Н.А.Яицкий и соавт.[3] наблюдали 12 пациентов со специфическим поражением прямой кишки у женщин молодого возраста. Во всех случаях диагноз был поставлен на стационарном этапе лечения.
Приводим клиническое наблюдение. Больной И. 33 лет поступил в отделение колопроктологии 03/02/2000 г. с диагнозом: острый парапроктит.
За месяц до поступления у больного появилось жжение в области ануса, умеренные боли, эритема кожи вокруг ануса. Амбулаторно больной был осмотрен проктологом и дерматологом, проводилось местное лечение в течение недели – без положительной динамики, более того отмечено усиление жалоб.
Больной госпитализирован. Общее состояние вполне удовлетворительное. Температура тела нормальная. Кожных высыпаний нет. Лимфатические узлы не увеличены. Лейкоциты крови 5,8х109/л, палочкоядерных – 2%, СОЭ – 14 мм/час. В области ануса на левой полуокружности с распространением на кожу ягодицы на 10 – 13 см очаг эритемы с четкими границами. Справа от ануса эритема распространяется на 3 – 4 см. Кожа инфильтрирована. Эритема и инфильтрация распространяются и на анальный канал, где отмечаются мелкие эрозии. Сзади от ануса дефект кожи (язва) 3х2 см с участками некроза и серого цвета фибрином, неравномерной глубины, с переходом на анальный канал. Пальпаторно мягкая, умеренно болезненная. Признаков абсцедирования подкожной и параректальной клетчатки не выявлено. При ректальном пальцевом исследовании инфильтратов не определяется, исследование умеренно болезненное. Заподозрен специфический процесс. Взяты необходимые анализы. Назначена антибактериальная терапия (клафоран по 1 г 4 раза в сутки в/м), местно УФО, марганцевые ванночки, повязки с левомеколем. После начала антибактериальной терапии температура повысилась до 39° (однократно). Затем состояние больного улучшилось, уменьшился зуд в области ануса, стихли боли, уменьшилась эритема кожи и ее инфильтрация. После получения результатов анализов (RW 4+, титр 1:60), больной консультирован венерологом – других клинических проявлений заболевания не обнаружено. Выписан для проведения специфической терапии в кожно-венерологическом диспансере.
Общие замечания:
• в первом случае больная была оперирована по поводу нетипичного парапроктита, диагноз не был установлен, и больная целый год не получала специфического лечения,
• во втором случае больному на амбулаторном приеме не были назначены специфические анализы и больной в течение недели получал местное лечение по поводу перианального дерматита неясной этиологии.
Заключение: таким образом, при воспалительных процессах в параректальной области экстренное оперативное лечение должно проводиться только по строгим показаниям, при уверенности в наличии гноя. При нетипичном течении необходимо иметь в виду возможность специфической инфекции, что требует неотложной лабораторной диагностики.
Литература
1. Аминев А.М. Туберкулез. //Руководство по проктологии. Т.3. – Куйбышев, 1973, – С. 426-441.
2. Аминев А.М. Специфические воспалительные заболевания прямой кишки и окружающей клетчатки. //Руководство по проктологии. Т.3. – Куйбышев, 1973, – С. 406-411.
3. Яицкий Н.А., Васильев С.В., Арбузова И.А., Баскин Г.М., Волков Н.0. Поражение прямой кишки при сифилисе. Трудности диагностики. //Проблемы колопроктологии. Вып. 16. М., 1998. – С. 427-429.
Куртин А.Н., Мартьянов И.Н.,
Клиническая больница УД Президента РФ,
г. Москва