Анальная трещина – одно из наиболее часто встречающихся заболеваний в колопроктологии. В настоящее время достаточно четко разработаны показания к использованию различных методов консервативного и хирургического лечения трещин заднего прохода, Иссечение трещин в сочетании с различными видами сфинктеротомий (задняя, боковая подкожно-подслизистая) позволяют добиться хороших результатов даже при длительном течении заболевания и пектинозе анального канала (1, 2).
Однако изменившиеся экономические отношения в нашей стране, значительное повышение стоимости стационарного лечения, нежелание многих пациентов госпитализироваться даже на короткое время заставляет искать пути, приводящие к сокращению сроков лечения и повышению его эффективности.
В медицинском центре “Южный” с 1996 по 2001 гг. на лечении по поводу трещин заднего прохода находилось 925 пациентов. При этом острая трещина заднего прохода была у 192 (20,8%) больных, хроническая трещина у 733 (79,2%). Задняя анальная трещина диагностирована у 804 больных, передняя трещина у 89 и сочетание передней и задней анальных трещин у 32 больных.
Пациентам с острой трещиной заднего прохода проводилось традиционное консервативное лечение, направленное на ликвидацию спазма анального сфинктера и эпителизацию трещины. У 156 больных подобное лечение было эффективно. У остальных 36 сохранялся спазм сфинктера заднего прохода и болевой синдром, что потребовало выполнения хирургического лечения.
Таким образом, хирургическое лечение анальных трещин выполнено 769 пациентам. Длительность заболевания была от 1,5 месяцев до 20 лет. Лечение проводилось амбулаторно. Предоперационное обследование, включало в себя исследование лабораторных показателей, электрокардиограмму и консультацию терапевта. В качестве местного анестезирующего средства использовался 0,5% раствор маркаина. После коагуляции анальной трещины все пациенты в течение 1,5-2 часов наблюдались в медицинском центре. Местное противовоспалительное лечение (различные ректальные свечи и мази, сосудистые протекторы) больные осуществляли самостоятельно в домашних условиях, периодически проходя контрольные осмотры в медицинском центре.
745 пациентам выполнено иссечение анальной трещины с задней дозированной сфинктеротомией. Из них 292 (39,2%) операция выполнена методом электрокоагуляции, принцип действия которой хорошо известен и не нуждается в дополнительном описании. 453 (60,8%) пациентам иссечение анальной трещины осуществлено методом электро-радиохирургической коагуляции аппаратом “Сургитрон” американской фирмы “Элман Интернэшнлл”. Выходная частота – 3,8 mhz. При этом эффект разреза достигается без физического раздавливания и дробления тканей. Распад клеток и разделение тканей происходит под воздействием тепла, выделенного при сопротивлении тканей, проникновению высокочастотным волнам. Использование аппарата “Сургитрон” при различных режимах работы позволило избежать появления зоны коагуляционного некроза в зоне вмешательства и обеспечить тщательный гемостаз. Иссечение анальной трещины и сфинктеротомия протекали практически бескровно.
При сравнении этих двух методов лечения нами отмечено более благоприятное течение ближайшего послеоперационного периода при использовании электро-радиохирургической коагуляции анальных трещин. Это проявлялось в снижении болевого синдрома в первые дни после вмешательства и более быстром заживлении послеоперационной раны по сравнению с электрокоагуляцией. Кроме того, применение аппарата “Сургитрон” позволило сократить продолжительность операции. Осложнения в виде кровотечения из области послеоперационной раны отмечены у 3 пациентов после электрокоагуляции трещины, что потребовало повторного вмешательства. При использовании электро-радиохирургической коагуляции осложнений не было.
Отдаленные результаты лечения прослежены у 647 больных (86,8%). Полное выздоровление наступило у 633 (97,8%). У 5 пациентов сформировался задний неполный внутренний свищ прямой кишки, что было обусловлено несоблюдением ими наших рекомендации в послеоперационном периоде. У 9 пациентов трещина заднего прохода рецидивировала. У 6 в течение первых 1,5-2 недель после операции отмечалось недержание газов, однако эти явления в последующем прекратились самостоятельно. В отдаленные сроки после вмешательства ни у одного пациента не отмечено признаков анального недержания.
Учитывая, что в патогенезе анальной трещины ведущим фактором является спазм анального сфинктера и нередко его дивульсия или сфинктеротомия без иссечения самой трещины приносит хороший эффект, в последние годы в зарубежной печати появились сообщения об использовании ботулинического токсина при лечении данного заболевания [3, 4, 5].
Ботулинический токсин – токсическое вещество, продуцируемое бактерией Clostridium botulinum. Ботулинический токсин является ядовитым веществом, но при введении местно в незначительных количествах он ингибирует мышечное сокращение и спазм, оказывая терапевтическое действие. Ботулинический токсин А действует как пресинаптический блокирующий агент в холинэргических нервных окончаниях. Он ингибирует высвобождение ацетилхолина в нервно-мышечном соединении, что приводит к уменьшению мышечного сокращения.
Терапевтическое действие препарата проявляется через 2-3 дня после введения, достигает максимального эффекта через 1,5-2 недели и сохраняется в течение 4-6 месяцев. Далее действие препарата постепенно ослабевает и происходит восстановление тонуса мышц. Таким образом, при введении препаратов, содержащих ботулинический токсин (Botox, Dysport), в анальный сфинктер происходит ликвидация его спазма, что приводит к эпителизации трещин заднего прохода.
Подобная методика применена нами у 24 пациентов, страдающих трещинами заднего прохода. Из них у 6 пациентов была острая анальная трещина и у 18 хроническая. Для лечения использовался препарат ДИСПОРТ (Speywood Biopharm Ltd.) по 60 ЕД препарата на каждого пациента. Инъекции ботулинического токсина по 30 ЕД осуществлялись в переднюю полуокружность внутреннего анального сфинктера, слева и справа от средней линии. Введение препарата не сопровождалось болевыми ощущениями или какими-либо побочными эффектами. Как правило, уже на 2-3 день после введения препарата отмечалось существенное уменьшение болей в области заднего прохода и в последующем их исчезновение.
Динамическое наблюдение за пролеченными пациентами осуществлялось в течение 12 месяцев. Установлено, что у 18 больных, включая всех с острыми трещинами заднего прохода, удалось добиться полного излечения в сроки до 2 месяцев. При дальнейшем наблюдении за этими пациентами рецидивов заболевания не отмечено. У остальных 6 больных, несмотря на уменьшение болевого синдрома, полного выздоровления не наступило. При осмотре отмечалось отсутствие эпителизации трещин заднего прохода. Следует заметить, что у всех этих 6 пациентов анамнез заболевания был длительным, более 1 года, и отмечался рубцовый процесс в зоне трещины, что не позволило добиться полного выздоровления у этих больных. Ни у одного из 24 пациентов, получавших инъекции диспорта, не отмечено признаков анальной инконтиненции.
Таким образом, следует подчеркнуть, что современный этап развития колопроктологии позволяет эффективно проводить лечение трещин заднего прохода, достигая положительных результатов почти в 100% случаев. Представляется обоснованным вынолнение различных лечебных манипуляции в амбулаторных условиях. Использование электро-радиохирургической коагуляции позволяет уменьшить сроки реабилитации больных после проведенного иссечения анальной трещины, а, следовательно, существенно сократить период нетрудоспособности. Лечение острых и хронических анальных трещин с применением ботулинического токсина может рассматриваться как альтернатива хирургическому методу. Неудовлетворительные результаты данного метода лечения анальных трещин обусловлены отсутствием четких критериев к его применению. С накоплением опыта подобного лечения необходимо доработать методику введения токсина, дозировку в зависимости от выраженности спазма анального сфинктера. В целом, учитывая простоту и легкую переносимость пациентами, этот метод лечения трещин заднего прохода следует признать весьма перспективным.
Литература
1. Полетов Н.Н. Результаты лечения больных анальными трещинами с помощью боковой подкожчо-подсизистой сфинктеротомии. // Проблемы проктологии – выпуск 4 -1983, с.33-35.
2. Реброва Е.А., Савченко Н.Ф., Кузьмин С.Н., Лыско В.П – Опыт хирургического лечения хронических анальных трещин. // Проблемы проктологии – выпуск 16 – 1998, с.92-93.
3. Brisinda G., Maria G.. Bentivogilio A.R., Cassetta E., Gui D., Albanese A. A comparison of injections of botulirium toxin and topical nitroglycerin ointment for the treatment of chronic anal fissure. //N.Engl.Med. 341: 65-69, 1999.
4. Gui D., Cassetta E.. Anastasio G., Bentivoglio A.R., Maria G., Albanese A. // Botulmum toxin for chronic anal fissure. Lancet. 344:1127-8. 1994.
5. Jost W.H; Schimrigk К.// Therapy of anal fissure using botulin toxin. Dis.Colon Rectum. 37:1321-4, 1994.
Источник публикации: “Проблемы колопроктологии” – Выпуск 18, Москва 2002г., стр.54-57
Вышегородцев Д.В., Богомазов А.М.
Медицинский центр “Южный”,
г. Москва