Геморрой относится к распространенным заболеванием, которым страдают 10-15% населения (Ривкин В.Л. и соавт. 1984).
В России наиболее распространенным методом лечения хронического геморроя является хирургическое вмешательство – геморроидэктомия, выполняемое у 75% госпитализированных пациентов, а за год число подобных операций варьирует от 440 до 480 тысяч (Артюхов А.С., 1982г, Зайцев В.Г. соавт., 1993 г.).
К недостаткам подобных операций следует относить возникновение достаточно большого числа послеоперационных осложнений. У 23-34% оперированных пациентов развивается выраженный болевой синдром. Рефлекторная задержка мочи регистрируется у 15-26% оперированных больных, а нагноение раны или раннее кровотечение у 4-6% пациентов (Дульцев Ю.В. с соавт., 1989 г., Даценко Б.М. с соавт., 1992). В отдаленные сроки существует опасность таких послеоперационных осложнений, как формирование стриктуры анального канала, развитие недостаточности анального жома, а также рецидив заболевания. Число этих осложнений на протяжении многих лет колеблется от 2 до 4% (Федоров В.Д. с соавт., 1984 г, Василевский И.И., Маркелов Е.М„ 1993 г., Ан В.К. 1996 г., Куликовский В.Ф., 1996 г.) и остается практически постоянным.
В настоящее время в связи с развитием современных высоких технологий, созданием новых лекарственных препаратов и медицинского инструментария все большее распространение получают малоинвазивные методы лечения хронического геморроя, применяемые в амбулаторных условиях. К ним относят:
– инфракрасную фотокоагуляцию;
– склерозирующее лечение;
– электрокоагуляцию;
– лигирование геморроидальных узлов латексными кольцами;
– криодеструкцию геморроидальных узлов.
Малоинвазивные методы все чаще применяются в лечении геморроя в амбулаторных условиях и лечебных учреждениях России, вытесняя операцию геморроидэктомия по Миллиган-Моргану в различных ее модификациях, проводимую в условиях стационара. Это позволяет добиться низкой стоимости лечения хронического геморроя, хороших ближайших и отдаленных результатов лечения при минимальном числе осложнений.
Считается, что радикальная операция геморроя показана не более чем 20% больных (Г.И. Воробьев с соавт.).
Наиболее эффективным методом, из выше перечисленных малоинвазивных методов лечения хронического геморроя, является лигирование геморроидальных узлов латексными кольцами (Ривкин В.Л., с соавт., 1994 г., Благодарный Л.А., 1999 г.).
Несмотря на множество положительных сторон этого метода лечения, имеется ряд нежелательных моментов при его применении: продолжительность амбулаторного лечения, чувство дискомфорта, а иногда и боли, сохраняющиеся в течение 2-3 суток, многоэтапность вмешательства, возможность возникновения такого грозного осложнения, как кровотечение, в случаях самопроизвольного разрыва латексного кольца.
С 1999 года по 2001 год нами разработан и внедрен в клиническую практику КМЛДО способ нехирургического одномоментного лечения хронического геморроя при его поздних стадиях, а именно лигирование геморроидальных колец латексными кольцами в сочетании с криотерапией жидким азотом.
Нами пролечено 117 пациентов в возрасте от 23 до 85 лет. Средний возраст пациентов составил 50±0,5 года. Мужчин было 67, женщин 50.
При первой стадии мы эту процедуру не проводили. При второй стадии лигирование в сочетании с криотерапией проведено 30 (25,6%) больным, при третьей – 65 (55,5%), при четвертой – 22 (18,8%) пациентам с постоянно выпадающими геморроидальными узлами с четко выраженными границами.
Лигирование геморроидальных узлов в сочетании с криотерапией мы проводили больным при поздних стадиях заболевания, для которых характерным признаком является выпадение геморроидальных узлов без выраженных наружных геморроидальных узлов. Противопоказанием для применения этого метода мы считали тромбоз геморроидальных узлов, хронический парапроктит, хроническую анальную трещину, воспалительные заболевания прямой кишки и промежности. При геморрое с 4-ой стадией, в случаях отсутствия четких границ между наружными и внутренними геморроидальными узлами проведение этой методики мы считали не целесообразной.
Лигирование геморроидальных узлов производили на гинекологическом кресле в положении как для геморроидэктомии. В прямую кишку вводили аноскоп с волоконным освещением фирмы Karl Storz, Германия, №24955. Для исключения захвата аноректальной линии в латексные кольца, эту процедуру выполняли дважды. После четкой визуализации геморроидального узла к нему через аноскоп подводили в начале внедрения этой методики вакуумный лигатор фирмы Karl Storz, Германия, регистрационный №25211 Р, подсоединенный к отсосу для создания отрицательного давления отечественного производства Отсасыватель медицинский ОМ-1 “УТЕС”, паспорт 9П2.960.001 ПС.
В последующем для выполнения этой методики лечения геморроя мы применяли разработанный нами Трехзарядный вакуумный лигатор.
На разработанный модифицированный вакуумный лигатор подан запрос на получение приоритетной справки №2002101308 от 23.01.2002 г.
Ножной педалью включали отсос и большим пальцем правой руки закрывали отверстие в лигаторе для создания отрицательного давления в приборе. После создания отрицательного давления 0,75 атмосферы, на втянутый во втулку аппарата геморроидальный узел, сбрасывали латексное кольцо. Затем убирали большой палец с отверстия на лигаторе, после выравнивания внешнего давления и давления в аппарате, удаляли лигатор из просвета кишки, после чего проводили визуальный контроль расположения латексного кольца на ножке геморроидального узла и аноректальной линии. Это расстояние должно было соответствовать не менее 5 мм. Данное условие было обязательным при проведении этой методики, с целью исключения захвата данной болезненной зоны в латексное кольцо.
Нами проведены патоморфологические исследования 12 геморроидальных узлов у 12-ти больных после лигирования внутренних геморроидальных узлов через 30 минут, 1 час, 1час 30 минут, 2 часа, 2часа 30 минут, через 3 часа 3 часа 30 минут.
Забор тканей проводился методом биопсии. Окраска препаратов проводилась гемотоксилоном-эозин и пикрофуксин по ван Гизон.
На основании проведенных патоморфологических исследований мы получили следующие данные: при проведении исследований через 30 минут, 1 час и 1 час 30 минут, 2 часа патологоморфологические изменения в тканях лигированных геморроидальных узлов представлялись в виде варикозно-расширенных сосудов, очаговых воспалительных инфильтраций.
Эти изменения в течение двух часов имели тенденцию к нарастанию. При исследовании через 2 часа 30 минут, 3 часа и 3 часа 30 минут с момента лигирования геморроидальных узлов патоморфологическая картина лигированных узлов не менялась. Эти исследования и явились для нас основанием для проведения криотерапии лигированных геморроидальных узлов через 2 часа. Мы также отметили, что при соблюдении этого времени происходила четкая фиксация ножки геморроидального узла, в связи с чем, по нашему предположению, поражения глубоких тканей прямой кишки и анального сфинктера мы не отметили.
После истечения двух часов пациент вновь укладывался на проктологическое кресло, как для геморроидэктомии, в прямую кишку вводили аноскоп, выявляли наиболее увеличенный, отечный геморроидальный узел, четко выводили его в просвет аноскопа, после чего подводили к нему ранее описанный криодеструктор отечественного производства “ИНЕЙ-3” и производили криотерапию от 2 мин. 15 секунд до 2 мин. 30 сек.
После криотерапии геморроидального узла они представлялись в виде обледенелых тканей, при этом латексное кольцо четко не дифференцировалось. После оттаивания тканей геморроидального узла, которое происходило в промежутке от 2 мин. до 3 мин., латексное кольцо четко визуализировалось, через аноскоп подводили к нему узкие ножницы и срезали латексное кольцо, после чего боли проходили.
При патоморфологических исследованиях удаленных геморроидальных узлов после лигирования в сочетании с криотерапией через 4 и 6 часов в сосудах были обнаружены обтурирующие тромбы. Очевидно, этим и объясняется отсутствие кровотечения из данной области после применения криотерапии жидким азотом.
Во всех случаях лечение проводили в одни этап. Перед лечением мы проводили беседу с пациентами с подробным описанием методики. Этому моменту мы придавали большое значение, в результате чего больные спокойно переносили промежуток времени между лигированием и криотерапией.
Одновременно лигировали три геморроидальных узла, криодеструкцию одного узла проводили у 69 (58,9%) пациентов, двух узлов – у 45 (38,4%), трех узлов – у 3 (2,5%) больных. Все процедуры проведены амбулаторно, без потери или ограничения трудоспособности. Результаты оценивали как хорошие, удовлетворительные и неудовлетворительные. Под хорошими результатами считали исчезновение выпадения узлов и выделение алой крови, под удовлетворительными – выделение крови из прямой кишки и неудовлетворительными – возобновление выделение крови и выпадение геморроидальных узлов.
В таблице 1 представлены непосредственные результаты лигирования геморроидальных узлов в сочетании с криотерапией.
При 2-ой стадии заболевания хорошие результаты получены у 28 (93%) пациентов, а удовлетворительные – у 2 (6,6%). Из 65 пациентов с 3-ей стадией заболевания хорошие результаты получены у 58 (89,2%) человек.
У этих пациентов прекратилось выделение крови и выпадение узлов. У 5 (7,6%) прекратилось выпадение узлов, оставалось незначительное выделение крови из анального канала, что расценено как удовлетворительный результат. В 2 (3%) кровотечения нет, однако выпадение геморроидальных узлов из анального канала продолжалось. Эти случаи расценены как неудовлетворительный результат. При 4-ой стадии лигирование в сочетании с криотерапией произведено 22 больных с четкими границами выпадающих узлов. Хорошие результаты получены у 19 (86,3%) человек, у 2 (9%) получены удовлетворительные результаты, а у 1 (4,5%) пациента – неудовлетворительный результат.
Хорошие результаты в общей группе пролеченных, независимо от стадии, получены у 105 (89,7%) больных, удовлетворительные – у 9 (7,6%) больных, неудовлетворительные – у 3 (2,5%) пациентов.
Нам не удалось выявить достоверной зависимости числа хороших и удовлетворительных результатов от стадии заболевания. Мы также провели анализ результатов, в зависимости от количества геморроидальных узлов, подвергших криодеструкции.
Характеристика результатов в зависимости от числа геморроидальных узлов, подвергшихся криотерапии представлены в таблице №2. При этом также отмечается незначительное различие результатов в зависимости от числа геморроидальных узлов подвергшихся криотерапии. Криотерапия одного узла после лигирования проведена 69 пациентам. Хорошие результаты после этого варианта лечения получены у 61 (88,4%) больных, у 5 (7,2%) получен удовлетворительный результат, у 3 (4,3%) – неудовлетворительный результат. При криотерапии двух геморроидальных узлов у 45 больных, хороший результат получен у 39 (86,6%), удовлетворительный – у 4 (8,8%), неудовлетворительный – у 2 (4,4%) пациентов.
При криотерапии у 3 больных трех геморроидальных узлов, хороший результат получен у 3 (100%) больных. Всего из 117 человек, вне зависимости от числа геморроидальных узлов подвергшихся криотерапии, кровотечение и выпадение узлов прекратилось у 103 (88%) больных, у них получен хороший результат. У 9 (7,6%) прекратилось выпадение геморроидальных узлов из анального канала, однако, временами отмечалось незначительное выделение крови из анального канала, у них получен удовлетворительный результат. Они получили консервативную терапию, после чего выделение крови больные не отмечали. У 5 (4,2%) больных с поздними стадиями заболевания данное лечение оказалась неэффективной. У них сохранялось выпадение узлов, хотя значительно меньшей массой, временами незначительное кровотечение. Троим из них произведена геморроидэктомия, а двум больным, лицам старческого возраста более 80 лет назначено консервативное лечение.
Таким образом, анализ непосредственных результатов лечения показывает, что, независимо от стадии заболевания и количества геморроидальных узлов, подвергших криотерапии после их лигирования, хорошие результаты после лигирования в сочетании с криотерапией получены в 89,7% наблюдений.
Осмотрены всего 110 человек. При второй стадии заболевания хорошие результаты получены у 26 (92,8%) больных, удовлетворительные у 2 (7%) пациентов. У 60 пролеченных больных с 3-сй стадией, хорошие результаты получены у 55 (91,6%) человек, у них выпадение геморроидальных узлов и выделение крови с анального канала не беспокоят. У 3 (5%) больных отмечается умеренное выделение крови, что расценено как удовлетворительный результат и только у 2 (3,3%) человек отмечено выпадение узлов, временами выделение крови, что расценено как неудовлетворительный результат. С 4~ой стадией получены следующие результаты: хороший у 19 (86,3%), удовлетворительный у 1 (4,5%), неудовлетворительный у 2 (9,1%) пациентов. В общей группе больных (110 пациентов) через 12 месяцев хорошие результаты получены у 100 (90,9%) больных, удовлетворительные у 6 (5,4%) человек и у 4 (3,6%) неудовлетворительный результат.
Выводы
Таким образом, лигирование геморроидальных узлов в сочетании с криотерапией жидким азотом позволяет добиться хороших непосредственных результатов при 3-ей и 4-ой стадиях геморроя в 89,7%, а в отдаленных (через 12 месяцев) – в 90,9% наблюдений.
Лигирование геморроидальных узлов в сочетании с криотерапией жидким азотом является альтернативным методом лечения хирургическому при поздних стадиях геморроя, в том числе и у пациентов с тяжелой сопутствующей патологией и лиц старческого возраста.
Показанием к лигированию геморроидальных узлов в сочетании с криодеструкцией жидким азотом является геморрой II-III а при наличии границы между выпадающими узлами – геморрой IV стадии.
Основным преимуществом сочетанного метода лечения геморроя путем лигирования с одновременной криодеструкцией узлов жидким азотом является возможность его применения в один этап.
Сочетание лигирования геморроидальных узлов с криотерапией жидким азотом следует считать одним из эффективных способов лечения геморроя в арсенале малоинвазивных методов.
Источник публикации: “Проблемы колопроктологии” – Выпуск 18, Москва 2002г., стр.152-158
Миацаканян М.Д., Рововой А.А., Князев Л.П.
Краснодарское муниципальное лечебно-диагностическое объединение
г. Краснодар. Россия