Согласно многочисленным публикациям последних лет, отмечается увеличение числа больных раком прямой и ободочной кишок. По данным ВОЗ, рак толстой кишки занимает 3-4 место в структуре онкологической заболеваемости, а количество больных с запущенными формами достигает 70%. Вследствие поздней диагностики заболевания значительное число больных поступает в клинику с осложненными формами рака. К понятию «осложненный рак» относят опухоли, осложненные кишечной непроходимостью, воспалительным процессом, перфорацией и кровотечением (Александров Н.И. и др., 1980.; Ефимов Г.А., Ушаков Ю.М., 1984).
Обтурационная непроходимость является самым частым осложнением рака толстой кишки (Яковец Ю.И. и др., 1996; Тотиков В.3. и др., 1996; Jamart J. et. al., 1991). Большинство таких больных оперируют в учреждениях, оказывающих экстренную хирургическую помощь, однако и в плановых специализированных онкологических отделениях такие больные составляют немалую часть.
В абдоминальном отделении Клинического онкологического центра МЗ РТ за период с 1990 по 1996 года лечилось 564 больных раком прямой и 496 больных раком ободочной кишки. Из них 194 пациента (93 с опухолями прямой и 101 – ободочной кишок) с обтурационной кишечной непроходимостью.
Больные чаще всего поступали в клинику в тяжелом состоянии. Тяжесть состояния этих больных была обусловлена двумя неблагоприятными сочетаниями – наличием кишечной непроходимости и местнораспространенным опухолевым процессом, а в ряде случаев и имеющимися отдаленными метастазами.
В разрабатываемую группу больных мы отнесли тех, у которых имелась острая кишечная непроходимость и больных с частичной непроходимостью, не устраненной консервативными мероприятиями. Из 194 больных опухоли локализовались в слепой кишке у 38 (19,5%), в восходящей – у 21 (10,8%), в Поперечной ободочной – у 5 (2,5%), в нисходящей – у 7 (3,6%), в сигмовидной – у 30 (15,5%) и в прямой кишке – у 93 (48,1%). Развитие обтурационной непроходимости при раке левой половины толстой кишки наблюдали чаще (в 67,2% случаев), чем при раке правой.
В диагностике обтурационной непроходимости, кроме обычного клинического обследования применяли обзорную рентгенографию брюшной полости. У всех больных выявлены горизонтальные уровни жидкости и газ над ними в петлях кишечника. Пальцевое исследование прямой кишки было обязательным, что позволило выявить опухоль у больных раком прямой кишки. Фиброколоноскопия выполнена 41 больному (21,1%) с целью уточнения локализации опухоли и проведения зонда выше места обтурации для декомпрессии кишечника. Лечение больных начинали с консервативных мероприятий, заключавшихся в опорожнении кишки применением клизм и декомпрессии зондом с последующим отмыванием кишки от каловых масс. Одновременно вводили зонд в желудок для опорожнения верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Парентерально вводили растворы электролитов, спазмолитики, холинолитики и другие препараты. Больные с кишечной непроходимостью успешно устраненной консервативными мерами были подготовлены к операциям в плановом порядке (в данный анализ эта группа больных не вошла).
Безуспешность консервативного лечения в течение 4-6 часов, выраженная картина непроходимости, наличие перитонита и другие осложнения явились показанием к экстренному оперативному вмешательству. В хирургическом лечении рака толстой кишки, осложненного обтурационной непроходимостью, мы придерживаемся главного принципа – не только ликвидировать непроходимость и спасти жизнь больного, но и по возможности произвести радикальное удаление опухоли при первом же вмешательстве. Безусловно, радикальная операция должна выполняться при минимальном риске для больного. Преимущество радикальной операции основано на том, что сразу же удаляется опухоль – источник интоксикации и дальнейшего прогрессирования злокачественного процесса.
Из 93 больных с осложненным раком прямой кишки первичная радикальная операция выполнена 55 пациентам (59%), симптоматическая – 38 (41%). Среди радикальных операций были выполнены: брюшно-анальная резекция с низведением – у 33 больных (60%), брюшно-анальная резекция с колостомой – у 7 (13%), операция Гартмана – у 13 (24%), передняя резекция прямой кишки с разгрузочной колостомой – у 2 (3%). Выполнение операций брюшно-анальной резекции прямой кишки с низведением при обтурационной непроходимости основано на том, что формирование эвагинационного коло-анального анастомоза с избытком низведенной кишки представляет собой практически промежностную колостому. По нашему мнению это вмешательство должно быть операцией выбора при раке прямой кишки, осложненном кишечной непроходимостью, но, безусловно, в случае возможности ее выполнения. После первичных радикальных операций от различных осложнений погибло 3 больных (5,4%).
Симптоматические операции были выполнены 38 больным (41%) с осложненным раком прямой кишки. Эти операции заключались в наложении колостом проксимальнее опухоли на различные отделы толстой кишки. Симптоматические операции выполнялись, как правило, пожилым, ослабленным больным с наличием выраженной непроходимости, перитонита, серьезной сопутствующей патологии, либо при местнораспространенном и диссеминированном опухолевом процессе. Смерть в послеоперационном периоде в этой группе больных наступила у 5 пациентов (13,2%).
Хирургическое лечение рака ободочной кишки, осложненного обтурационной непроходимостью, проведено 101 больному, из которых первичные радикальные операции выполнены у 52 (51,4%). Среди них правосторонняя гемиколэктомия выполнена 21 больному (40,4%), левосторонняя гемиколэктомия -7 (13,4%), резекция сигмы – 5 (9,7%), операция Гартмана – 19 (36,5%).
Симптоматические операции при осложненном раке ободочной кишки выполнены 49 больным (48,5%), из них у 13 больных (26,5%) различные обходные анастомозы, у 21 (42,7%) – колостомия, у 6 (17,2%) – цекостомия и у 9 (18,2%) – илеостомия. Вследствие прогрессирования перитонита, присоединения осложнений и других причин в послеоперационном периоде погибли 3 больных (6,1%).
При анализе вида оперативных вмешательств мы отметили явное преобладание числа первичных радикальных операций по сравнению с симптоматическими в зависимости от локализации опухоли.
Таким образом, в хирургии рака толстой кишки, осложненном кишечной непроходимостью, прослеживается тенденция к преобладанию первично-радикальных операций (55,2%) над симптоматическими (44,8%). По нашему мнению, это связано с тем, что при левосторонних локализациях опухоли кишечная непроходимость является одним из ранних признаков заболевания, в то время как при локализации опухоли в правой половине обтурация кишки является одним из поздних симптомов заболевания и нередко сочетается со значительным местным распространением и генерализацией злокачественного процесса.
Непосредственные результаты разгрузочных и паллиативных операций были несколько хуже первичных радикальных, что вероятно связано с исходным тяжелым состоянием больных, выраженной интоксикацией и наличием неоперабельной опухоли.
Большинству больных после операции Гартмана в плановом порядке выполняли реконструктивную операцию. Восстановительный этап проводили спустя 3-12 месяцев после первичной операции при условии отсутствия рецидива или метастазов рака.
Вопрос о характере реконструктивной операции в каждом случае решали индивидуально. В большинстве наблюдений (21 операция) после мобилизации дистальной и проксимальной культи был наложен внутрибрюшной колоректальный анастомоз конец в конец. В тех случаях, когда культя прямой кишки была короткой и не представлялось возможным наложить ручной или аппаратный колоректальный анастомоз, выполняли низведение вышележащих отделов толстой кишки через анальный канал. Таких операций выполнено семь.
В наших наблюдениях не было ни одного случая несостоятельности швов колоректального анастомоза или некроза низведенной кишки. Наиболее типичным осложнением реконструктивных операций явилось нагноение раны в области иссеченной колостомы. Летальных исходов не было.
Выводы
1. При раке толстой кишки, осложненном обтурационной непроходимостью, следует стремиться не только к ликвидации осложнения, но и к выполнению первичной радикальной операции, которая выгодно отличается тем, что удаляется опухоль – источник интоксикации и метастазирования.
2. При правосторонней локализации опухоли допустимо выполнение гемиколэктомий с наложением илеотрансверзоанастомоза. При левосторонней локализации в случае небольших изменений в стенке кишки возможна резекция ее с наложением анастомоза, а в случае выраженной непроходимости операция выполняется в объеме обструктивной резекции (операция Гартмана).
3. Операцией выбора при раке прямой кишки, осложненном кишечной непроходимостью, следует считать брюшно-анальную резекцию с низведением, так как эвагинированный колоанальный анастомоз с избытком кишки можно рассматривать как промежностную колостому.
4. Разгрузочные и дренирующие операции выполняются в случаях исходного тяжелого состояния пациента, выраженной интоксикации, наличия местно нерезектабельной опухоли или генерализации злокачественного процесса.
5. Реконструктивные операции после обструктивных резекций толстой кишки по Гартману следует производить спустя 3-12 месяцев, если не выявляются рецидивы и метастазы рака и завершать их наложением колоректо- или колоанального анастомоза по типу операции низведения.
Литература
1. Александров Н.И., Лыткин М.И., Петров В.П. и др. Неотложная хирургия при раке толстой кишки. – Минск, 1980, – 303 с.
2. Ефимов ГА., Ушаков Ю.М. Осложненный рак ободочной кишки. – М., 1984, – 151 с.
3 Тотиков В.3., Хестаное А.К., Дзгоева Д.Б. Хирургическое лечение местно-распространенного рака ободочной кишки, осложненного нарушением кишечной проходимости// Материалы 1 съезда онкологов стран СНГ. – М., 1996. – С.366.
4. Яковец Ю.И., Борота А.В., Золотухин С.Э. и др. Тактика хирургического лечения осложненных форм рака толстой кишки// Материалы 1 съезда онкологов стран СНГ. – 1996. – С.369.
5. Jamart J. et al.//Acta belg.chir. – 1991. – №1. – Р.1-10.
Гатауллин И.Г.
Казанская государственная медицинская академия,
Клинический онкологический центр МЗ РТ