Проблема хирургического лечения проктологических больных, несмотря на значительные успехи в медицине, остается актуальной. По-прежнему сохраняются на высоком уровне гнойно-септические осложнения. По среднестатистическим данным неудачи после операции наблюдаются до 37% (С.М. Кузнецов и соавт, 1999; В.И. Есин и соавт., 1999; А.А. Захарченко и соавт, 1999).
Наиболее частыми причинами и видами послеоперационных осложнений наряду с недостаточной подготовкой кишечника являются сниженный иммунитет, инфицирование брюшной полости, несостоятельность анастомоза; нагноение срединной раны, пневмонии и др. (А.И. Старовитченко и соавт., 1997, Е.Ю. Устинова и соавт., 1997). Несостоятельность межкишечного соустья в среднем составляет в плановой хирургии 12%, а в неотложной – до 20%.
В связи с постоянным ростом количества больных с заболеваниями толстой кишки существенное значение имеет совершенствование техники формирования анастомоза (О.И. Иванов И соавт.,1997; Р.Ф. Габдрахманой и соавт., 1997, В.Г. Зайцев, Г.И. Воробьев, 1999).
Наряду с Широким применением современных сшивающих аппаратов IV поколения нельзя сбрасывать со счета значимость выбора шовного материала при ручном соединении тканей (А.И. Наумов и соавт., 1997, С.М Мысливцев и соавт., 1999).
Наиболее распространенным ручным швом кишки является 2-х рядный узловой. Однако он не устраняет фитильность нитей, «пилящий» эффект, недостаточный гемостаз и герметизм, развитие краевого некроза; заживление происходит вторичным натяжением с формированием грубого ригидного кольца. Из абсорбирующих материалов монофиламентные нити (ПДС, максон и др.) являются наиболее предпочтительными ввиду явного преимущества по прочности, атравматичности, сроку биодеградации по сравнению с плетеными полигликолидами (викрил), отсутствие фитильности, травмирующего эффекта. Негативными свойствами монофиламентных нитей является недостаточная прочность в узле и эластичность (В.М. Буянов И соавт., 1993, А.И. Наумов и соавт., 1997).
Механический скрепочный шов, накладываемый при помощи сшивающих аппаратов, заметно облегчает технику операции. Современные сшивающие аппараты позволяют контролировать степень компрессии тканей и их сопоставление, обеспечивают сохранение кровоснабжения соединенных друг с другом тканей, что позволяет отказаться от перитонизации соустья (В.М. Буянов и соавт., 1993; В.Н. Егиев, 1995). Применение сшивающих аппаратов по средним статистическим данным снизили частоту послеоперационных осложнений до 20%, а летальность до 5%.
Наряду с бесспорными преимуществами механического шва, недостатками его являются кровотечение из линии шва, постоянное инородное тело между соединяемыми тканями (танталовые скрепки), заживление вторичным натяжением, инфицирование брюшной полости вследствие сквозного прошивания, дороговизна аппарата.
Широкое развитие идеи бесшовного формирования межкишечных анастомозов привели к разработке компрессионных аппаратов и конструкций. Наибольшее распространение получили сшивающие аппараты, разработанные Н.Н. Каншиным и его сотрудниками (АКА-2, АКА-4) Отсутствие в зоне анастомоза инородных тел, не выраженность воспалительных реакций, высокий герметизм делает этот вид соустья бесспорно выгодным (Н.Н. Каншин,1986; А.И. Кечеруков, 1998). Особенно предпочтительны аппараты серии АКА при создании низких толстокишечных анастомозов. Применение их упростило технику операций в труднодоступной области и увеличило число сфинктеросохраняющих операций (А.А. Иванов и соавт., 1997)
Возможность работы хирургов с никелид-титановыми сплавами привели к многочисленным оригинальным разработкам по созданию различных межпетельных компрессионных анастомозов, техническому упрощению аппаратов. Явным преимуществом компрессионных аппаратов и устройств для анастомоза явилось то, что сдавливающий эффект достигается не статическим смещением конструктивных механизмов аппарата, а постоянным дозированным сжатием, отторжением конструкций в оптимально безопасные сроки, когда анастомоз уже сформировался и имеет достаточную прочность (Е.Ю. Устинова, Р.В. Кравец.1997; А.И. Кечеруков, 1998; Ю.Б. Чинарев, 1999).
Тем не менее остается высокой возможность гнойно-септических осложнений, так как все компрессионные аппараты формируют анастомоз по «открытой» методике, а известное устройство из никелида титана в виде канцелярской скрепки, состоящее из 2-х витков, предпочтительно для формирования боковых анастомозов.
Мы проводим комплексное исследование по разработке и применению компрессионных аппаратов и устройств в колопроктологии. В настоящем сообщении речь идет о фрагменте исследования.
Для создания конце-концевых толстокишечных анастомозов мы используем компрессионное устройство из 3-х витков, соприкасающихся по образующей (получена приоритетная справка). Физико-технические параметры его изучены на тендометрической установке УТР в Томском НИИ материалов и сплавов с эффектом возврата формы под руководством академика PATH Гюнтера В.Э. С учетом диаметра толстой кишки были увеличены размеры компрессионного устройства до 12-20 мм х 25-30 мм. Учитывая консистенцию химуса, форма имплантата была приближена к округлой. Диаметр сечения провода увеличен до 1,9-2,3 мм, что позволило создать компрессию между витками устройства 600-800 г/кв. мм. Наличие 3-х витков обеспечивает более равномерную компрессию между витками никелид-титанового устройства. На наш взгляд, предложенное устройство более полно соответствует анатомо-физиологическим особенностям толстой кишки.
Были внесены изменения и в технологию формирования терминального толстокишечного анастомоза. Резекция кишки осуществляется без вскрытия ее просвета. Перед формированием анастомоза производится рассечение серозно-мышечного слоя и выделение подслизистого слоя стенок анастомозируемых отделов толстой кишки. Введение компрессионного устройства производится через проколы подслизисто-слизистого слоя. После возврата формы устройства, компрессии подвергаются только слизистый и подслизистый слои стенки кишки, что позволяет избежать интерпозиции тканей между витками имплантата, просачивания кишечного содержимого в брюшную полость с развитием послеоперационного перитонита. Компрессия указанных слоев стенки кишки ведет к образованию эластичного, хорошо растяжимого соустья без тенденции к стенозированию в отдаленные сроки после операции.
Модель компрессионного толстокишечного анастомоза разработана на 10 трупах взрослых людей. В эксперименте соустье сформировано на 30 беспородных собаках. Отторжение, элиминация имплантата наблюдается да 7-8 сутки после операции. Изучается макро-, микроскопическая картина соустья, его физическая прочность, биологическая герметичность и эластичность анастомоза в декретированные сроки после операции.
В раннем послеоперационном периоде умерло 2 подопытных животных. Причинами смерти у 1 из них был перитонит вследствие несостоятельности ручной порции анастомоза; у второго – передозировка лекарственных препаратов во время наркоза.
Изучаемый способ создания толстокишечного анастомоза отвечает практическим запросам здравоохранения, и он найдет применение в современной колопроктологии. Полученные результаты дозволяют надеяться, что применение данного способа в клинической работе позволит избежать таких осложнений, как кровотечение с линии анастомоза, снизить частоту первичной непроходимости соустья, анастомозитов, несостоятельности швов, послеоперационного перитонита, стенозирования в отдаленные сроки после операции, в конечном счете, улучшит результаты хирургического лечения.
Литература
1 Каншин Н.Н. Перспективы использования механическом компрессионного шва при травмах органов брюшной полости. // Травма живота Мат научн. конф М, 1986 – С 101-104.
2 Буянов В.М.; Егиев В.Н., Удотов О.А. Хирургический шов. // М Рапид-принт 993. – 101с.
3 Егиев В.Л. Волшебный мир сшивающих аппаратов //М Центр, 1995 -176с
4 Габдрахманов Р.Ф., Гатауллин Н.Г., Тазиев Р.М. Популяционный риск развития колоректального рака в крупном промышленном регионе // Актуальные проблемы колопроктологии: Тез. докл III конф. колопроктологов Волгоград, 1997 – С.18-19
5 Иванов А.Л., Шемякин А.Л.; Терентьев К.Л. Опыт применения аппарата АКЛ-2 для наложения компрессионных анастомозов при операциях на толстой кишке. // Там же. – С 182-184
6 Иванов О.Д., Сухарева О.И., Добренький МН., Прошунт В.И., Есин В.И. Колоректальный рак в Астраханской области. // Там же. – С. 26-28
7 Наумов АЛ., Сажин В.П, Маслам. С.С. Выбор шовных материалов и сшивающих аппаратов в хирургии колоректального рака. // Там же. – С 47-48
8 Старовитченко А.И., Маскин С.С., Наумов А И, Коровин А.Я. Пути профилактики гнойно-септических осложнений в хирургии колоректального рака.//Там же. – С 214-215.
9 Устинова Е.Ю., Кравец Р.В. Компрессионный шов толстой кишки имплантатами с «памятью» формы. // Там же. – С. 224-226.
10. Кечеруков А.И. Разработка и применение имплантатов с эффектом «памяти» формы в хирургии прямой и ободочной кишок.// Автореф. дисс. . докт мед наук Тюмень, 1998. – 32 с
11. Есин В.Л. Силищев Р.В.; Гришин К.Н. Выбор толстокишечного анастомоза. // Актуальные проблемы колопроктологии Тез докл IV конф колопроктологов. Иркутск, 1999 – С. 455-456.
12. Зайцев В.Т., Воробьев Г.И. Основные показатели и тенденции развития колопроктологической службы в Российской федерации // Там же – С 29-30.
13 Захарченко А.А., Сухорукое A.M.; Штоппель А.Э. и др. Профилактика послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений в колоректальной хирургии. // Там же. – С. 459-460
14 Кузнецов С.М., Лужнов K.В., Лужнов Н.П. Клинико-морфологическая характеристика ворсинчатых опухолей толстой кишки.//Там же -С 138-140
15 Мысливцев С.В., Плотников В.В., Ю.Б. Чинарев Толстокишечные компрессионные анастомозы аппаратом АКШ // Там же – С 485-486
16 Чинарев Ю.Б, Плотников В.В., Мысливцев С.В., Веселов А.С. Восстановление проходимости толстой кишки у больных с колостомами // Там же -С.420-421
Алиев Ф.Ш., Чернов ИЛ., Кечеруков А.И., Горбачев В.Н., Барадулин А.А.
Тюменская государственная медицинская академия,
кафедра общей хирургии, г. Тюмень